Пароксизмы мерцательной аритмии

[Beck2006]

Уважаемые доктора,
мужчина, 43 года, рост 183 см, вес 100 кг, без вредных привычек, физическая активность - ходьба каждый день по 30 минут. В анамнезе - в 2008 году протезирование митрального клапана опорным кольцом Carbomedics AnnuoFlo n34 в РКНПК им. Мясникова.
В декабре 2017 года попал в тот же РКНПК(или НМИЦ, как он сейчас называется) с мерцательной аритмией, был восстановлен синусовый ритм кардиоверсией. На ФГДС - "поверхностный гастрит"(этот диагноз у меня неизменен в последние 20 лет). Дуоденогастральный рефлюкс.
После выписки и по сегодняшний день принимаю соталекс 80x2 и эликвис 5x2 в день.
Проблема в приступах мерцательной аритмии(?) которые за последние два месяца после госпитализации беспокоят раз в неделю, бывает раз в две недели. Приступы чреваты небольшим учащением пульса(до 80-90) и некоторым ухудщением состояния(жар в груди, слабость, ощущение неритмичной работы сердца??), но в целом переносятся неплохо. Проходят за несколько часов, иногда принимаю одну лишнюю таблетку соталекса.
Вопрос вот в чем - можно ли что то с этим сделать и нужно ли? Я несколько раз обращался для съема ЭКГ, ставил холтер на сутки(результат прилагаю), но какой либо аритмии выявлено не было. Вопрос, соответственно в том, стоит ли все таки упорно пытаться "поймать" какой то из этих приступов для понимания, что с этим делать или "забить"?

[Korzun]

ТТГ, гемоглобин, ферритин, ЛПНП холестерин?

Новые антикоагулянты еще в процессе изучения при фибрилляции предсердий клапанного происхождения, и при протезировании клапанов.
Стандартная антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий при пороках клапанов - варфарин с удержанием МНО в диапазоне 2,5 - 3,5. Т.е. требуется бОльшая антикоагуляция, чем в остальных случаях.
Неклапанной дозы 5+5 апиксабана может быть не достаточно для профилактики инсульта у Вас. Можете выложить свежую ЭхоКГ для понимания состояния митрального клапана?

Соталол не есть безопасное лекарство. Да и при такой частоте рецидивирования он явно у Вас не эффективен. Имеет смысл отменить и начать прием безопасного бетаблокатора метопролола. При таком переходе можно заменить в 1 день.

[Beck2006]

Александр Иванович, спасибо за ответ!
Прилагаю свежие данные ЭхоКГ. С кардиологом обсуждался вопрос насчет замены соталекса на бисопролол, но вопрос пока "подвешен".
До приступа мерцательной аритмии я принимал Беталок ЗОК(как я понимаю, это и есть метопролол), но там была доза 25 мг в день.
Что касаемо варфарина - я принимал его год после протезирования клапана, затем был переведен на кардиомагнил, так как, как я понял, протезирован клапан был "неполностью" и необходимости в варфарине не было.
Что касается анализа крови, цифры есть только на декабрь 2017, когда я был в стационаре, как я понимаю, нужны более свежие данные?
ТТГ 2,64 ММе/мл(норма 0.27-4.20)
Гемоглобин 16,24 г/дл(норма 13-18)
Холестерин - 3,93 ммоль/л(Норма 3,50 - 5,20);
ЛПВП-холестерин -1,02 ммоль/л(Норма 0,90 - 1,89);

[Korzun]

Сам факт опорного кольца требует 3 месяца варфарина и все.
Но в Вашем случае не порок, а ФП на фоне поражения клапана, а это другая ситуация. Показатели самого клапана на ЭхоКГ вполне приличные, но почему-то ощутимо увеличены размеры левого предсердия.
Повторю, что фибрилляция предсердий клапанного генеза требует существенно большей антикоагуляции, чем неклапанная.
Надежных данных по новым антикоагулянтам (ксабаны) и их дозам применительно к клапанной ФП пока нет. Может со временем и окажется, что так и надо было действовать. А может окажется, что была нужна бОльшая доза. Пока прием Вами апиксабана напоминает эксперимент над собой, простите.

Менять надо не на бисопролол, а на метопролол. Бисопролол как антиаритмик сильно уступает метопрололу. И менять нужно побыстрее, без "подвесов". Мрут от соталола люди, тьфу-тьфу-тьфу, т.к. сильно проаритмогенен он.

[Beck2006]

Сообщение от Korzun

но почему-то ощутимо увеличены размеры левого предсердия.

Это, я так понимаю, было следствием того, что до госпитализации приступ мерцательной аритмии был не менее недели, а скорее всего больше. После того, как был восстановлен ритм, размер ЛП стал "сужаться". По данным на 08 февраля размер ЛП 4,5-4,6 см и объем 78-80 мл, при поступлении в стационар(30 ноября 2017 г) цифры были 5,0 и 105 соответственно.

