болит шейный лимфоузел, куда обращаться?

[Elena_Vor]

Уважаемые врачи, добрый день!
Помогите советом, пожалуйста!
На фоне ОРВИ в июле 2009 года увеличился лимфоузел на шее (рядом с ключицей). обнаружила сама, размер ок.2 см. Наблюдалась у гематолога -УЗИ в гематологии ничего не показало, УЗИ в хирургии показало 1.2.см на 0.4. см. Делала биохимию (все в норме, кроме АСЛО- 205 при норме до 200), клинический (повышены лимфоциты до 43%-47%) и имунофенотипирование, по которому поставлен следующий диагноз:"Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови выявило повышение абсолютного числа Т-лимфоцитов за счет, как Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов". Все анализы делались несколько раз, узи тоже- "чтобы наблюдать динамику". Динамики никакой не было, повышенные лимфоциты у меня лет с 23 (тогда впервые заметили, колеблется от 42 до 47 при норме 19-37). В декабря 2009 гематолог сказал, что "раз за это время ничего не увеличилось, то все в порядке". Биопсию не делали, гематолог сказал, что не надо.
Неделю назад слегка замерзла на морозе. На данный момент болит сам лимфоузел (3-4 дня), и частично шея с той же стороны. При пальпации этот лимфоузел вроде не изменился в размере. До этого лимфоузел никогда болезненным не был. Вопрос: подскажите, что мне делать? Бежать опять к гематологу? Ждать? Сдавать дополнительные анализы? Успокоиться? Огромное спасибо за Ваш ответ!!

[Elena_Vor]

Прилагаю некоторые анализы:
ноябрь 2009:
БИОХИМИЯ
Общий белок 67.2 г/л 66 - 83
Креатинин 87 мкмоль/л 58 - 96
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 5.3 Ед/л <= 34.0
Aспартатаминотрансфераза (АСТ) 27.4 Ед/л <= 31.0
Амилаза панкреатическая 21 Ед/л <= 53
Липаза 29.7 Ед/л 21.0 - 67.0
Гамма-ГТ 14 Ед/л <= 38
Фосфатаза щелочная 49 Ед/л 30 - 120
Натрий (Na+) 139 ммоль/л 136 - 145
Калий (K+) 4.2 ммоль/л 3.5 - 5.1
Кальций ионизированный 1.17 ммоль/л 1.12 - 1.30
Фосфор неорганический 1.17 ммоль/л 0.81 - 1.45
Антистрептолизин-О (АСЛО) 203 + МЕ/мл 0 - 200
С-реактивный белок 0.65 мг/л 0.00 - 5.00
Ревматоидный фактор 11.8 МЕ/мл 0.0 - 14.0
Мочевая кислота 240.0 мкмоль/л 154.7 - 357.0
БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ
Альбумин % исследуется % 53.00 - 66.00
Альфа-1 глобулин исследуется % 2.00 - 5.50
Альфа-2 глобулин исследуется % 6.00 - 12.00
Бета-глобулин исследуется % 8.00 - 15.00
Гамма-глобулин исследуется % 11.00 - 21.00
ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ
Сывороточное железо 30.0 мкмоль/л 10.7-32.2
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин 123 г/л 117 - 155
Эритроциты 4.35 x10*12/л 3.8 - 5.1
Гематокрит 38.4 % 35 - 45
Средний объем эритроцитов (MCV) 88 фл 80 - 100
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (МСН)
28.3 пг/кл 27 - 34
Средняя концентрация HB в эритроцитах
(МСНС)
320 г/л 300 - 380
RDW-SD 43.9 фл

RDW-CV 13.7 % 11 - 14.5
Нормобласты 0 10*9/л 0 - 0
Нормобласты % 0 % 0 - 0
Тромбоциты 282 x10*9/л 180 - 320
Фракция незрелых тромбоцитов 2.8 % 1 - 10.3
Средний объем тромбоцитов 11.5 + фл 7.4 - 10.4
Ширина распределения тромбоцитов по
объему
13.2 фл 10 - 15
Тромбокрит 0.33 % 0.15 - 0.4
Лейкоциты 4.8 x10*9/л 4.5 - 11.3
Незрелые гранулоциты 0.00 10*9/л 0 - 0
Незрелые гранулоциты % 0 % 0 - 0
Нейтрофилы 1.7760 -- x10*9/л 1.8 - 7.7
Нейтрофилы % 37 -- % 45 - 75
Эозинофилы 0.00 - x10*9/л 0,02 - 0,30
Эозинофилы % 0 -- % 1 - 5
Базофилы 0.04 x10*9/л 0 - 0.07
Базофилы % 1 % 0 - 1
Моноциты 0.21 x10*9/л 0,09 - 0,60
Моноциты % 4 % 3 - 11
Лимфоциты 2.78 x10*9/л 1,20 - 3,00
Лимфоциты % 58 ++ % 19 - 37
Ретикулоциты 26.5 10*9/л 22.0 - 83.0
Ретикулоциты % 0.610 % 0.2 - 2.07
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах 32.60 пг 28 - 36
Фракция незрелых ретикулоцитов 2.9 % 2.4 - 17.5
Скорректированный подсчет ретикулоцитов 0.52 % 0.4 - 2.1
Индекс продукции ретикулоцитов 0.5 % Смотри текст
<2% - низкая пролиферативная активность эритрокариоцитов костного
мозга;
>2% - повышенная пролиферативная активность эритрокариоцитов костного
мозга.
СОЭ (по Вестергрену) 2 мм/час 0 - 20

