#31
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Êðèòåðèé íà÷àëà ÏÇÒ â 30 ìî÷åâèíû èìååò èñòîðè÷åñêóþ öåííîñòü, êàê âîîáùå ïîêàçàíèå ê íà÷àëó ãåìîäèàëèçà ïðè ÕÏÍ, åùå â òå âðåìåíà (êîíåö 60-õ), êîãäà äèàëèçíûõ ìåñò êàòàñòîôè÷åñêè íåõâàòàëî, è ýòîò óðîâåíü ìî÷åâèíû âûñîêî êîððåëèðîâàë (ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÏÍ, îíè ê ýòîìó èäóò íå îäèí ìåñÿö) ñ ðàçâèòèåì óðåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè, íåñìîòðÿ íà òîãäàøíèå âûñîêèå ðèñêè åùå íå ñòîëü ñîâåðøåííîãî ãåìîäèàëèçà. |
#32
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#33
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#34
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
ß ëè÷íî âèäåë 2 ñëó÷àÿ òîêñè÷íîñòè, íî îáà ðàçâèâàëèñü äîâîëüíî ìåäëåííî è òîëüêî ïî ëàáîð. ïðèçíàêàì, è öèòðàò êàê çàìåøåíèå áûë èçìåíåí íà 2-îé -3-é äåíü. Áîëüíûå áûëè î÷åíü òÿæåëûå, îäèí óìåð îò øîêà íà 3 -é äåíü (äëèòåëüíàÿ ðåàíèìàöèÿ, ãèïîòîíèÿ, "øîêîâàÿ ïå÷åíü", òðàíñàìèíàçû 2-3 òûñÿ÷è îáå, ), à âòîðàÿ äíåé ÷åðåç 5 îò ïîñëåäñòâèé ïåðåäîçèðîâêè ïàðàöåòàìîëà. Ñóäÿ ïî òîìó, ÷òî ãîâîðÿò "ñòàðøèå"- òàê îáû÷íî è áûâàåò, ïðîñòî ïëîõîé ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê. Íàïðèìåð,â àïòåêå ÓÀÁ, ãäå ãîòîâèëè "íîðìîêàðá" áåç êàëèÿ, êîòîðûé îáû÷íî øåë è êàê çàìåøåíèå, è êàê äèàëèçàò ó øîêîâûõ áîëüíûõ, ñòàðøèå êîëëåãè ó÷èëè ìîëîäûõ- íå ãîòîâü, ìîë, " ñìåðòü-ðàñòâîð" â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ çàðàíåå , à òî îáû÷íî ïðîïàäàåò... Ïðè÷åì, âèäåë è íåñêîëüêèõ áîëüíûõ ñ ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì, æäàâøèõ òðàíñïëàíòàöèè- âñå çàìå÷àòåëüíî ïåðåíîñèëè öèòðàò... Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#35
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
... ×òî êàñàåòñÿ ìíåíèé- ìíåíèé ìíîãî. íàïðèìåð, îäèí ÷åëîâåê ãîâîðèë- åñëè ñîìíåâàåøüñÿ- íóæíî äåëàòü... |
#36
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Èòàê, êîíåö 60-õ - ïåðâûå àâòîìàòè÷åñêèå ïî÷êè, ïåðâûé îäíîðàçîâûé äèàëèçàòîð, âñåãî ìàëî, äîðîãî (åùå íå áûëî äåìîíñòðàöèé ïåðåä Áåëûì äîìîì è ñòðàõîâûå êîìïàíèè äèàëèç íå îïëà÷èâàþò). Íî èñòîðè÷åñêè äèàëèç íå ãíóøàëñÿ ÎÏÍ è óæå áûëà Êîðåéñêàÿ âîéíà ñ ïðîðûâîì â ÎÏÍ. Áûñòðî ñôîðìèðîâàëèñü æèçíåííûå ïîêàçàíèÿ ê íà÷àëó ÏÇÒ (ÕÏÍ), îñíîâàííûå íà ñâîéñòâåííûì òîìó âðåìåíè ïîïóëÿöèè áîëüíûõ, òåõíè÷åñêèõ âîçìîæíîñòÿõ ñ ÷àñòûìè ñåðüåçíûìè îñëîæíåíèÿìè. Äàííûå æèçíåííûå ïîêàçàíèÿ àêòóàëüíû è ñåé÷àñ, ïðè èõ äèàãíîñòèêå îáû÷íî ïûòàþòñÿ èçûñêàòü ëþáûå âîçìîæíîñòè ÏÇÒ, íåâçèðàÿ íà êà÷åñòâî, àäåêâàòíîñòü ò.ê. àëüòåðíàòèâîé "ñìåðòü-ðàñòâîðà" ÿâëÿåòñÿ òîëüêî òåðàïèÿ ïîñìåðòíûì ýïèêðèçîì (èíîãäà ïîìîãàëî).  