Показания для перевода в ОРИТ

Надеюсь Вы также умеете найти не только кровать и помещенеие, но и дополнительную сестринскую и врачебную ставку, оборудование для мониторинга и соответствующее дополнительное финансирование. В противном случае, это не что иное как изнасилование отделения реанимации в извращенной форме.

У меня для Вас полезное предложение - при желании, в реанимацию можно закатить в 3 - 4 больше коек с больницы. Без привлечения дополнительного персонала и обеспечения этих пациентов соответсвующим реанимационным оборудованием и средствами мониторинга, едва ли это повысит шансы пациентов на выживание, но зато уж точно не придраться - все помрут в реанимации.

[Vlad34]

Сообщение от cve1964

Они на сайте МЗСР. Пример:приказ № 513от 1 августа 2007 г., N 548от 06.09.2005 г., N 669 от 25 октября 2007 г. . Это так - на вскидку.

К огромному сожалению из указанных Вами номеров и дат нормативных документов, на сайте МЗСР наличествует лишь один "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)" №513 от 1 августа 2007 г.
В остальном увы,

Документы, удовлетворяющие данным условиям поиска, не найдены.

Хотя бы названия документов приводите, когда решите отправить кого-либо "в поиск".
Лучше конечно вот так:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Таки что же мы имеем? больных с ОНМК госпитализировать в отеления/палаты интенсивной терапии? Ну с этим вряд ли кто поспорит, в "ненаших" инструкциях даже ТИА наблюдаются в течении 24 часов в ПИТах. Именно по причине высокой летальности и риска развития жизнеугрожающих состояний в острейший период. А также в связи с тем, что именно агрессивная терапия требующая именно интенсивного мониторинга и показывает лучшие исходы при данной патологии. Так что же по "другим заболеваниям"?
А по "наличию/отсутствию" мест - вот это и есть одна из задач администрации, обеспечить "нескладывание" в ОРИТы больных по "социальным" показаниям, для "более быстрой диагностики", "неясных больных". А также своевременный перевод из ОРИТа в профильные отделения, не допуская заявлений типа: "ну пусть полежит у вас до завтра, покапаете еще" или "у нас санитарок за ним ухаживать нет". А если учесть рекомендации о том, что 25 % (вот тут могу ошибаться, в цифре не уверен) интенсивных коек должны всегда быть свободными на случай "атомной войны", то и необходимости формирования "пироговских рядов" не будет.

[Vlad34]

Сообщение от cve1964

Проблема дополнительную анестезистку найти?

Искренне завидую, если у Вас это НЕ проблема.

[Max_]

Сообщение от cve1964

А вот ежели больной с ОИМ (даже без всяких осложнений и подозрений на их возможность), которому однозначно показано наблюдение в ОРИТ помрёт в обычной палате - проблема будет. И виноватым сделают того, кто напишет - "по причине отсутвия мест".

А сколько дней с неосложненным ОИМ должен пролежать в ОИРТе по стандартам? Я не нашел.

[cve1964]

Уважаемый Александр Сергеевич! Всего один случай. когда по поводу отказа в госпитализации в ОРИТ мне пришлось давать объяснения следователю прокуратуры научил меня находить всё перечисленное Вами - лучше "насиловать отделение в извращённой форме" чем быть в такой же форме изнасилованным прокуратурой. Необходимости искать доп.финансирование никогда не было, т.к. за всё время моеё работы с СМО ни одна из них не пыталась снять с оплаты дни лечения в ОРИТ в связи с перевыполнением т.н. "гарантированных объёмов".

За неточную информацию по приказам - приношу свои извинения. Они у меня в компе, где и откуда брал - по каждому конкретно не помню (да это мне раньше было и не к чему). Хотя факт отсутствия на сайте МЗСР достаточно свежих и действующих документом уже многое говорит о характере деятельности этой конторы.
По тем приказам, что я называл - уточню:
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 06.09.2005 N 548 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - "...Категория возрастная: взрослые... ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 12 ДНЕЙ...Суточное наблюдение врача-реаниматолога частота предоставления -1, среднее количество - 2, ",
ПРИКАЗ от 25 октября 2007 г. N 669 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРИТОНИТОМ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - "...Категория возрастная: взрослые, дети...ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 22 ДНЕЙ...Анестезиологическое пособие, включая раннее послеоперационное наблюдение частота предоставления - 1, среднее количество -2",
приказ от 2 июля 2007 г. № 461 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - "...Категория возрастная: взрослые, дети...ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 ДНЕЙ...Анестезиологическое пособие, включая раннее послеоперационное наблюдение частота предоставления - 1, среднее количество -1". В принципе можно и продолжить. Самое главное -стандарты не разделяют взрослых по возрастам.

