Отличная работа "Скорой"

[dmblok]

Успешный догоспитальный тромболизис актилизе, проведенный доктором Красильниковым 38 п/с.
Исходные элевации около 50 мм.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Oxana23]

отлично!доктор молодец!

[Evgeniy_G.]

ЭКГ красивая, не более. ТЛТ на ДГЭ - это, скорее, рутинный шаг отчаяния в наших российских условиях - вряд ли больной с такой пленкой доехал бы до профильного стационара с отделением эндоваскулярной кардиохирургии живым. Обсуждается вопрос о включении в оснащение всех бригад СМП, без исключения, включая и фельдшерские (безврачебные), тромболитиками. Пока еще, это прерогатива "спецов". К тому-же, существуют, скажем так, некоторые побочные эффекты ТЛТ...нет, я не имею ввиду реперфузионные аритмии - к ним врачи готовы. Проблема в фрагментации тромба под воздействием тромболитиков и оклюзии этими фрагментами дистальных отделов КА.

[Gilarov]

Уважаемый Евгений!
Реперфузионные аритмии - это некий жупел, которым пугают маленьких детей и от аритмий этих особо никто не умирал. А вот фрагментация - интереснее.У Вас имеются собственные наблюдения на эту тему или Вы оперируете некими литературными данными? В любом случае, поделитесь пожалуйста своими соображениями по данному вопросу.

[Evgeniy_G.]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Евгений!
В любом случае, поделитесь пожалуйста своими соображениями по данному вопросу.

Уважаемый Михаил! Вы же прекрасно понимаете, что собственных наблюдений у меня быть никак не может. Ну, а что касается соображений...Вы никогда не задавлись вопросом - почему в приличных странах стараются не проводить ТЛТ на ДГЭ? Почему,в большинстве случаев все-же, стараются доставить больного с ОКСпST в кардиохирургический стационар, провести там коронарографию , а уж потом решить вопрос - как будет производиться восстановление кровотока в КА? Дело в том, что в Москве потребность в стационарах с кардиохирургией, способных экстренно и круглосуточно провести то или иное эндоваскулярное кардиохирургическое вмешательство, удволетворена процентов на 50-60. Точно не помню. В регионах и того меньше. Поэтому ТЛТ на ДГЭ - единственный способ, на сегодняшнее время, спасти многие жизни в наших российских условиях.
Далее - сам процесс тромболитической терапии подразумевает под собой фрагментацию тромба на более мелкие фрагменты. А куда они деваеются эти фрагменты? Правильно - с током крови попадают в дистальные отделы КА, недоступные ни для коронарографии, ни для т.б. других эндоваскулярных процедур. Вот, собственно, суть моего поста.

[thorn]

Сообщение от Evgeniy_G.

Далее - сам процесс тромболитической терапии подразумевает под собой фрагментацию тромба на более мелкие фрагменты. А куда они деваеются эти фрагменты? Правильно - с током крови попадают в дистальные отделы КА, недоступные ни для коронарографии, ни для т.б. других эндоваскулярных процедур. Вот, собственно, суть моего поста.

Евгений, дистальная микроэмболизация как раз свойственна механической реваскуляризации. Поэтому при первичной PCI пытаются использовать дополнительные девайсы для тромбэктомии или дистальной протекции. Пока показана польза для аспирационной тромбэктомии - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Тромб - это не кусок бетона, а тромболитик не отбойный молоток. Отсутствие дистальной микроэмболизации как раз теоретическое преимущество тромболизиса. Может Вы имели ввиду [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Но его риск одинаков независимо от метода реваскуляризации по определению...

По догоспитальному тромболизису. Принципиальное значение имеет не столько метод восстановления кровотока, сколько сроки. В исследовании CAPTIM догоспитальный тромболизис был не хуже первичной PCI. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Напомню еще актуальный алгоритм выбора стратегии реваскуляризации при STEMI из рекомендаций AHA/ACC:

[Evgeniy_G.]

Сообщение от thorn

Евгений, дистальная микроэмболизация как раз свойственна механической реваскуляризации.

В частности, я Вам ответил в "личке", а в общем - тромб в ранние сроки имеет консистенцию пластилина, поэтому "размазать" его по стенкам сосуда стентом с минимальной микроэмболизацией - есть искусство кардиохирурга. Дело в том, что при растворении тромба тромболтиком образуются микротромбы. Я точно не знаю, поправьте - это свойство зависит от вида тромболтика?

аспирационной тромбэктомии

насколько часто и повсеместно эта методика применяется ну, хотя-бы в Москве? Это ведь достаточно новый способ восстановления коронарной перфузии?

[thorn]

Сообщение от Evgeniy_G.

Дело в том, что при растворении тромба тромболтиком образуются микротромбы. Я точно не знаю, поправьте - это свойство зависит от вида тромболтика?

И все-таки дистальная эмболизация - это прежде всего следствие механической реваскуляризации. Возможно, что-то похожее в меньшей степени описано и при тромболизисе, но я ничего определенного в медлайне не нашел.

