Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Анестезиология и медицина критических состояний > Интенсивная терапия взрослых

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #16  
Старый 22.02.2007, 16:14
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Пути только два. Либо мы продолжаем всю жизнь рассуждать о выраженности синдрома эндогенной интоксикации (= больной болеет), в педиатрическом варианте - ребенок токсичен, либо мы пользуемся клиническими шкалами в повседневной работе.
Использовать ли шкалы в клинических исследованиях - это вопрос дизайна исследования: как Вы будете характеризовать группы пациентов и будете ли Вы чего-то сравнивать.
Другой вопрос ежедневная практика. Дословно говоря об APACHEII (Knaus WA, Draper EA, et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Critical Care Medicine. 1985; 13:818-829) - авторы предложили описанную шкалу вместе с точным описанием заболевания для прогностической стратификации пациента и помощи исследователям для оценки эффективности в сравнении методов лечения (в том числе и новых), для оценки использования ресурсов ОРИТ и сравнения эффективности интенсивной терапии между разными госпиталями.
Я не представляю, как можно использовать выводы из публикаций, если в характеристике Ваших групп пациентов нет клинических шкал. А как можно проанализировать эффективность работы ОРИТ, неужели по индексу Кальф-Калифа?
Другое дело, что шкалы не универсальны, и обсуждать нужно конкретную шкалу и ее применимость (прежде всего я бы посчитал чувствительность/специфичность конкретной шкалы в условиях работы конкретного отделения).
Пусть Вас не смущают причинно-следственные связи шкалы-сверстника доказательной медицины. Присваивание веса признаку весьма сложный вопрос в статистике и это был выбор авторов (он радикально изменился в APACHE III). Однако, выбор авторов был обоснован и валидность шкалы доказана двадцатилетней практикой и тысячами публикаций.
Представьте, в Вашем отделении нет "ночных сторожей", имеется вменяемая лаборатория, общепринято в соответствии с протоколами считать и вносить в истории болезни шкалы. Вы же сможете обосновать и дорогостоящую терапию (рекомендации по применению дротрекогина при высоких значениях шкал), и выбор антибиотикотерапии по российским рекомендациям, и операционную эффективность, планировать закупки оснащения, препаратов, и ...., аж дух захватило, компетентность организации потоков пациентов и компетентность управления.
Только благодаря шкалам 80-х годов удалось выяснить, что повышение креатинина до 0,2 ммол/л уже значимо ухудшает прогноз и данный критерий лег впоследствии в основу классификации ОПН RIFLE (ADQI).
Ответить с цитированием
  #17  
Старый 22.02.2007, 20:29
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от zubarew
Остается впечатление некоторой хаотичности многих позиций и того, что авторы не особо обращали внимамние на причинно-следственные связи многих показателей.
Уважаемый Александр, пожалуйста, поясните подробнее, что Вам кажется хаотичным?
Изначально для создания шкалы были взяты данные пациентов из многих больниц, и ориентировались только на данные всегда доступные в любом реанимационном отделении (этим то и ценна шкала - от Урюпинска до Нью-Йорка). Изучив распределение признаков, предложили перекодировку (баллы). А в дальнейшем - регрессивнный (пошаговая регрессия) анализ (в статистике правит бал нулевая гипотеза, а не умозрительные причинно-следственные связи).
Цитата:
Сообщение от zubarew
Для меня пока загадка, почему в шкале APACHE на сердечную недостаточноость NYHA класс IV или СПИД накидывается столько же баллов, сколько, скажем и на возраст 65 - 74 года ..
Как итог, на имеющейся выборке - получена регрессия с определенными коэффициентами. Шкала многократно проверялась на разных реанимационных выборках и продемонстрировала высокую чувствительность (97%) и низкую специфичность (49%).
Ответить с цитированием
  #18  
Старый 23.02.2007, 23:21
zubarew
Гость
 