80 ãîäàõ ñ ïîäà÷è Àð÷è Êîêðåéíà â ìåäèöèíó âîðâàëàñü ïàðàäèãìà äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, è âñïîìíèâ, ÷òî ìåäèöèíà, âèäèìî, åùå è íàóêà, ñòàëà àäåêâàòíî ïðèìåíÿòüñÿ ñòàòèñòèêà. Âî âñåõ êëèíè÷åñêèõ øêàëàõ îêàçàëîñü, ÷òî ïîâûøåíèå êðåàòèíèíà äî 0,2 óæå èìååò íåãàòèâíûé ïðîãíîç, ÷òî øëî âðàçðåç ñ ñóùåñòâóþùèìè âçãëÿäàìè íà ÎÏÍ è ÏÇÒ.  íà÷àëå 90-õ ïîÿâèëîñü ìíåíèå, ÷òî ñëåäóåò îöåíèâàòü 6-12 ÷àñîâóþ äèíàìèêó ïîêàçàòåëåé (ìàðêåðû àçîòåìèè, ñêîðîñòü ìî÷åîòäåëåíèÿ, à íå èõ àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ). È âîò ñåãîäíÿ ìû èìååì êîíñåíñóññíóþ øêàëó RIFLE. À âîò ñ ïîêàçàíèÿìè âñå íå òàê áåçîáëà÷íî, ñëèøêîì ìíîãî çàñëóæåííîé êðèòèêè äèçàéíîâ èññëåäîâàíèé, êîòîðûå âîîáùå êðàéíå çàòðóäíåíû â ðåàíèìàöèè. Äàëåå ìîæåì ãîâîðèòü òîëüêî òåçèñàìè. Íèêòî óæå íå ñïîðèò, ÷òî ðàííåå íà÷àëî ÏÇÒ ïðåäïî÷òèòåëüíåå (ïðè ÕÏÍ äàæå â îòñóòñòâèå îñëîæíåíèé ïðè ÊÔ ìåíåå 20 óæå õîðîøî áû íàëîæèòü ôèñòóëó è áûòü ãîòîâûì ê ÃÄ). Ïðè ðÿäå ñëó÷àåâ èìååòñÿ âîçìîæíîñòü äèàëèçèðîâàíèÿ/ôèëüòðàöèè ðàñòâîðåííûõ ïàòîãåíåòè÷åñêè çíà÷èìûõ âåùåñòâ (ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, îòðàâëåíèÿ, êðàø-ñèíäðîì è ò.ä.), ïðè ýòîì ÏÇÒ ìîæåò áûòü îïðàâäàíà è óñïåøíà èìåííî ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ, äî ðàçâèòèÿ ïðèçíàêîâ ÎÏÍ.  êîíöå 90-õ ïîÿâëÿåòñÿ ìíåíèå äàæå ïåðåèìåíîâàòü ïî÷å÷íî-çàìåñòèòåòëüíóþ â ïî÷å÷íî-ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ (renal supportive therapy). Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ðÿä ïóáëèêàöèé ñâèäåòåëüñòâóåò îá íåýôôåêòèâíîñòè ÏÇÒ (âûæèâàíèå) ïðè îòñóòñòâèè ÎÏÍ. Èç-çà íåîäíîðîäíîñòè ïàöèåíòîâ ñ ÎÏÍ, âèäèìî, ñëåäóåò ðàçäåëèòü íà ÎÏÍ êàê ïðîÿâëåíèå ÑÏÎÍ, è âñþ îñòàëüíóþ. Ïðè îñòàëüíîé, äàâàéòå íàçîâåì åå èçîëèðîâàííîé, ÎÏÍ, êàê ïðàâèëî, åñòü âðåìÿ äëÿ äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è õîðîøèé øàíñ íà êîíñåðâàòèâíîå ðàçðåøåíèå ÎÏÍ, ïðè ýòîì íå ñëåäóåò çàáûâàòü, ÷òî äèàëèçíàÿ òåõíèêà ñóùåñòâåííî óëó÷øèëàñü, ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ ñòàëè êàçóèñòèêîé, íî ïðè ÏÇÒ åñòü øàíñ óñêîðåíèÿ ðàçðåøåíèÿ ÎÏÍ, ò.å. âñå áóäåò îïðåäåëÿòüñÿ äîñòóïíîñòüþ è êà÷åñòâîì ÏÇÒ. Ïðè ýòîì îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîáëåìàìè ÿâëÿþòñÿ ãèïåðâîëåìèÿ è ãèïåðàçîòåìèÿ, ñ êîòîðûìè óñïåøíî ñïðàâëÿåòñÿ åæåäíåâíûé ÃÄ. Òàêèå ïàöèåíòû, êàê ïðàâèëî, íå íóæäàþòñÿ â íàõîæäåíèè â ÎÐÈÒ, èõ óñïåøíî ëå÷àò íåôðîëîãè. Äðóãîå äåëî ÎÏÍ êàê ÷àñòü ÑÏÎÍ. Òåçèñ î ïðîôèëàêòèêå ðàçâèòèÿ ÑÏÎÍ ðàííèì íà÷àëîì ÏÇÒ, êàê áû íå áûë îí ïðèâëåêàòåëåí, ñåðüåçíûõ ïîäòâåðæäåíèé íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íå èìååò. Îäíàêî, ðàçâèòèå ÎÏÍ ïðè ÑÏÎÍ, ðåçêî óòÿæåëèò ïðîãíîç (ñ ëåòàëüíîñòüþ îêîëî 90%), ïðè ýòîì îãðàíè÷åíèÿ âîäíîãî áàëàíñà ïîñòàâÿò êðåñò íà âñåé èíôóçèîííîé òåðàïèè è ïèòàíèè (íàïîìíþ îá íåýôôåêòèâíîñòè ôóðîñåìèäà è "ïî÷å÷íîé äîçû" äîïàìèíà). Êðîìå òîãî, ÏÇÒ òåðàïèÿ ñóùåñòâåííî ïîìîæåò â âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûì ARDS, ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, âîçìîæíî, ñ îòåêîì ìîçãà. Ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ ÏÇÒ ïðè ñåïòè÷åñêîì øîêå íåîäíîçíà÷íû è íå ñèëüíî îáíàäåæèâàþò. Ïîäâîäÿ èòîã ñóìáóðíîãî ñîîáùåíèÿ ïðèâåäó àëãîðèòì, êîòîðûì ÿ ïîëüçóþñü íà ñåãîäíÿøíèé äåíü: 1. Åñëè âñòðå÷àþ æèçíåííûå ïîêàçàíèÿ ëèáî èìåþ äåëî ñ ðÿäîì ñïåöèôè÷åñêèõ ïàòîëîãèé - íà÷èíàþ ÏÇÒ íåìåäëåííî. 2. Åñëè íàëèöî èçîëèðîâàííàÿ ÎÏÍ, ïðîäîëæàþ êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, áåãó çà òîðòîì äëÿ ïîëó÷åíèÿ ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ êàæäûå 8 ÷àñîâ. 3. Åñëè ïàöèåíò èìååò RIFLE-R ïðè ïîäîçðåíèè íà ÑÏÎÍ (òåìà îòäåëüíîé äèñêóññèè), ïûòàþñü óñòðàíèòü ïðåðåíàëüíûå ïðè÷èíû (ñêîðîñòü ìî÷åîòäåëåíèÿ åùå è êàê ìåðà îðãàííîé ïåðôóçèè) è ãîòîâ íà÷àòü ÏÇÒ ëèáî ïðè ñîõðàíåíèè/óñóãóáëåíèè êðèòåðèåâ RIFLE, ëèáî ïðè ïðèçíàêàõ ãèïåðâîëåìèè. Áåçóñëîâíî, ýòî ÷åðíîâîé ïîäõîä, ò.ê. îñíîâíîå çàáîëåâàíèå áóäåò âíîñèòü ñóùåñòâåííûé âêëàä â ïðèíÿòèå ðåøåíèÿ (ê ïðèìåðó ìåòàáîëèçì öèòîñòàòèêîâ, ïåðèîïåðàöèîííîå ÏÇÒ ïðè ðàííåé íåêðýêòîìèè è ò.ä.). Èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ "âíåïî÷å÷íûõ" ïîêàçàíèé äëÿ ÏÇÒ â íàøåé ïðàêòèêå òàêîâî: íåâîçìîæíîñòü ïîääåðæàíèÿ ïðèåìëåìîé îêñèãåíàöèè ïðè PCV; I:E 1,5; FiO2 0.8; PEEP 13, õîòÿ ïðè ýòîì óæ òî÷íî RIFLE-R áóäåò. |
#37
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
À íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñàìûé ðàçóìíûé ìåòîä - ýòî ïîäíÿòü è ïðîàíàëèçèðîâàòü (ðåòðîñïåêòèâíî íà ïåðâîì ýòàïå) ïàöèåíòîâ çà ïîñëåäíèé ãîä (à ëó÷øå 5). Âåäü, ñ áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ (ïðè äå-ôàêòî è äå-þðå ñëîæèâøåéñÿ ñïåöèàëèçàöèè êàæäîãî ÎÐÈÒ), âûÿâÿòñÿ ãðóïïû ïàöèåíòîâ, êàê íîçîëîãè÷åñêèå, òàê è ïî òÿæåñòè, êîòîðûì ñâîåâðåìåííîå ïðèìåíåíèå ÏÇÒ (â êîíêðåòíûõ óñëîâèÿõ êàæäîãî îòäåëåíèÿ) èçìåíèëî áû ëåòàëüíîñòü/ðàçðåøåíèå ÎÏÍ è ò.ä. Ê ïðèìåðó, â òðàäèöèîííîé äëÿ Áîòêèíñêîé ãðóïïå ðîäèëüíèö ïîñëå ýëåìåíòàðíîãî àíàëèçà óñòàíîâëåíî ïîêàçàíèå äëÿ ÏÇÒ: RIFLE-R + PaO2/FiO2<=200, ÷òî ñíèçèëî ëåòàëüíîñòü çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà ïî÷òè â 2 ðàçà. À ïðèìåíåíèå ýòèõ êðèòåðèåâ ïðè ARDS óìåíüøèëî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ íà ðåñïèðàòîðå íà 4 äíÿ. |
|
#38
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
spasibo za obsuzhdenie. |
#39