Менять надо не на бисопролол, а на метопролол

Менять можно "на ходу", то есть сегодня принимаем 80х2 соталекса, а уже завтра - 100 мг метопролола?

[Korzun]

Сообщение от Beck2006

Менять можно "на ходу", то есть сегодня принимаем 80х2 соталекса, а уже завтра - 100 мг метопролола?

Да. Если это беталок зок, то 1 раз в сутки.

[Beck2006]

Сообщение от Korzun

Стандартная антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий при пороках клапанов - варфарин с удержанием МНО в диапазоне 2,5 - 3,5. Т.е. требуется бОльшая антикоагуляция, чем в остальных случаях.

Значит ли это, что даже если мне удастся стабилизировать состояние, то есть добиться того, чтобы пароксизмы МА не повторялись длительное время, мне необходимо будет принимать варфарин пожизненно?

[Korzun]

Сообщение от Beck2006

Значит ли это, что даже если мне удастся стабилизировать состояние, то есть добиться того, чтобы пароксизмы МА не повторялись длительное время, мне необходимо будет принимать варфарин пожизненно?

На сегодняшний момент это так. Про пожизненно не уверен. Еще 10 лет назад не было никаких апиксабанов и ривароксабанов. Исследования идут и может скоро будет понятна доза новых антикоагулянтов, которая обеспечивает надежную защиту в таких случаях как Ваш.

Кроме того, в Вашем случае не исключается проведение РЧА легочных вен для уменьшения рецидивирования фибрилляции предсердий.

[Beck2006]

Я перешел на метопролол (Беталок ЗОК), принимаю каждый день по 100 мг. Пока что разницы по "графику рецидивов" не видно, примерно один рецидив за неделю. Хотя субъективно, на метопрололе приступы переносятся лучше, чем на соталексе. Не подскажете такой момент
1) Правильно ли я понимаю, что если пароксизм не проходит, в следующий раз можно принять не 100, а большую дозу("таблетка в кармане")? И какую - 150, 200 мг?
2) Скорее теоретический вопрос - возможна ли связь между расширенным левым предсердием и частотой возникновения пароксизмов?

[Korzun]

1. Беталок - не есть таблетка в кармане. Повышенная доза может чрезмерно уредить частоту пульса, поэтому аккуратно, пожалуйста.
2. Возможна. Но межприступный период помогает размерам предсердия возвращаться ближе к норме. Длительные приступы же наоборот.

[Beck2006]

Сообщение от Korzun

1. Беталок - не есть таблетка в кармане. Повышенная доза может чрезмерно уредить частоту пульса, поэтому аккуратно, пожалуйста.

Надо следить, чтобы ЧСС не падал ниже 50?
Вообще, верна ли точка зрения, что метопролол(как, впрочем, и соталекс) не могут купировать пароксизм и если он проходит, то сам по себе и увеличение дозы метопролола(соталекса) здесь ничего не даст?
То есть чтобы именно купировать приступ - нужен пропафенон?

[Korzun]

Точка зрения не верна. Метопролол - тоже антиаритмик, но не самый сильный, т.е. может восстанавливать ритм. Плюс в ряде случаев адекватное урежение способствует восстановлению.

Не сравнивайте, пожалуйста, метопролол и соталол. От соталола умирают, а от метопролола нет. Метопролол улучшает прогноз, а соталол нет.

Восстановить ритм можно разными способами.

[Beck2006]

Александр Иванович, тут вот в чем вопрос. Как я понимаю, если я в момент приступа обращусь куда то в больницу, то мне восстановят ритм, возможно заново кардиоверсией, возможно пропафеноном(т.е. медикаментозно). Но значит ли это отсутствие приступов в дальнейшем? Скорее нет, и они снова будут повторяться. Значит ли это, что в случае приступа проще посидеть и подождать, раз обычно приступ все таки проходит и нормально переносится, чем ложиться в больницу на несколько дней?

[Korzun]

У проблемы 3 составляющие:
1. Купирование приступа.
2. Удержание синусового ритма.
3. Профилактика инсультов.

1 и 2 часто не связаны. Т.е. купирование приступа вовсе не означает, что приступов потом станет меньше. Чаще наоборот - с возрастом их больше.

"Все-таки проходит" и "как можно быстрее" - есть разница. Чем раньше купируете, тем лучше. Чем дольше существует каждый отдельный приступ, тем больше меняется сердце и тем чаще и дольше приступы в дальнейшем.

Почему Вам не могут делать кардиоверсию на дому?

[Beck2006]

Сообщение от Korzun

Почему Вам не могут делать кардиоверсию на дому?

Насколько я слышал, при обнаружении приступа есть два варианта - либо меня отправят в больницу, где будут держать несколько дней, либо приступ вроде как медикаментозно может снять врач со скорой помощи - но будет ли скорая помощь сидеть и ждать, пока приступ пройдет? Это же может занять несколько часов...