Вызвать анестезистку и врача не является неразрешимой проблемой. Было бы только желание её решить.

Ну а кому помирать - на всё воля Божья. От нас требуется выполнять свои обязанности не деля пациентов не жильцов/нежильцов и перспективных/неперспективных.

ЗЫ Койки ОРИТ не лимитируются сметой. Если в них потребность, сверх имеющихся в наличии, возникает постоянно - нужно думать о расширении отделения. Это входит в компетенцию руководства конкретной больницы. За бездействие руководства подставлять себя рядовому реаниматологу отмазками типа "нет мест" или "да ему 80 лет" - не резон. Своя рубаха - ближе к телу.
ЗЫЫ Кроме Стандартов в нашей области действует ещё и областной приказ, в котором оговорены состояния требующие лечения в ОРИТ, отдельно для взрослых и детей. Совсем не глупый, с конкретными реальными сроками.

Я не знаю, возможно мы говорим о разных вещах, но обычно в отделение реанимации и интенсивной терапии (ICU) госпитализируются тяжелые больные в тяжелом состоянии, с органной недостаточностью, требующие заместительной терапии: больные с шоком, требующие массивной инфузионной терапии и назначения вазопрессоров, больные с дыхательной недостаточностью, требующие проведения ИВЛ, больные с глубоким угнетением сознания, больные с тяжелой почечной недостаточностью, требующие заместительной почечной терапии (с оговорками) и т.п.

Инфаркт миокарда, тем более неосложненный, - не показание для нахождения в ОРИТ. Такой больной должен находиться в ПИТ кардиологического отделения. Показанием для нахождения в реанимации в данном случае могут быть тяжелая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, требующий назначения вазопрессоров, угнетение сознания.

Реанимационная койка самая дорогая - крайне невыгодно держать на ней больных без особых на то показаний. Как организатор Вы должны бы это понимать.

[cve1964]

Инфаркт миокарда, тем более неосложненный, - не показание для нахождения в ОРИТ.
Крайне дискутабельно, Александр Сергеевич! В раннем периоде ОИМ предполагается, в силу т.н. электронестабильности миокарда, высокий риск развития аритмий, в т.ч. фатальных. Кардиомониторирование таких больных - обязательно. Кроме того - имеется приказ. Его следует не обсуждать, но выполнять. Так спокойнее.

Реанимационная койка самая дорогая - крайне невыгодно держать на ней больных без особых на то показаний.
Прокоментирую как организатор.
Это кому невыгодно? СМО, оплачивающей счёт? Так её проблемы меня (работника муниципального ЛПУ) мало интересуют. А вот для ЛПУ - пациент на этой койке, тем более не требующий особых затрат на ЛС - очень даже выгоден.
С тем, что Вы перечислили в показаниях трудно не согласиться. Но с одной стороны - это далеко не все показания. а с другой - опять же нет никакой градации по возрастам и прогнозу.
Возможно мы действительно говорим о разных вещах. Вопрос стоял так: "какими документами или рекомендациями вы пользуетесь при определении критериев для перевода больных в ICU и СCU из обычных отделений?". На него я дал конкретный ответ (неполный конечно - ссылку на областной приказ дать не могу - у нашего МЗ сайта нет).
Дополнительно сообщу: подобный подход практически исключает конфликтные ситуации с коллегами-терапевтами-неврологами-кардиологами. Что так же немаловажно.

[Vlad34]

Я прошу прощения у коллег за некоторую дезинформацию. Естественно ТИА в ОРИТ "автоматически" не укладываются. В руководстве "Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008" (ESO) идет указание на:

Все пациенты с инсультом должны лечиться в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) (Класс I, уровень А)

а также

Пациенты с подозрением на ТИА должны быть госпитализированы без промедления в клинику для ТИА или в стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), которое может обеспечить диагностику и экстренную помощь (Класс III, уровень В).

Учитывая задачи этого самого "отделения острых нарушений ...:

Медицинское обследование и диагностика, включающая визуализацию (КТ, МРТ), ранняя оценка необходимоого ухода и терапии.

Ведение больных в острейшем периоде, включающее раннюю мобилизацию, профилактику осложнений, терапию гипоксии, гипергликемии, фебрилитета и дегидратации.

уровень как минимум ПИТа, обычная "неврология" это не осилит. Далее

У 20–25% больных с ТИА обнаруживается острое ишемическое повреждение по данным ДВИ [145, 189, 190]. Эти пациенты находятся в группе высокого риска по развитию тяжелого повторного инсульта [190].