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Åñëè ïîçâîëèò âðåìÿ, íå îòâåòèëè ëè áû Âû íà ñëåäóþùèå âîïðîñû: - Ïðîäîëæàåòñÿ ëè èçó÷åíèå âëèÿíèÿ HVHF íà ìàðêåðû àïîïòîçà ïðè ñåïñèñå (À.Bredolan et al.)? - Îñîáåííîñòè âçàèìîäåéñòâèÿ íåôðîëîãà è èíòåíñèâèñòà (íå êòî ãëàâíåå, à êàê ðàçóìíåå)? - Ïðîäîëæàåòñÿ ëè ïðèìåíåíèå âûñîêîîáúåìíûõ äëèòåëüíûõ ïëàçìàîáìåíîâ ïðè ñåïñèñå? - Îæèäàåò ëè íàñ äàëüíåéøåå ïîâûøåíèå äîçû çàìåùåíèÿ? - Îïðåäåëåíà ëè îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ CPFA. - Åñòü ëè ÷òî-òî íîâîå î Prometheus? Ñèñòåìà íàêîíåö-òî ïîëó÷èëà ñåðòèôèêàöèþ â Ðîññèè, à èíôîðìàöèÿ êðàéíå ñêóäíàÿ (ôèðìà÷è ãîâîðÿò - êàê Mars, òîëüêî êðó÷å, íî íå ïðåäîñòàâëÿþò íè÷åãî). Èçâåñòíû òîëüêî èññëåäîâàíèÿ â ïðåäëîæåííîé äâóõ-êîìïîíåíòíîé ìîäåëè êëèðåíñîâ, íî ïðàêòè÷åñêè íå ïðåäñòàâëåíû êëèíè÷åñêèå äàííûå (êðîìå ðåòðîñïåêòèâíûõ ñðàâíåíèé ñ ãðóáûìè îøèáêàìè â äèçàéíå). - Íå ïîäåëèëèñü áû Âû ññûëêàìè íà Âàøè ëþáèìûå èíòåðíåò-ðåñóðñû? |
#40
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Íàñ÷åò âñåé ýòîé èñòîðèè ñ óäàëåíèåì "çëûõ êîìïîíåíò" ïðè ñåïñèñå. Òî, ÷òî ÿ ïîêà íàáëþäàþ- ñêîðåå àëõèìè÷åñêàÿ ýìïèðèêà, ïîäêðåïë¸ííàÿ ýíòóçèàçìîì, ÷åì ïîñëåäîâàòåëüíûé íàó÷íûé ìåòîä. Öèòîêèíû ïðåõîäÿùè, ñëó÷àè ðàçíîîáðàçíû, îïûò îáìàí÷èâ åòö. Èììóíèòåò ïðè ñåïñèñå- ñóäÿ ïî âñåìó- òåìà íà äåñÿòèëåòèÿ, è òðåáóåò ñòðîéíîé ñèñòåìû, à ïîêà ìû èçó÷àåì, íå ñòîëüêî ÷òî- íóæíî, à ñêîðåå- ÷òî ìîæåì. Ðîíêî àáñîëþòíî çàìå÷àòåëüíûé ýíòóçèàñò, íî ïîêà 2 âûáðàííûõ ïàðàìåòðà- àêòèâàöèÿ ìîíîöèòîâ è àïîïòîç ïðè âîçäåéñòâèè ïëàçìû íà êóëüòóðó êëåòîê ê ñîæàëåíèþ "íå â ïîëíîé ìåðå" îòðàæàþò ñîñòîÿíèå èììóíèòåòà. Ó ïðî÷èõ ëþäåé, ðàáîòàþøèõ ñ öèòîêèíàìè, åñòü ñâîè çàòðóäíåíèÿ,â ÷àñòíîñòè- ñ ïîíèìàíèåì, íàñêîëüêî êîíöåíòðàöèè öèòîêèíîâ â ñûâîðîòêå - "ìàðêåð", à íàñêîëüêî- "ïàòîãåíåç", êòî è â êàêóþ ôàçó- âàæåí åòö., ÷òî ìíå Âàì ãîâîðèòü... Ãîâîðÿ ÿçûêîì ñòàðûõ ôèçèîëîãîâ- ...ìû ñòîèì çà ãëóõèì çàáîðîì çàâîäà è íà ñëóõ ïûòàåìñÿ ðàçîáðàòüñÿ, êàê îí ðàáîòàåò... ÿ áû ïåðåôðàçèðîâàë- ìû áåð¸ì ïðîáû èç ñòî÷íûõ âîä áîëüøîãî ãîðîäà, è ïûòàåìñÿ ðàçîáðàòüñÿ- êòî òàì æèâåò,÷åì çàíèìàåòñÿ, â êàêèõ îòíîøåíèÿõ äðóã ñ äðóãîì íàõîäèòñÿ, è- ñ÷àñòëèâû ëè îíè (âåðíåå, ÷åãî èì íå õâàòàåò äëÿ ñ÷àñòüÿ....) Áåçóñëîâíî, ïåðèîä íàêîïëåíèÿ çíàíèé âàæåí, è îáîéòè åãî íåëüçÿ, íî â ïîäîáíûé ïåðèîä ìîæíî ñêîðåå âûäâèãàòü ãèïîòåçû, ÷åì- ðåêîìåíäàöèè... Âòîðîå- öåíòð ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîé, ðåàíèìàöèÿ êîåê íà 14, è îí ñêîðåå ïîäõîäèò äëÿ ïðåäâàðèòåëüíîé ïðîâåðêè èäåé, ÷åì äëÿ îêîí÷àòåëüíûõ çàêëþ÷åíèé. Ñîîòâåòñòâåííî, è áîëüøèíñòâî ðàáîò- íåáîëüøèå èññëåäîâàíèÿ è ïîñòåðû. ß, êîíå÷íî, òóò çíàþ íå âñå (ÿ òóò òîëüêî 2 ìåñÿöà, è â îñíîâíîì çàíèìàþñü ïîäãîòîâêîé "ñâîåãî" ïðîåêòà ïîêà), íî â öåëîì- ýòî ïðåêðàñíàÿ "ëàáîðàòîðèÿ" äëÿ îáêàòêè ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ äèàëèçà, è îáêàòêè îáîðóäîâàíèÿ, íî- íå äëÿ áîëüøèõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé. Êîðî÷å- ìîè ïðîãíîçû íà áëèæàéøèé ãîä- íåò ïîâîäà óçàêîíèòü ðîñò äîçû. Ïîñìîòðèì, ÷òî íàðîä ëåòîì ñêàæåò íà êîíôåðåíöèè- Áåëëîìî ïðèåäåò, Ìåòà ïðèåäåò, Òîëâàíè ïðèåäåò åòö... Èä¸ò èññëåäîâàíèå HVHF vs CPFA ïðè ñåïñèñå . áîëüíûõ íà÷àëè íàáèðàòü ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî. ....CPFA åñòü ðàçëè÷íûå êàòðèäæè, îäèí èç íèõ âîîáøå äëÿ óäàëåíèÿ áèëèðóáèíà. Ìíå âñå ýòî ìàëîïîíÿòíî, è Ðîíêî ÿ íà ýòó òåìó ïîêà íå ñïðàøèâàë. Íó âïðî÷åì íåäàâíî ñíèæàëè áèëèðóáèí ìóæèêó ñ "ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðáèëèðóáèíåìèåé" ïîñëå ïå÷åíî÷íîé òðàíñïëàíòàöèè, âðîäå- õîòü îäíî õîðîøî- ÿñíî ÷òî ýòî "íå íàâñåãäà". Íàñêîëüêî ÿ ïîíèìàþ, ïîêà èä¸ò îáêàòêà ìåòîäà, è îí âûãëÿäèò âïîëíå áåçîïàñíî. Ïîñëå ïðàçäíèêîâ ïëàíèðóþ ïðîâåíòèëèðîâàòü îäíó èäåþ- ñâÿçàòüñÿ ñ óíèâåðñèòåòîì â Ïàäóå íàñ÷åò ïàöèåíòîâ ñ á-íþ Âèëüñîíà, ýòèì ñàì áîã âåëåë ïîìî÷ü, ýòî æ íå áèëèðóáèí- ìîæåò, ðàñøèðèì ïîêàçàíèÿ, äëÿ íà÷àëà äëÿ òåõ, êòî ïåíèöèëëàìèí íå ïåðåíîñèò... Íî ýòî âñå ïëàíû ïîêà. À íàñ÷åò âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó íåôðîëîãàìè è ðåàíèìàòîëîãàìè... Ó÷èòü äðóã äðóãà, íàâåðíîå, íóæíî ñìîëîäó, ÷òîáû ïîòîì íà îäíîì ÿçûêå ðàçãîâàðèâàòü. Íàøè , ðîññèéñêèå, ó÷åáíûå çàâåäåíèÿ ïîêà äëÿ ýòîãî íå îñîáî ïðèñïîñîáëåíû. Íà çàïàäå äðóãîé âðàã- íåõâàòêà âðåìåíè êàòàñòðîôè÷åñêàÿ, íî òàì äîëëàð âñåõ ïîìèðèò è âñå âçàèìîîòíîøåíèÿ óëàäèò â èòîãå. À òàê íóæíî íå ñòàòüþ, à ôèëüì ñíèìàòü, õóäîæåñòâåííî- äîêóìåíòàëüíûé (ñ Êëóíè â ãëàâíîé ðîëè, õà-õà), áîëüøå ïðîêó áûëî áû... |
#41
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Êàêîâî Âàøå ìíåíèå íà ïåðñïåêòèâíîñòü íîâîìîäíîãî â Ðîññèè ïðîäîëæåíèÿ ïðèìåíåíèÿ ñåðüåçíûõ äîç ôóðîñåìèäà ïðè ðåçèñòåíòíîé îëèãóðèè è àíóðèè, êàê èíãèáèòîðà ýíåðãîçàòðàòíîãî ôåðìåíòà äëÿ óëó÷øåíèÿ ïåðåæèâàíèÿ è áûñòðåéøåãî âîññòàíîâëåíèÿ êëåòîê êàíàëüöåâ ïðè ÎÏÍ? Ñóùåñòâóåò ëè ó Âàñ ïðîáëåìà òåïëîâîãî áàëàíñà ïðè HVHF? |
#42
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
íàñêîëüêî ìíå èçâåñòíî, ýòî "èí-âèòðî" ñîîáðàæåíèå íèêàê íå ïðîâåðåíî â æèâîé ìîäåëè, íå òî ÷òî íà ÷åëîâåêå. Òåîðåòè÷åñêè- ìåíüøå ÀÒÔ- ìåíüøå àïîïòîçà (áîëüøå íåêðîçà), êòî èç íèõ ëó÷øå- ÿ íå çíàþ. Öèòàòà:
|
#43