Сообщений: n/a
Низкая специфичность шкалы в целом есть прямое следствие включения в нее нескольких неспецифичных и лабильных показателей, таких как температура и ЧСС. У меня также есть большие сомнения о целесообразности включения в шкалы тяжести количества лейкоцитов и показателей электролитного баланса.
Мне довелось участвовать в нескольких исследованиях, где в качестве комплексного показателя тяжести состояния мы пользовались шкалами APACHE II, SAPS II. Мы использовали ROC-анализ, также изучали корреляцию с уровнями цитокинов в крови, просто сравнивали значения шкал тяжести у выживших и умерших больных. Получали то же самое - низкую специфичность этих шкал (выжившие-умершие), // точно также низкую специфичность демонстрировали многие включенные показатели в отдельности - уровень лейкоцитов, значения электролитного баланса и проч // Гораздо большую специфичность (и вообще площадь под ROC-кривой), демонстрировала шкала органной дисфункции SOFA. Причем (здесь не закидайте меня камнями) мы ее использовали в исследованиях на разных категориях больных, не только с сепсисом.
Конечно, шкалы APACHE II и SAPS II это общепринятый стандарт. В клинических исследованиях без них нкак не обойтись. Если говорится, что средний балл по APACHE II в популяции был, скажем, 20 баллов, сразу понятно о чем идет речь. Но нужны ли они в повседневной рутинной практике, для меня лично большой вопрос. Шкалы APACHE II и даже SAPS II очень громоздки и неудобны в использовании. Навязывание этих шкал для обязательного ежедневного использования сильно усложнит жизнь палатного врача (и без того нелегкую - бывает так забегаешься и дневники не успеваешь написать).
В некоторых субпопуляциях использование действительно оправдано, не спорю, но не каждый день. Иначе энтузиазм быстро угасает. Как в случае любого другого исследования, нужно отчетливо представлять для чего проводится оценка по шкале тяжести. Будь то принятие решения о назначении/смене антибиотика или назначение АПС.
Вообще, к слову, на сайте guideline.gov по запросу APACHE II, только два гайдлайна - Drotrecogin alfa (activated) for severe sepsis. и Acute pancreatitis.

Последний раз редактировалось zubarew, 24.02.2007 в 10:11.
Ответить с цитированием
  #19  
Старый 24.02.2007, 16:02
zubarew
Гость
 
Сообщений: n/a
Спасибо кстати, Дмитрий, за интересный текст, который Вы прикрепили немного выше. Позволю себе выделить в этом тексте несколько моментов
Цитата:
При тестировании модели (APACHE II) на базе данных оригинальной разработки площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC – Area Under Receiver Operator Curve) была равна 0,863. При тестировании системы на большой выборке пациентов из Великобритании и Ирландии (8796 пациентов из 26 ОРИТ, 1992) калибровочная статистика выявила значительную разницу между моделью и реальной выборкой пациентов [7]. Начиная с этого исследования, несколько исследований продемонстрировали похожий феномен на разном числе подгрупп больных реанимационного профиля.
... и дальше
Цитата:
Логистическая регрессия выявила, что увеличивающееся в динамике количество баллов по шкале MODS имеет большее прогностическое значение, чем число баллов по MODS при поступлении в ОРИТ.
... оценка по MODS при поступлении в ОРИТ показала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих пациентов. Площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) в разработке модели и ее проверке была равна 0,936 и 0,928, показав тем самым отличную разрешающую способность системы в этой группе пациентов.
Шкалы MODS и SOFA удобны в использовании и вполне подходят для динамической оценки состояния тяжести больных в ОРИТ. Несколько пунктов, легко запоминаются, легко воспроизводятся. Все лабораторные методики доступны. Никакой шелухи.

