А есть ли гипопитуитаризм?

[GolovinaN]

Коллеги, добрый день. Прошу вашей помощи.
Пациентка Е. 39 лет. Жалобы на мигрени, слабокупирующиеся суматриптаном. Мигрени возникли в возрасте 20лет, когда в один момент резко возникла головная боль, затем последовало снижение АД до 80/50мм.рт.ст. Пациентка в то время никуда не стала обращаться. Несколько лет принимает суматриптан. Пациентка отмечает, что мигрень возникает во вторую фазу менструального цикла. Начала принимать КОК в 2021г. На КОК мигрень купировалась на пару месяцев, затем возникла вновь, прием КОК прекращен. МЦ регулярный. Менструации в последние 2 месяца обильные , более 10дней. Б-1 , роды -1.
Много лет у пациентки железодефицитная анемия, постоянно проходит лечение в/м препаратами железа. Дообледована. Причин не найдено, гемоглобин не выше 100 г\л. Фолиево- и В12 дефицитная анемии исключены.
В феврале 2022г. Обратилась ко мне на прием. Объективно: б/о. Рост 173см, вес 84 кг, ИМТ 28,1кг/м2.
Проведены обследования.
ТТГ — 2,8ммЕ\л (0,4-4,0), Т4св — 15,5пмоль/л (10,5-24,5)
Пролактин - 207мЕд/л (109-554)
ионограмма — кальций об 2,39, альб 45, кальций/альб 2,29,натрий 140ммоль/л, калий 4,6ммоль/л
ОГТТ с 75 гр глю — натощак 5,6ммоль/л, через 2ч — 7,1ммоль/л
HbA1C— 5,8%
МРТ головного мозга — косвенные признаки микроаденомы гипофиза, размеры гипофиза — саггитальный 1см, вертикальный 0,9 см, горизонтальный 1,7см. Рек-но прицельное МРТ гипофиза.

Проведены дообледования:
МРТ гипофиза с контрастированием: турецкое седло обычной формы, размеры его не увеличены. Гипофиз размеры саггитальный 1см, фронтальный — 1,6см, вертикальный в центральном отделе 0,7см, в боковых — 0,55см. Верхний контур гипофиза несколько выбухает в центральном отделе , min расстояние от верхнего контура аденогипофиза до нижнего контура хиазмы до 0,1см. Структура гипофиза при нативном исследовании неоднородна. Воронка гипофиза незначительно отклонена влево. Диф-ка и объемные соотношения адено- и нейрогипофиза не нарушены. После в/в динамического контрастирования в центральном , правом и боковых отделах аденогипофиза — очаги, невыраженно отстающие в накоплении контрастного вещества до 0,3см. Зрительный перекрест и супраселлярная область не изменены. Сифоны обеих ВСА б/о. Заключение: МР-картина косвенных признаков микроаденомы.

Коллеги, сразу напишу свои предположения: возможно, картина гипофизита?

АКГТ менее 5 пг/мл (до 46), кортизол <27,6 нмоль/л , ИФР-1 — 53,6 нг/мл (63-223)
ОАМ - уд.вес 1015
Казалось бы, все понятно. Гипопитуитаризм. Но генез? Назначен гидрокортизон в небольших дозах 5мг утром и 2,5 мг в обед. Пациентка отмечает усугубление мигрени и подъем АД до 140/90мм.рт.ст. Отменила гидрокортизон через пару дней самостоятельно.
Но при заболевании ОРВИ, которая осложнилась острым гнойным гайморитом, пациентка отметила выраженную слабость и низкое АД до 90/60мм.рт.ст. Гидрокортизон не принимала.

Далее пациентка возвращается от гинеколога, где ей решили посмотреть повторно пролактин и кортизол. К гинекологу обратилась с обильными менструациями в виде кровотечения (впервые менструация длилась более 10 дней).
Вот результат:
ПРЛ - 3878ммЕ\л, кортизол 389 нмоль/л , повторно пролактин - 2982 ммЕ\л
Кортизол повторно — 172 нмоль/л ( АКТГ не выполнен), ЛГ 1,65мМЕ\л, эстрадиол 121 пмоль/л
анализ мочи по Зимницкому: уд. Вес 1020 макс (утром) , мин 1005, кол-во выпитой = кол-ву выделенной, никтурии нет

Назначен достинекс 0,5мг/неделю. Контроль пролактина, ТТГ, Т4св, ФСГ, ЛГ,АКТГ, кортизол повторно — начало декабря.Коллеги, мои предположения: возможно картина гипофизита по данным МРТ , отсюда и гипопитуитаризм? Гиперпролактинемия возможно связана с отклонением воронки гипофиза и нарушением поступления дофамина в гипофиз.
В терапии оставлен только достинекс. Гидрокортизон под вопросом. Коллеги, что вы думаете по данной больной.