середина декабря 2009:
БИОХИМИЯ
Антистрептолизин-О (АСЛО) 205 + МЕ/мл 0 - 200
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин 124 г/л 117 - 155
Эритроциты 4.27 x10*12/л 3.8 - 5.1
Гематокрит 37.5 % 35 - 45
Средний объем эритроцитов (MCV) 88 фл 80 - 100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците
(МСН)
29.0 пг/кл 27 - 34
Средняя концентрация HB в эритроцитах (МСНС) 331 г/л 300 - 380
Тромбоциты 255 x10*9/л 180 - 320
Лейкоциты 7.8 x10*9/л 4.5 - 11.3
Нейтрофилы сегментоядерные % 51 % 47 - 72
Нейтрофилы палочкоядерные 3 % 1 - 5
Эозинофилы % 1 % 1 - 5
Базофилы % 1 % 0 - 1
Моноциты % 7 % 3 - 11
Лимфоциты % 37 % 19 - 37
Цветовой показатель 0.87 0.85 - 1
Миелоциты 0 % 0 - 0
Метамиелоциты 0 % 0 - 0
Плазматические клетки 0

УЗИ брюшной полости в норме. ВИЧ, гепатиты, токсоплазма- отриц. Герп 1 -М отриц., G- положит. Такая же ситуация с EBV и CMV.
Из жалоб еще одна- постоянно горло болит, я об этом писала в разделе "инфекционные болезни". Наблюдаюсь у лора.
Спасибо за ответ!!

[Dr.Vad]

На самом же деле, у Вас имеется преданемическое состояние (пограничный гемоглобин - норма>123) и снижение числа нейтрофилов: (Нейтрофилы 1.7760 -- х10*9/л 1.8 - 7.7), поетому % лимфоцитов больше, а их абс. число в норме. Такое у женwин чаwе всего связано с железодефицитом, для его сдиагностики следует сделать ферритин вне заболевания (когда СОЕ в норме).

[Elena_Vor]

Вадим Валерьевич, большое спасибо за Ваш ответ! Я обязательно сдам ферритин, прямо завтра. СОЕ у меня всегда в норме, даже если анализы сдаются на фоне клинических проявлений ОРЗ или ОРВИ.
Еще несколько вопросов:
1.Этот анализ сдают натощак?
2.Я думала, что вот этот результат исключает железодефицит: "Сывороточное железо 30.0 мкмоль/л 10.7-32.2", или я ошибаюсь?
3. Самое главное беспокойство- лимфоузел, почему он болит? что с этой болью делать? Он, скорее, ноет, чем причиняет серьезные неудобства, но ведь страшно...
4. Может ли длительная боль в горле как-то быть связана с железодефицитом?
Спасибо огромное!!!

[Elena_Vor]

Самое главное забыла
возраст 31 год, рост 175, вес 60. Раньше гемоглобин был практически всегда 115, при этом общее самочувствие было значительно лучше.

[Dr.Vad]

Сывороточное железо не показательно для диагностики. Все равно как сдавать анализ...
Посмотрите в гем разделе о железодефиците и его симптоматике...

[Elena_Vor]

Dear doctor!
Пока жду результатов анализа, прочитала про железо и симпотмы железодефицита. У себя нашла только склонность к ОРВИ и кандида. Про лимфоузлы там ничего нет...
Заодно прочитала Ваши ссылки на западные источники, и вот нашла такой вывод из одной статьи про целиакию:
"The anemia is most commonly secondary to iron deficiency but deficiencies of folate, vitamin B12, and other micronutrients have been implicated as well. It seems reasonable to obtain a small-bowel biopsy in all patients with iron-deficiency anemia undergoing an upper endoscopy, regardless of the endoscopic findings." As I understood, they suggest everybody taking a biopsy...Хочу спросить Ваше мнение. Спасибо!!

[Dr.Vad]

Биопсия тонкого кишечника (не л/узла!), о которой говорится в цитир. Вами фрагменте, технически несложна при подозрении на целиакию или др. заболевания, связ. к мальабсорбцией, проблема в России - правильная интерпретация анализа.