Последний раз редактировалось zubarew, 24.02.2007 в 16:12.
Ответить с цитированием
  #20  
Старый 24.02.2007, 17:58
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от zubarew
Низкая специфичность шкалы в целом есть прямое следствие включения в нее нескольких неспецифичных и лабильных показателей, таких как температура и ЧСС. У меня также есть большие сомнения о целесообразности включения в шкалы тяжести количества лейкоцитов и показателей электролитного баланса.
Для всех общих шкал характерна низкая специфичность. Хотя, при выполнении технологии - для APACHEII - худшие показатели за первые сутки - специфичность значимо повышается. Применение более частных (специфических) шкал существенно повышает предсказательную ценность. К примеру, шкала по менингококковой инфекции, предложенная нами в 93 году, стабильно продолжает набирать более 87% специфичности и 96% чувствительности как на ретроспективном материале, так и при проспективной работе во всех специализированных реанимациях (средняя площадь под кривой 0,96).
Если Вы хотите обсуждать вклад конкретных переменных - необходима, как минимум, выборка авторов и Ваша. Шкалы, прежде всего, авторские предложения (я не говорю о статистическом аппарате - математики постоянно критикуют статистику в медицине). Мы не можем модифицировать шкалу - это равноценно созданию новой. Но мы можем предложить свои коэффициенты.
Напомню, клиническая часть APACHE - родом из реанимаций 70х, все остальные варианты - только уточнение коэффициентов регрессий. Повторюсь, в первую очередь, я бы пересчитал коэффициенты для каждого отделения.
Давайте еще раз вспомним свойства APACHEII: худшие показатели за первые 24 часа при поступлении в реанимацию, за исключением кардиореанимации и смерти в первые 16 часов поступления, при этом авторы считали, что добились цели стратификации пациентов (предел летальности 50%), но не рекомендовали для индивидуального предсказания. Наш опыт использования: характеристика групп пациентов, обоснование дорогостоящих препаратов, обоснование расходных материалов, и, пользуясь авторитетом шкалы, - аргументация в спорах с хирургами (даже они слышали эту аббревиатуру) о необходимости операции. Краткий вывод: "эпидемиологическое" применение (не представляю, как можно написать отчет отделения, не охарактеризовав и не сравнив группы пациентов), шантаж смежников и руководства используя авторитет шкалы, и сравнение с другими популяциями (статьи). В 15 ГКБ для этих же целей традиционно используется SAPSII (это идет еще из РНЦХ, откуда родом Ю.В.Никифоров - проще считать). Лично для меня - данная и другие шкалы - аргумент (естественно с клиникой и RIFLE) при обосновании почечноподдерживающей терапии.
Цитата:
Сообщение от zubarew
Шкалы APACHE II и даже SAPS II очень громоздки и неудобны в использовании.
Если компьютер или КПК под рукой (либо склерозник под стеклом стола) и я принимал пациента, то подсчет APACHE\SAPS не занимает более 1 минуты за чашкой кофе по получении биохимических анализов.
Цитата:
Сообщение от zubarew
также изучали корреляцию с уровнями цитокинов в крови...
Не представляю, как сформулировать нулевую гипотезу с учетом цикличности и необязательности выявления цитокинов даже при тяжелом септическом шоке.
Цитата:
Сообщение от zubarew
В некоторых субпопуляциях использование действительно оправдано, не спорю, но не каждый день.
Это как рыба второй свежести... Или считаем и используем (анализируем группы пациентов, аргументируем, фиксируем в истории болезни), или это будет только показуха для диссера (получится статистическая проблема смещенной выборки и ценность анализа существенно снизится).

Никак не дойдут руки совместить все шкалы, ведь большинство одних и тех же параметров используются в большинстве шкал. Надо бы накорябать форму, хотя бы в html, чтобы вводить реальные числа (а не выбирать интервалы, это бы здорово помогло для последующего анализа), а на выходе получать результаты всех шкал.

Замечательно, что Вы попробовали основные клинические шкалы и сделали для себя вывод, основываясь на Вашей практике, организации Вашего отделения и т.д.

Последний раз редактировалось DmitryTro, 24.02.2007 в 18:59.
Ответить с цитированием
  #21  
Старый 24.02.2007, 20:58
zubarew
Гость
 