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Âîîáøå, ãîâîðÿ ïðî âçàèìîäåéñòâèå íåôðîëîãà è ðåàíèìàòîëîãà, íåâîçìîæíî îòðåøèòüñÿ îò ñóøåñòâóþøèõ óñëîâèé. Âî- ïåðâûõ, î÷åâèííî, ìû ãîâîðèì î ðàáîòå ïî "ãàìáóðãñêîìó ñ÷åòó", íà ðåçóëüòàò, èíà÷å, åñëè ãîâîðèòü î äèàëèçå (è âñ¸ì îñòàëüíîì) êàê î æðå÷åñêîé ïðîöåäóðå, òî- ÷òî òàì âîäà- ïî÷êó ìîæíî âîîáøå ê áîëüíîìó íå ïîäêëþ÷àòü- ïóñòü æóææèò â ñòîðîíêå. Òàê âîò, â êîíêðåòíûõ ( è âàøèõ, è íàøèõ, è èõíèõ )óñëîâèÿõ íóæíî ïîïûòàòüñÿ îòâåòèòü íà âîïðîñ- êàêèå èç çíàíèé, ïîëó÷åííûå ïðè ðàáîòå ñ ÕÏÍ (àïïàðàòàìè, äîñòóïîì, áîëüíûìè) ìîãóò îêàçàòüñÿ âàæíûìè ó áîëüíûõ ñ ÎÏÍ (è- íå èìåþòñÿ ó ðåàíèìàòîëîãîâ?). Êàê íåôðîëîãè è ðåàíèìàòîëîãè ìîãóò îáëåã÷èòü äðóã äðóãó æèçíü, êàê â ÎÈÒ, òàê è ïðè ïåðåâîäå èç íåãî (è â äàëüíåéøåì âåäåíèè áîëüíîãî, ÷òîáû îí ïîðåæå âîçâðàøàëñÿ â ÎÈÒ)? È , íàêîíåö, ñïîñîáíà ëè ðåàíèìàòîëîãè÷åñêàÿ êîìàíäà (è ñåñòðû!) íåñòè ïîëíóþ þðèäè÷åñêóþ îòâåòñòâåííîñòü çà ðàáîòó àïïàðàòîâ ÐÐÒ, õâàòàåò ëè ó íèõ çíàíèé, ðåñóðñîâ (è æåëàíèÿ).  ÷àñòíîñòè, ìîãó ñêàçàòü, ÷òî êîíòðîëü áàëëàíñà- âèäèìî- èìååò ñìûñë ïîëíîñòüþ ïåðåäàòü ðåàíèìàòîëîãàì, ëèøü çàäàâ ïðåäåëû óëüòðàôèëüòðàöèè (êàê äëÿ æèçíè ôèëüòðà, òàê è äëÿ "äîçû" äèàëèçà), è ñòðîãî îáÿçàâ ïðè êàæäîì èçìåíåíèè ÓÔ äåëàòü îòìåòêó â îòäåëüíîì ëîãå ñ ðîñïèñüþ (êàê è íà àïïàðàòå ÈÂË, êñòàòè, ïðè íåñêîëüêèõ êîìàíäàõ, âåäóøèõ áîëüíîãî- íàïðèìåð, ðåàíèìàöèÿ-ïóëüìîíîëîãèÿ- òîðàêàëüíàÿ õèðóðãèÿ). ß âîîáøå âåðþ, ÷òî â áóäóøåì íå áóäåò ñìûñëà â ïðî÷åé ââ æèäêîñòè (áåç ñïåöèàëüíîé ñìûñëîâîé íàãðóçêè- ïðåïàðàòîâ, ïèòàíèÿ åòö), êðîìå çàìåøàþøåãî ðàñòâîðà è ÷óòü-÷óòü ÊÂÎ , è âåñü êîíòðîëü çà áàëëàíñîì áóäåò â îäíèõ ðóêàõ. Õîòåëîñü áû, ÷òîáû ê òîìó âðåìåíè ãîëîâà ïðè ýòèõ ðóêàõ áûëà âîîðóæåíà äàííûìè, êàêèì ýòîò áàëëàíñ äîëæåí áûòü. ×òî êàñàåòñÿ "äîçû" è îáøåãî "óõîäà" çà àïïàðàòîì- âèäèìî, ýòî îñòà¸òñÿ çà íåôðîëîãàìè . Ñåñòðû ÎÈÒ- õîðîøèå "ïîìîøíèêè" ïðè ðàáîòå ñ àïïàðàòàìè â ïëàíå ñìåíû ìåøêîâ ðàñòâîðîâ è ýôôëþåíòà è íàáëþäåíèåì çà êðîâîòîêîì, îäíàêî âîçëàãàòü íà íèõ "òðàáë-øóòèí" , ñìåíó ôèëüòðà è ñòðåèëüíîå ïîäêëþ÷åíèå- îòêëþ÷åíèå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëî-ðàöèîíàëüíûì â óñëîâèÿõ "èíòåíñèâíî ðàáîòàþøåãî" ÎÈÒ. À ÷òî Âû äóìàåòå ïî ýòîìó ïîâîäó? |
#44
|
|||
|
|||
Áåçóñëîâíî, â Ðîññèè èìåþòñÿ áëåñòÿùèå ïðîôåññèîíàëû, ñ êîòîðûìè ÿ ïî÷òó çà ÷åñòü ïîçäîðîâàòüñÿ.
Ñ íåôðîëîãàìè è äèàëèçíûìè âðà÷àìè ìû îáÿçàòåëüíî äðóæèì, èíà÷å â óñëîâèÿõ ñîõðàíÿþùåãîñÿ äåôèöèòà äèàëèçíûõ ìåñò íå óäàñòñÿ ïåðåâåñòè ïàöèåíòà, íóæäàþùåãîñÿ â ïðîäîëæåíèè ÃÄ (â ñðåäíåì 10%, è îêîëî 50% â íåôðîðåàíèìàöèè). Òàê êàêîâà ñóäüáà ïàöèåíòà, íóæäàþùåãîñÿ â ÏÇÒ?  áîëüøèíñòâå áîëüíèö âîçìîæíîñòè ÏÇÒ íå èìååòñÿ, ñëåäîâàòåëüíî òðåáóåòñÿ ïåðåâîä ïàöèåíòà, ïðè ýòîì ïðàêòè÷åñêè îòñåêàþòñÿ âñå ÎÏÍ ïðè ÑÏÎÍ. Âûåçäíûå áðèãàäû ÏÇÒ, êàê, ê ïðèìåðó, è âûåçäíàÿ ãåìàòîëîãè÷åñêàÿ áðèãàäà, áûëè àêòóàëüíû â êîíöå 80-õ, è åñëè îíè íå áåðóò òóò æå ëå÷åíèå íà ñåáÿ è íå îáåñïå÷èâàþò ïåðåâîä â ñïåöèàëèçèðîâàííîå îòäåëåíèå, òî íîñÿò, â öåëîì, äåêîðàòèâíûé õàðàêòåð, ïîçâîëÿÿ ðóêîâîäñòâó óñïåøíî îò÷èòàòüñÿ, ÷òî ïðîáëåìà ÎÏÍ ïîëíîñòüþ ðåøåíà â ïðåäåëàõ ââåðåííîãî èì ðåãèîíà. Åñëè â áîëüíèöå íàëè÷èñòâóåò ãåìîäèàëèçíîå îòäåëåíèå, òî, çà÷àñòóþ, íà íåãî âåøàþò è îêàçàíèå ïîìîùè ïðè ÎÏÍ, ïðè ïîëíîì îòñóòñòâèè êàê ñðåäñòâ, òàê è ñèë. Ðåäêèå îòäåëåíèÿ ÝÌË (èíîãäà îáúåäèíåííûå ñ ÃÄ) îáëàäàþò âîçìîæíîñòüþ ïðîâåäåíèÿ ÏÇÒ êðóãëîñóòî÷íî, îäíàêî, ýòîò âàðèàíò ïîñëåäíèå ãîäû èìååò ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ïîä äàâëåíèåì ðåàíèìàòîëîãîâ, àêòèâíî ñîïðîòèâëÿþùèõñÿ âûïîëíåíèþ ÏÇÒ çà òó æå íèùåíñêóþ çàðïëàòó. Ñïåöèàëèñòû èç îòäåëåíèé ÝÌË (êàê è òàê íàçûâàåìûå òðàíñôóçèîëîãè) èçíà÷àëüíî ðåêðóòèðîâàëèñü èç äåéñòâóþùèõ ðåàíèìàòîëîãîâ, íî ïîñëåäíèå ëåò äåñÿòü â ñâÿçè ñ êîììåðöèàëèçàöèåé (ìåøêîâûé ïëàçìàôåðåç, ÓÔÎ êðîâè, ãèïîõëîðèä ñ îçîíîì íàïðàâî è íàëåâî) - âñå áîëüøå íåóäàâøèåñÿ òåðàïåâòû-õèðóðãè, ëèáî áûâøèå ðåàíèìàòîëîãè, ïîëíîñòüþ ïîòåðÿâøèå ñâÿçü ñ èíòåíñèâíîé òåðàïèåé. Ñ ÎÐÈÒ òîæå íå âñå ãëàäêî. Ïðîôåññèÿ àíåñòåçèîëîã-ðåàíèìàòîëîã åäèíàÿ, à â àíåñòåçèîëîãèè â çàðàáîòêè (ëåâûå) ñóùåñòâåííî âûøå, ÷òî îáóñëàâëèâàåò îòòîê êâàëèôèöèðîâàííûõ êàäðîâ, ðåàíèìàöèè ñòîíóò îò íåõâàòêè ôèçè÷åñêèõ ëèö, ê òîìó æå â ðåàíèìàöèè ðàáîòà ñìåííî-êîëëåêòèâíàÿ, à çíà÷èò ðåçóëüòàò ïî õóäøåìó âðà÷ó. Êàê ñèìïòîì - ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî çàêëþ÷èòü äîãîâîð ÄÌÑ ñ âêëþ÷åíèåì ðåàíèìàöèîííûõ óñëóã. Êëþ÷åâûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ îòäåëüíàÿ ëè÷íîñòü ýíòóçèàñòà, ïðè÷åì, ñ óõîäîì ëè÷íîñòè ìãíîâåííî ðóøèòñÿ âñÿ ïî÷å÷íî-çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ â ó÷ðåæäåíèè (òîìó ìàññà ïðèìåðîâ). Ïðè ýòîì â íàëè÷èè äåñÿòêè äåÿòåëåé ïî ýêñòðàêîðïîðàëüíûì ìåòîäàì è ñðåäíèì ìîëåêóëàì, âûñêàçûâàþùèõ äèàìåòðàëüíî ïðîòèâîïîëîæåííûå ñóæäåíèÿ, íî ïîñòîÿííî ïóòàþùèõñÿ â ìîëåêóëÿðíûõ ìàññàõ è êëèðåíñàõ. Îäíó èç ñåðüåçíûõ îïàñíîñòåé, íà ìîé âçãëÿä, ïðåäñòàâëÿåò ìåòàôèçè÷åñêàÿ ðèòîðèêà. Âñå óæå âûó÷èëè ñëîâà "äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà", "öèòîêèíû", ÑÂÐ". Íî ïðîèñõîäèò ãðóáàÿ ïîäìåíà. Âìåñòî òîãî, ÷òîáû îçíàêîìèòüñÿ ñ ïðèíÿòûìè êðèòåðèÿìè è øêàëàìè äëÿ ïðèìåíåíèÿ èõ íà ïðàêòèêå, ñòàðóþ äåìàãîãè÷åñêóþ ïåñíþ îá èíòîêñèêàöèè (êàê ïðîöåññ áîëüíîé-áîëååò) ðàñöâå÷èâàþò íîâîé òåðìèíîëîãèåé. ×åãî ñòîèò òîëüêî ïîïóëÿðíàÿ êîíöåïöèÿ "ñèñòåìíîãî ìåçåíõèìàëüíîãî âîñïàëåíèÿ" (êàê áóäòî òêàíè äðóãèõ çà÷àòêîâ íå ñòðàäàþò - òîãäà óæ çèãîòíîãî âîñïàëåíèÿ, õîòÿ, çà÷åì èçîáðåòàòü âåëîñèïåä - "îáùåå ñîòðÿñåíèå îðãàíèçìà ïðè ïàäåíèè ñ òåëåãè"). Ôèëîñîôñòâîâàòü ìîæíî ñêîëüêî óãîäíî, íî ýòî íå ïðèíåñåò íîâûõ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ çíàíèé è íå ñäåëàåò áîëåå äîñòóïíîé ÏÏÇÒ.  îáùåì-òî âûáîð íåâåëèê (çà èñêëþ÷åíèåì ñ÷èòàííûõ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ó÷ðåæäåíèé): åñëè åäèíñòâåííûé âðà÷-ýíòóçèàñò, âëàäåþùèé ìåòîäàìè ÏÇÒ, íå ïðîñèäèò ñ ïàöèåíòîì (à àäìèíèñòðàöèÿ ïîçâîëèò ïîòðàòèòü ðàñõîäíèê, ò.