[Melnichenko]

Господи, вот же медицинский терроризм....
На каком лечении оценен пролактин? Фракция макрополактина?
И уж что-нибудь одно - либо гипопитуитаризм, либо пролактинома- или микроаденомы уже стали давать синдром изолированного гипофиза?? А почему гипфизит вызовет гиперпролактинемию??? Что -то не то...
В феврале все нормально, менструирующая женщина вдруг приобретает лабораторные данные да дефицит СТГ и АКТГ к октябрю? Что произошло?
Что получает женщина?

[Melnichenko]

Clinical Trial Br J Clin Pharmacol
. 1995 Apr;39(4):389-95. doi: 10.1111/j.1365-2125.1995.tb04467.x.
The effects of oral sumatriptan, a 5-HT1 receptor agonist, on circulating ACTH and cortisol concentrations in man
S J Entwisle 1, P A Fowler, M Thomas, D J Eckland, S Lettis, M York, P S Freedman
Affiliations expand
PMID: 7640145 PMCID: PMC1365126 DOI: 10.1111/j.1365-2125.1995.tb04467.x
Free PMC article
Abstract
1. The effects of oral sumatriptan (50, 100 and 200 mg), a 5-HT1 receptor agonist, and placebo, on circulating adrenocorticotrophic hormone (ACTH) and cortisol concentrations were determined over 24 h after dosing, in 26 healthy male subjects. ACTH was measured by immunoradiometric assay and cortisol by radioimmunoassay. 2. After sumatriptan all subjects displayed a normal diurnal rhythm for circulating ACTH and cortisol compared with placebo. 3. There was a reduction in the trough circulating ACTH concentration over 0-4 h which was 18% with 100 mg (P = 0.002), and 25% with 200 mg (P < 0.001). The 5 h, post-prandial, peak ACTH concentration was reduced by 21% with 100 mg (P = 0.018) and by 20% with 200 mg (P = 0.024). The weighted mean ACTH over 24 h was reduced by 8% with 100 mg (P = 0.029) and by 8% with 200 mg (P = 0.018). The nadir concentration of ACTH over the 24 h and the ACTH concentration 24 h after sumatriptan were not, however, significantly reduced. All results are compared with placebo. 4. There was a reduction in the trough circulating cortisol concentration over 0-4 h which was 15% with 50 mg (P = 0.015), 14% with 100 mg (P = 0.022) and 24% with 200 mg (P < 0.001). The 5 h, post-prandial, peak cortisol concentration was reduced by 16% with 100 mg (P = 0.012) and by 15% with 200 mg (P = 0.017).(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)
Не уверена, что суматриптан и достинекс - хорошая комбинация

[GolovinaN]

Галина Афанасьевна, сейчас только достинекс. Суматриптан не получает 2-3 месяца, воздерживается.
В том и дело, в феврале я отпустила пациентку, эндокринной патологии нет. Но цепь событий от МРТ головного мозга до высоченного пролактина привела её опять ко мне. По поводу АКТГ, кортизол и ИФР-1 огромные сомнения. Отправляла на повторные исследования, но пациентка пошла к гинекологам, а далее получилось то, что получилось. Обильные менструации почему-то посчитали следствием гиперпролактинемии. Отправила на повторное исследование пролактина. Он 2900. Макропролактин в данной лаборатории не смотрят.
Галина Афанасьевна, это только малая часть анализов. Пришла с кипой. Не понятно, что к чему привязано и для чего вообще лабораторные показатели оценивали.

[Melnichenko]

Без макропролактина анализа на пролактин можно выбросить в данной ситуации

[GolovinaN]

Галина Афанасьевна, благодарю за статью про влияние суматриптана на уровень АКГТ и кортизола
Вероятнее, снижение ниже референса данных гормонов связано именно с приёмом препарата. Анализы были сданы летом, в это время пациентка принимала суматрипатан ежедневно. С пролактином далее разберемся.