Сообщений: n/a
Дмитрий, я только высказал свое впечатление, которое основано на небольшом опыте использования вышеупомянутых шкал. В общей сложности, в нескольких исследованиях я имел возможность оценить данные примерно 1000 пациентов. Мы во всех случаях изучали совершенно другие проблемы интенсивной терапии, а шкалы тяжести использовали для характеристики включенных больных и сравнения субпопуляций. Просто во всех случаях приходилось сравнивать выживших и умерших больных и по шкалам APACHE II и SAPS II не всегда мы получали то, что ожидали (в отличие, скажем, от шкал SOFA и MODS).
Потом уже, интереса ради, провели ROC-анализ различных показателей и шкал. Получили то, что получили - AUROC у шкал SAPS II и APACHE II была всегда значимо меньше, чем у шкаал MODS и SOFA.
То же самое с маркерами системного воспаления - изучаем цитокиновый спектр и еще несколько маркеров в динамике, сопоставляем их с исходом и комплексными показателями тяжести состояния больных. Цель - определение цитокинового спектра, возможной диагностической и прогностической ценности каждого цитокина в отдельности при различных критических состояниях. Также выявляем различные косвенные показатели, которые бы коррелировали с уровнем того или иного цитокина в крови. // Здесь следует оговориться, что при некоторых состояниях отдельные маркеры системного воспаления, например прокальцитонин, показывали достаточно серьезную прогностическую и диагностическую ценность. В последнее время даже появляются исследования, в которых уровень отдельных цитокинов брался как один из суррогатных показателей исхода. //

Я не предлагаю революцию, отнюдь. Шкалы тяжести APACHE II и SAPS II широко распространены, на слуху. Это стандарт для комплексной оценки тяжести состояния больных и так будет, скорее всего, и дальше. Как-то использовать в дальнейшем тот материал по шкалам, который мы (между делом) получили в разных исследованиях, мысли пока тоже не было. Но некоторые вопросы к упомянутым шкалам у меня лично остаются.

Использование шкал в отчетах, обосновании дорогостоящих препаратов или в спорах со смежниками, это, судя по всему, ваша собственная инициатива. Но использование в этих случаях формализованного подхода, безусловно, практика правильная. Но опять же, мое мнение, шкалы APACHE II и SAPS II, за неимением лучшего, подходят для решения разовых задач. А для оценки динамики больше подходят шкалы MODS и SOFA. И, по возможности, чаще использовать специализированные шкалы, такие как TRISS, CPISS итп.

Цитата:
Сообщение от DmitryTro
подсчет APACHE\SAPS не занимает более 1 минуты за чашкой кофе по получении биохимических анализов.
А у меня занимает, обычно, минуты 3 (умножить на 6-8 больных). У кого-то такой подсчет, наверняка, будет связан с еще большими сложностями.

Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Никак не дойдут руки совместить все шкалы, ведь большинство одних и тех же параметров используются в большинстве шкал. Надо бы накорябать форму, хотя бы в html, чтобы вводить реальные числа (а не выбирать интервалы, это бы здорово помогло для последующего анализа), а на выходе получать результаты всех шкал.
Интересная мысль. Меня она как-то не посещала. Сделать можно (HTML/JScript).