å. âîçðàñòíîé è ñîöèàëüíûé öåíç), êîòîðîãî ñòàëî æàëêî, ìèíèìóì 3 ñóòîê - øàíñîâ íåò.  ýòîì ñëó÷àå, ëó÷øå, ÷òîáû ýòîò ýíòóçèàñò áûë áû ðåàíèìàòîëîãîì è êðîìå ÏÇÒ îáåñïå÷èë áû è îñòàëüíóþ òåðàïèþ è ðàáîòó ñ êîíñóëüòàíòàìè. Ïðàâäà, âñå æå ñóùåñòâóåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, è ÿ ñ îïòèìèçìîì ñìîòðþ â áóäóùåå. Î÷åíü ìíîãî óïèðàåòñÿ (íî íå âñå) â çàðïëàòó. Åñòü æå ïðèìåð êàðäèîðåàíèìàöèè 15ÃÊÁ, ãäå ðåàíèìàòîëîã îáåñïå÷èâàåò îò Prisma äî êîíòðïóëüñàòîðà íà ñâîåì äåæóðñòâå. Âåäü íå ïðèãëàøàåò æå ðåàíèìàòîëîã òðàíñôóçèîëîãà, ÷òîáû íàñòðîèòü äîçàòîð, è ïóëüìîíîëîãà äëÿ ïàðàìåòðîâ ÈÂË. Åñëè áû çàðïëàòà ïîçâîëÿëà âûïîëíÿòü øòàòíîå ðàñïèñàíèå, òî ñèëàìè ðåàíèìàöèîííîãî îòäåëåíèÿ îáåñïå÷èòü ÏÇÒ (êàê ÃÄ, òàê è HVHF) íåò íèêàêèõ ïðîáëåì. Ïðè âñåì ìîåì èñêðåííåì ïèåòåòå ê ìåäèöèíñêèì ñåñòðàì âñåõ ñïåöèàëèçàöèé (â òîì ÷èñëå è êàê ïîñëåäíåìó áàðüåðó âðà÷åáíûõ îøèáîê), ìåäèöèíñêèå ñåñòðû (áðàòüÿ) ÎÐÈÒ óæå îáëàäàþò öåëûì ðÿäîì çíàíèé è íàâûêîâ äëÿ ðàáîòû ñ òÿæåëûìè ïàöèåíòàìè è, êàê ïîêàçûâàåò ïðàêòèêà, áûñòðî îáó÷àþòñÿ ÏÇÒ. Çàêðûòûé òèï ÎÐÈÒ, âñåãäà ñóùåñòâîâàâøèé ó íàñ, êðîìå íåîñïîðèìûõ ïðåèìóùåñòâ, èìååò è îáðàòíóþ ñòîðîíó - ñëèøêîì ÷àñòî âðà÷è äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé îêàçûâàþòñÿ (à îíè è íå ñîïðîòèâëÿþòñÿ) îòðåçàííûìè îò òÿæåëûõ ïàöèåíòîâ. Ñåãîäíÿøíèé ìåäèöèíñêèé êðèçèñ (êàê òåõíè÷åñêèé, òàê è ëè÷íîñòíûé) íàèáîëåå ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ èìåííî â ÎÐÈÒ. Íà ýòîì áåçðàäîñòíîì ôîíå èìåþòñÿ îòäåëüíûå îñòðîâêè, ãäå ðàáîòàþò ëè÷íîñòè-ýíòóçèàñòû, ñ ïðîôåññèîíàëüíûìè ïîäõîäàìè, íåïëîõèì òåõíè÷åñêèì îñíàùåíèåì è â êîíå÷íî èòîãå - ñ ðåçóëüòàòàìè. Èòîã ïðèâåäåííîé ìàëîðàäîñòíîé êàðòèíû: èç áîëåå 150 ó÷ðåæäåíèé, èìåþùèõ àïïàðàòóðó äëÿ CRRT - ðàáîòàþò (íå ýïèçîäè÷åñêè) íå áîëåå äâóõ äåñÿòêîâ. Ïîëîæèòåëüíûé ìîìåíò - â ðîññèéñêî-ñîâåòñêèõ òðàäèöèÿõ ýêñòðàêîðïîðàëüíûå ìåòîäû äåëî ïðèâû÷íîå, ìàññà ìåòîäè÷åê è ðåêîìåíäàöèé, à ñòðàõîâàÿ ìåäèöèíà - âîîáùå âåùü â ñåáå. Ó ìåíÿ âîïðîñ êî âñåì, êàê ïðèíÿâøèì ó÷àñòèå â äèñêóññèè, òàê è ê ÷èòàòåëÿì: íå ñòîèò ëè ñîâìåñòíûìè óñèëèÿìè ñîòâîðèòü ÷òî-òèïà FAQ, ëèáî òåçèñíîãî êðàø-êóðñà ïî ÏÇÒ äëÿ ðåàíèìàòîëîãà (÷òî ñïðîñèòü ó äèàëèçíîãî âðà÷à, íà êàêèå ïîêàçàòåëè àïïàðàòà îáðàòèòü âíèìàíèå)? Íî íå â íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêîì ðàçðåçå, à â ïðèçåìëåííî ïðàêòè÷åñêîì. Áóäåò ëè ýòî êîìó-òî èíòåðåñíûì? Ñàìûé ãëàâíûé âîïðîñ: à êàê âû ïðàçäíóåòå ðîæäåñòâåíñêî-íîâîãîäíèå ñîáûòèÿ, êàêàÿ ìèøóðà ëó÷øå âñåãî ïîäõîäèò ê ìàãèñòðàëÿì, ôèëüòðàì è ò.ä ? |
#45
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|