[Elena_Vor]

Doctor Vad, добрый день!
Я опять к Вам с вопросами и жалобами. Некоторое время путешествовала, поэтому решила пересдать анализы, вот они теперь какие:

ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ
Ферритин 19.0 нг/мл 6.0 - 159.0

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин 123 г/л 117 - 155
Эритроциты 4.34 x10*12/л 3.8 - 5.1
Гематокрит 37.5 % 35 - 45
Средний объем эритроцитов (MCV) 86 фл 80 - 100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 28.3 пг/кл 27 - 34
Средняя концентрация HB в эритроцитах (МСНС) 328 г/л 300 - 380
RDW-SD 42.4 фл 37 - 47
RDW-CV 13.5 % 11 - 14.5
Нормобласты 0 10*9/л 0 - 0
Нормобласты % 0 % 0 - 0
Тромбоциты 254 x10*9/л 180 - 320
Фракция незрелых тромбоцитов 2.9 % 1 - 10.3
Средний объем тромбоцитов 11.4 + фл 7.4 - 10.4
Ширина распределения тромбоцитов по объему 13.4 фл 10 - 15
Тромбокрит 0.29 % 0.15 - 0.4
Лейкоциты 5.6 x10*9/л 4.5 - 11.3
Незрелые гранулоциты 0.00 10*9/л 0 - 0
Незрелые гранулоциты % 0 % 0 - 0
Нейтрофилы 2.1840 x10*9/л 1.8 - 7.7
Нейтрофилы % 39 -- % 45 - 75
Эозинофилы 0.06 x10*9/л 0,02 - 0,30
Эозинофилы % 1 % 1 - 5
Базофилы 0.04 x10*9/л 0 - 0.07
Базофилы % 1 % 0 - 1
Моноциты 0.40 x10*9/л 0,09 - 0,60
Моноциты % 7 % 3 - 11
Лимфоциты 2.91 x10*9/л 1,20 - 3,00
Лимфоциты % 52 ++ % 19 - 37
Ретикулоциты 34.3 10*9/л 22.0 - 83.0
Ретикулоциты % 0.790 % 0.2 - 2.07
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах 34.00 пг 28 - 36
Фракция незрелых ретикулоцитов 4.9 % 2.4 - 17.5
Скорректированный подсчет ретикулоцитов 0.66 % 0.4 - 2.1
Индекс продукции ретикулоцитов 0.6 % Смотри текст
<2% - низкая пролиферативная активность эритрокариоцитов костного
мозга;
>2% - повышенная пролиферативная активность эритрокариоцитов костного
мозга.
СОЭ (по Вестергрену) 2 мм/час 0 - 20

Странно то, что буквально 2 дня назад в другой лаборатории лимфоциты б% были 33,т.е. в норме...
Клиника такая:
1. болят шейные лимфоузлы. На узи их видно- все слева (7 штук), 8-12 мм. С той же стороны удалили зуб мудрости (6 недель назад), край кости из-под зуба болезненный, но явного воспаления нет.
2. Также болит голова снизу у основания черепа и нижняя челюсть с той же стороны, стреляет в левом ухе.
3. Гематолог сказала, что это "реактивное воспаление и надо искать его причину": лор-заболевание, зубы или простуда. Но на всякий случай назначила УЗИ лимфоузлов через 2 недели.
4. Невропатолог сказал, все в порядке. Лор сказал "артрит ч/л сустава, идти к стоматологу".Стоматолог сказал, что все в порядке. Записалась на прием к другому стоматологу в институт стоматологии...
Пока мажу щеку и за ухом диклофенаком (3 дня), и кутаюсь в шаль, вроде помогает... Температуры нет и не было, была мигрень, но прошла, к счастью. Из лекарств- витамин А и комплекс витаминов группы В+ФК.
Вопрос:
1. Что же это со мной такое??
2. Какие анализы я еще не сдала? (ктстати, у гастроэнтеролога была на приеме в декабре, она меня пощупала,посмотрела УЗИ и биохимию, и продлила мой хронический диагноз "дискенезия желчевыводящих путей", и все.Гастроскопии не назначено, а надо ли? Я все прочитала про причины анемий, ЖКТ там в первых рядах...)
3. Может, пора сдать онкомаркеры?
4. Что такое "низкая пролиферативная активность эритрокариоцитов костного мозга" ( у меня 0.6.т.е. понижен результат).
Кстати, я ведь еще и потенциально беременна... Поэтому рентген зубов пока даже сделать не могу...И нервничаю ужасно
Dear doctor, подскажите, в каком направлении двигаться. Огромное спасибо!

[Dr.Vad]

Принимали ли Вы препарат железа в течение етого времени?