Ответить с цитированием
  #22  
Старый 24.02.2007, 22:05
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Уважаемый Александр, мы говорим абсолютно об одном и том же.
Шкалы MODS и SOFA ближе к нам не только по времени, но по парадигме доказательной медицины и цитокинов. Было бы обидно, если бы мы не видели прогресса в ОРИТ да и в шкалах (хотя есть и обратное мнение).
Цитата:
Сообщение от zubarew
...отдельные маркеры системного воспаления, например прокальцитонин, показывали достаточно серьезную прогностическую и диагностическую ценность
Точно подмечено, что динамика некоторых параметров более точно отражает патофизиологический процесс (и результат). В моей молодости (ах как давно это было), уровень эндотоксина при поступлении (до старта антибиотикотерапии) практически полностью определял как исход менингоккемии, так и выбор терапевтической тактики. Так и динамика прокальциотонина (да и абсолютные значения) более тесно коррелирует с выраженностью СВР (не совсем корректно - первый - производное от второго), чем определение того, что должно работать межклеточно, а не болтаться в кровотоке, то появляясь, то исчезая. Не сочтите за хвастовство, но наша группа впервые в РФ клинически определяла цитокины, и мы так же столкнулись с неоднозначной трактовкой концентраций цитокинов у реанимационных пациентов.
Цитата:
Сообщение от zubarew
Как-то использовать в дальнейшем тот материал по шкалам, который мы (между делом) получили в разных исследованиях, мысли пока тоже не было. Но некоторые вопросы к упомянутым шкалам у меня лично остаются.
Никто не идеализирует известные шкалы, здорово, что время определило из место и значимость. Если вам удалось разработать свои регрессии и они доступны в рутинной работе (не гранд, не диссер), то это эдорово - известно множество местных шкал, которые играют существенную роль в организации процесса в конкретном учреждении, а возможно, их можно применить и более широко (к примеру - шкала POSSUM - творчество Ливерпульского госпиталя Broadgreen).
Цитата:
Сообщение от zubarew
...шкалы APACHE II и SAPS II, за неимением лучшего, подходят для решения разовых задач. А для оценки динамики больше подходят шкалы MODS и SOFA. И, по возможности, чаще использовать специализированные шкалы, такие как TRISS, CPISS итп.
Стоп, стоп, стоп.... APACHEII и SAPSII никогда не создавались для оценки динамики, и если кто-то хочет их так использовать, то он должен присвоить им свое имя и доказать их валидность.
Популяция пациентов и лечебный процесс будут диктовать выбор шкал. Если все ваши пациенты со СПОН и СВР - ваш выбор MODS\SOFA, если панкреонекрозы -Рансона/Нью-Йорская и т.д. Кардиореанимация имеет совершенно другие критерии. У APACHEII и SAPSII - одно серьезное преимущество - известность, но у более молодых шкал есть хороший шанс их потеснить.
Мне понравился Ваш путь: попробовать несколько и сделать вывод для себя.
По поводу единого калькулятора шкал - необходим более компактный дизайн форм (преимущественный размер экранов КПК 320х240), да и на весь экран мало кто браузер разворачивает во время записи в историю болезни, затем лучше все собрать в chm, желательна запись логов (txt\xml), как альтернатива - формы в pdf.

Комментарии к сообщению:
Dr. одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #23  
Старый 07.03.2007, 19:07
nick_og nick_og вне форума Пол мужской
Начинающий участник
 
Регистрация: 08.02.2007
Адрес: Беларусь
Сообщений: 41
nick_og этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Ссылка

Дорогие коллеги
Увидел вашу дискуссию и решил поделиться ссылкой. На данном ресурсе великое множество шкал с возможностью их получения в виде exel-считалки. Данный сайт требует бесплатной регистрации. Вот ссылка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Буду рад если кому-нибудь она поможет.
С уважением
Д-р Оганесян
Ответить с цитированием
  #24  
Старый 07.03.2007, 19:22
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от nick_og
Увидел вашу дискуссию и решил поделиться ссылкой...
Ресурс Institute for Algorithmic Medicine действительно заслуживает повторного упоминания (предыдущая ссылка на стр.1). Причем данный ресурс ценен не столько exel'ьными шаблонами, а краткими описаниями первоисточника с литературными ссылками и катологизацией алгоритмов по разделам.

Последний раз редактировалось DmitryTro, 07.03.2007 в 19:39.
Ответить с цитированием
  #25  
Старый 07.03.2007, 20:36
nick_og nick_og вне форума Пол мужской
Начинающий участник
 
Регистрация: 08.02.2007
Адрес: Беларусь
Сообщений: 41
nick_og этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Увидел.
Простите за повтор!
С уважением д-р Оганесян
Ответить с цитированием
  #26  
Старый 09.08.2008, 20:46
zubarew
Гость
 
Сообщений: n/a
Confusion Assessment Method (CAM-ICU)

Очень интересная шкала. Объединенная оценка количества и качества сознания (седации и делирия), соответственно, состоит из двух уровней оценки.

Ely EW et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286: 2701-2710

http://rapidshare.com/files/136099442/cam-icu.doc.html
Ответить с цитированием
  #27  
Старый 01.09.2014, 12:44
microbb microbb вне форума ВРАЧ
Серфер
 
Регистрация: 01.09.2014
Адрес: Харьков
Сообщений: 1
microbb *
Здесь тоже хорошо описаны шкалы оценки тяжести [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ответить с цитированием
Реклама

Куда обратиться с моим заболеванием?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ

Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.


Часовой пояс GMT +3, время: 14:21.






Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.