А также рекомендаций о том же объеме диагностики при ТИА что и при ОНМК, был сделан вывод о необходимости госпитализации в ПИТ (к вопросу о пользе перечитывания )
На всякий случай, для тех, кто еще не ознакомился с данным документом, лежит [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Теперь по приведенным стандартам. Наверно лучше следовать "букве закона". И фразу

В01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) 1 2

расценивать именно как написано. То есть анестезиологическое пособие и раннее послеоперационное ведение, в "палате пробуждения" или отделении, а не автоматическое укладывание в ОРИТ.
И фразу

В03.003.05 Суточное наблюдение реанимационного больного

точно так же, суточное наблюдение реанимационного больного.
Вообще, эти стандарты более трудны для восприятия, чем даже англоязычные. Например, как можно перевести эту фразу:

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЁТА 22 ДНЯ
А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 28

Один раз? За 22 дня? Или

А13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным 0,3 1

Каждого третьего? Или как?

[Dr.]

Сообщение от zubarew

Инфаркт миокарда, тем более неосложненный, - не показание для нахождения в ОРИТ. Такой больной должен находиться в ПИТ кардиологического отделения. Показанием для нахождения в реанимации в данном случае могут быть тяжелая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, требующий назначения вазопрессоров, угнетение сознания.

Как человек, избалованный кардиореанимацией с кардиологами-реаниматологами внутри, долго не мог понять всех этих кардиологических ПИТов, где интубировать умеет каждый десятый и делает это раз в пять лет. Как такое возможно в конторе, которая лечит ОЛЖН?

Вообще мне нравится, когда ОРИТ, хирургическая реанимация, - отдельно, а исконная, сермяжная терапевтическая реанимация, которая без обходов ответственных хирургов и оперированных больных, - отдельно. Оспорьте

[Gilarov]

Сообщение от zubarew

Инфаркт миокарда, тем более неосложненный, - не показание для нахождения в ОРИТ. Такой больной должен находиться в ПИТ кардиологического отделения.

В Москве никаких ПИТов нет. Есть блоки интенсивной терапии (Coronary care unit, CCU). В Подмосковье ИМ попадает в общие отделения реанимации (ICU) и это плохо. Отделение где работаем мы с Анной Евгеньевной называется ОРИТ, но по сути является БИТом с несколько расширенными функциями (вся тяжелая патология из терапии оказывается у нас, включая инсульты).

Я честно говоря с трудом понимаю разницу между БИТом и ПИТом. Мне как рениматологу все едино. Принципиально лишь то, что больной, например с острым инфарктом миокарда, без наличиях каких-либо тяжелых органных дисфункций (например, не требующий ИВЛ, без угнетения сознания итп) находится не в поливалентной реанимации неотложной больницы а в профильных отделениях и занимаются им терапевты. Есть несколько больниц, в которых имеются специализированные ОРИТ для терапевтических больных, в которых работают анестезиологи-реаниматологи (правильнее было бы назвать их интенсивистами, поскольку анестезиологией они как правило не занимаются, но хорошо подкованы в лечении терапевтических неотложных состояний). В этих больницах БИТ часто совмещен с реанимацией и составляет одно отделение. Яразделяю мнение, что эта модель более эффективна для лечения больных с тяжелой терапевтической патологией.

О финансировании могу сказать только то, что порочна та система, при которой выгодно держать больного без особых показаний на реанимационной койке. У нас в области например существует особая система оплаты интенсивного этапа лечения больных. Для того чтобы было оплачено пребывание пациента в ОРИТ он должен иметь один Из нескольких реанимационных синдромов (например синдром дыхательной или церебральной недостаточности). В противном случае его пребывание в ОРИТ не будет оплачено. Суммы фиксированные, поэтому передерживать больных также крайне невыгодно для отделения

[Dr.]

Реанимация - место, где работают реаниматологи и лечат людей ИВЛ, всякими инотропами, вазопрессорами и крутыми антибиотиками. Есть активные медсестры и соответствующие препараты.

ПИТ - место, где работает кто когда, кардиологи, неврологи, терапевты, которых бывало ничему особенному и не учили, обычно там нет ИВЛ или аппарат есть номинально, бывают инфузоматы (в кардио - почти всегда есть, в нейро - ничего нет). НейроПИТ - часто грустное место, мало чем отличающееся от отделения. Бывает, что нет препаратов и нет вменяемых медсестер.

А палата интенсивного наблюдения при отделении - кайф особый. Полезных ископаемых нет, воды нет, населена роботами (с)

[Gilarov]

Разница, ИМХО, такова, что в ПИТ могут работать терапевты/кардиологи, а в БИТ -АиР. Хотя повсеместно это бредовое указание пытаются обойти. Мы все (врачи ОРИТ) имеем сертификаты АиР, но по сути и исходному образованию - кардиологи. С финансированием у нас так. Если больной москвич, его выгодно 9 дней держать в ОРИТ - Москва платит. Если больше, то платит только за 9 дней. Поэтому его выгодно (на бумаге) перевсти в отделение и на следующий день еще на 9 дней вернуть в ОРИТ. Если из Московской области, то выгоднее при первой возможности переводить в отделение, ибо область отдельно за реманацию не платит. Это, кстати, замечательно иллюстрирует убогость системы ОМС, когда в каждой избушке - свои погремушки. Кстати, если попадает чел не из Москвы/МО, то денег вообще не будет.

[cve1964]

Уважаемый Павел Юрьевич! Говорить об убогости ОМС можно долго (если из моего поста был сделан вывод о моей горячей поддержке её - то этот вывод ошибочный). У нас никаких ПИТов и палат пробуждения нет. Так что или профильное отделение или ОРИТ. Этого же мнения придерживаются и СМО при оплате. Более того. Местный ФФОМ ни коим образом не делит при оплате больных на местных/неместных. Был бы полис.
Показания к госпитализации в ОРИТ определены достаточно четко в виде перечня синдромов, состояний и диагнозов, наличие которых у больных требует этой самой госпитализации (причем как для лечения, так и для наблюдения). Считаю что это равильно, т.к. масса клинических критериев - тяжесть состояния и т.д. носят весьма субъективный характер.
Михаил Юрьевич! В глубинке на фоне имеющейся тенденции к сокращению коечного фонда и наличия в эксплуатации зданий ЛПУ древних проектов (сам видел документацию - наша больница, 1975 года ввода в эксплуатацию, строилась по проекту на котором после "УТВЕРЖДЕНО" стоит дата 1967 год! а много ли их постороили после 1975-го?) нет возможности, в т.ч. и физической размещать несколько ОРИТов.Экономической - тоже нет. Ну какой кардиологический ОРИТ, если за год (к примеру 2008) - 93 ОИМ? А неврологический, если инсультов 102? Вот и приходится всех нуждающихся лечить в общей реанимации.
Кроме того. Я не видел свежих нормативных документов, которые увязывали показания к пребыванию в ОРИТ с тяжестью состояния больного или возрастом - только с наличием заболевания, синдрома (ов) или состояний. Ну не могут же абсолютно все авторы наших приказов ошибаться? ССылку на стандарты при определении показаний я дал для того, что бы подчеркнуть незаконность действий администраторов и врачай-реаниматологов, ссылающихся на возраст и перспективность.

Один раз? За 22 дня? Или.
Каждого третьего? Или как?

Тут не очень сложное объяснение (я так понимаю, что Вам оно не нужно - прекрасно всё понимая Вы просто смеётесь над этим документом, но тем не менее - вопрос задан).
"А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 28 " - это означает, что проведена она должна была быть всем без исключения, 28 раз за период пребывания.
"А13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным 0,3 1" это предполагает, что 30% больных будут выписаны в состоянии. требующем дальнейшего ухода, а потому однократно их родственников следут обучить этому самому уходу.
Но эта тема далека от показаний к госпитализации в ОРИТ.
Кроме того, к существующим стандартам нельзя относиться столь высокомерно и легкомысленно. При всей их недоделанности, труднопонимаемости и т.д.. В качестве примера приведу случай несчастного Рекунова. Ведь ему не только мифическую "повышенную чуствительность к гипоксии" вменили в вину. Прочитайте материалы этого дела внимательнее - там постоянно повторяется обвинение НЕСОБРАННОМ АНАМНЕЗЕ. Так что к идиотскому на первый взгляд "A01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях сердца и перикарда 1 1" можно бы относиться посерьёзнее.

[Aminazinka]

Сообщение от cve1964

В качестве примера приведу случай несчастного Рекунова. Ведь ему не только мифическую "повышенную чуствительность к гипоксии" вменили в вину. Прочитайте материалы этого дела внимательнее - там постоянно повторяется обвинение НЕСОБРАННОМ АНАМНЕЗЕ. Так что к идиотскому на первый взгляд "A01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях сердца и перикарда 1 1" можно бы относиться посерьёзнее.

Вот тут я дико извиняюсь за вторжение в непрофильный раздел, но хочу все-таки злобно возразить.
Обсуждение дела Рекунова исходя из деталей обвинительного заключения вестись профессиональными медиками не может, потому что построено на несуществующем диагнозе. Соответственно, любое его обоснование как аргумент не принимается. Давайте не будем вот это вот поднимать. Опасаюсь неполиткорректных выпадов со своей стороны в адрес третьих лиц.
Хотя важности сбора анамнеза и жалоб это не отменяет.