Проблемы с догоспитальным тромболизисом в штатах, насколько мне известно, прежде всего связаны с особенностями организации EMS. У нас, когда первичная PCI скорее экзотика и перспектив на улучшение не видно, + наличие врача на скорой, догоспитальный тромболизис как раз может быть очень ценным...
Не знаю, что изменилось в последнее время в Москве - может приказ какой по скорой издали или берингер простимулировал чиновников, но нам уже несколько раз закатывали больных со STEMI и актилизе в шприцевом насосе. Просили тока пустой флакон взамен...

[michmed]

Сообщение от thorn

.....отмечался тренд к снижению 30 дневной смертности в группе тромболизиса....

Я не специалист, но по рассылке БМЖ приходили РКИ, где у стентированных был лучше отдаленный прогноз.

Сообщение от thorn

...Не знаю, что изменилось в последнее время в Москве....

Здесь проще: Актилизе - это выгодно

[audovichenko]

Насчет тромболизиса в Москве - вовсе не обязательно Актилизе, которая выгодна. И стрептазой "лижут", и пуролазой. В общем, что есть, то и хорошо.

[audovichenko]

Сообщение от Evgeniy_G.

...в общем - тромб в ранние сроки имеет консистенцию пластилина, поэтому "размазать" его по стенкам сосуда стентом с минимальной микроэмболизацией - есть искусство кардиохирурга. Дело в том, что при растворении тромба тромболтиком образуются микротромбы. Я точно не знаю, поправьте - это свойство зависит от вида тромболтика?

насколько часто и повсеместно эта методика применяется ну, хотя-бы в Москве? Это ведь достаточно новый способ восстановления коронарной перфузии?

Евгений, только не обижайтесь, но, по-моему, у Вас совершеннейшая каша в голове...
Во-первых, не называйте рентгенохирургов кардиохирургами - это СОВЕРШЕННО разные специальности. Мы люди мирные, шашками не машем .
Во-вторых, как раз после тромболизиса микротромбы не образуются (лизис - диффузный, благодаря чему тромб просто растворяется), а для того, чтобы не образовались макротромбы после дезактивации тромболитика (в смысле, ре-тромбоз), применяются гепарины (НФГ или НМГ, что есть).
В-третьих, какой бы искусный не был рентгенохирург, феномен no-reflow существует. И обусловлен он именно эмболизацией фрагментами свежего, мягкого, нелизированного тромба во время а) реканализации проводником и б) баллонной ангиопластики места окклюзии. Именно поэтому, как справедливо заметил Константин, постоянно предпринимаются попытки применения так называемой "усиленной" (facilitated) ангиопластики - тромболитиками или блокаторами IIb-IIIa рецепторов тромбоцитов.

[Evgeniy_G.]

Сообщение от thorn

Проблемы с догоспитальным тромболизисом в штатах, насколько мне известно, прежде всего связаны с особенностями организации EMS. У нас, когда первичная PCI скорее экзотика и перспектив на улучшение не видно, + наличие врача на скорой, догоспитальный тромболизис как раз может быть очень ценным...

Безусловно, Вы правы - но в оснащение парамедицинских бригад США, Израиля и др. развитых стран тромболитики входят. Если они не имют возможности доставить больного с ОКСпST в кардиохирургический стационар в кратчайшие сроки, они связываются врачом скорой помощи, который может дать команду на введение тромболитиков. И у нас это возможно, кстати, целыая консультативная служба при 03 существует! Кстати, любая и для фельдшеров и для врачей. В совокупностями с возможностями передачи ЭКГ по тлф (ЭКП) могла бы играть незаминимую роль в оказании поммощи таким больным на ДГЭ. В условиях Москвы, недостаточность самих кардиохирургических стационаров+загруженность дорог в "часы пик" - вот две главные причины, которые оправдывают повальное применение ТЛТ на ДГЭ. В регионах, где напрочь отстутствет санавиация и до ближайшего стационара несколько часов езды по колее - это спасение тысячам и в ближайшем будущем, как Вы заметили, улучшения не предвидится!

[Evgeniy_G.]

Сообщение от audovichenko

Евгений, только не обижайтесь, но, по-моему, у Вас совершеннейшая каша в голове...

Да нет, что Вы!Просто, эту информацию я и получил от Ваших коллег - интервенционных кардиохирургов. Не знал, что Вы себя еще и рентгенохирургами величаете.

[thorn]

Сообщение от michmed

Я не специалист, но по рассылке БМЖ приходили РКИ, где у стентированных был лучше отдаленный прогноз.

В целом, конечно это так и есть. Трайлов и мета-анализов это подтверждающих достаточно. Но преимущество PCI теряется, если время до вмешательства превышает 60 мин (по крайней мере сравнивая с фибрин-специфическими препаратами и ессно не для больных с отеком легких или КШ). Почти процент на 10 мин задержки. Картинка из этого обзора Nallamothu BK, Bates ER часто цитируется:

[audovichenko]

Официальное название специальности - рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения. Если интересно - мы это обсуждали здесь.