[Elena_Vor]

Спасибо за ответ!
Нет, не принимала. Принимаю фолиевую кислоту, комплекс витаминов В и витамин Е, но не больше недели. Проанализировала свое питание: мяса почти нет...
На данный момент пришли еще анализы: EBV G-Отр, а вот EBV M-положит. Как такое может быть, если у меня уже несколько лет EBV G Положит, а М-отрицательно? Новый вирус? Активация старого на фоне ослабления общего иммунитета? А главное-что с этим делать?? В общем, температура к вечеру 37.2-37.4, слабость, горло то болит- то не болит, шейные лимфоузлы если и увеличены- то несильно, но болят. И все также болит челюсть (у уха), несмотря на мази типа вольтарен.
Уважаемый доктор, не могли бы Вы ответить на мои вопросы в предыдущем письме? Я очень надеюсь на Вашу помощь, так как те врачи, которые меня "лечат", на самом деле меня только диагностируют. А я НИКАК не могу сама выздороветь, а нормально жить в таком состоянии невозможно... Огромное спасибо!

[Dr.Vad]

У Вас имеется железодефицит (ферритин менее 40): Вам показан прием препарата железа в дозе 50-60 мг в сутки в течение 3-4 мес. Большинство проблем у Вас на фоне лечения исчезнет/снизится. Бессмысленно делать и комментировать ненужные анализы на вирусы, онкомаркеры и тп. Полагаю, что если бы уже месяц назад сделали анализы и начали лечение, то Ваше самочувствие в данный момент было бы значительно лучше...

[Elena_Vor]

Dear doctor!
Большое спасибо за совет! Осталось 2 вопроса:
1) какой препарат железа посоветуете? С ЖКТ не очень, хроническая дискенезия (сейчас как раз обострение) и хр.дисбактериоз, хеликобактера нет. Этот препарат принимать вместо и после курса В+ФК?
2) что все-таки делать с болезненными лимфоузлами? они ноют, боль уменьшилась, но до конца не проходит.
Еще раз спасибо!

[Elena_Vor]

Добрый день, уважаемые доктора!
Я уже обращалась к Вам с вопросами по анализам и лечению, Вы посоветовали мне принимать препараты железа, так как ферритин был 20. Вот что получилось:

Я принимала МАЛЬТОФЕР (1 таблетка в день, 20 дней). Параллельно принимала валтрекс (по назначению врача от EBV). Мне стало значительно лучше: горло болеть перестало и температуры вроде нет. Спустя 3 недели после лечения валтрексом и 4 недели после приема мальтофера я сдала анализы, вот они (примечение: сдавала, не подумав, на 2й день menses):
лейкоциты 5.5 (норма 4.9-9.0)
Эритроциты 4.10 (норма 3.8-5.1)
Гемоглобин 116 (норма 117-145) - ранее был 123!!
цветовой показатель 0.85 (норма 0.85-1.05)
гематокрит 34,9 (норма 35-45)
MCV 85.1 (норма 80-100)
МСН 28.2 (норма 27-34)
МСНС 33.2 (норма 11.5-14.5)
RDW 13.2 (норма 11.5-14.5)
тромбоциты 283 (норма 180-400)
МРV 9.0 (норма 7.2-11.1)
бласты 0 (норма 0)
промиелоциты 0 (норма 0)
пролимфоциты 0 (норма 0)
миелоциты 0 (норма 0)
метамиелоциты 0 (норма 0)
палочк. нейтрофилы 1 (норма 1-6)
сегмент. нейтрофилы 50 (норма 47-52)
эозинофилы 2 (норма 0.5-5)
базофилы 0 (норма 0-1)
лимфоциты абс 2.3 (норма 1.2-3.0)
лимфоциты % 41 (норма 19-37)- ранее было 52-58!!
моноциты 6 (норма 3-11)
плазматические клетки 0 (норма 0)
СОЭ 12 (норма 2-15)
ретикулоциты 0.97 (норма 2-10) !!!!!
ФЕРРИТИН 18.7 (норма 5-148)

EBV IgM отрицательно (был положительно)
EBV IgG положительно

ВОПРОС: что делать дальше? что пить- или сдавать? Препараты железа мне подходят далеко не все, так как есть аллергия на аскорбиновую кислоту...
Лечащий врач говорит, все в норме...
Спасибо за ответ!!

[Dr.Vad]

Если бы Вы почитали внимательно материалы разд. гематология о лечении железодефицита, то нынешней ситуации не произошло...
1. Мальтофер нужно принимать без перерывов минимум 3-4 месяца, а не 20 дней, контрольный анализ делается через 6-8 недель, не отменяя железа.
2. Как правило, аллергии на витамин С не бывает, а бывает на оболочку таблетки/драже принимаемого препарата, так что попробуйте себе подобрать соответствующий...
3. Лечащий врач заблуждается - у Вас уже развилась железодефицитная анемия - гемоглобин менее 122...