Надеюсь на ответ специалистов.

Мой приятель привозил свою родственницу в Питер на обследование из одного очень отдаленного от цивилизации города России.
Обследовал ее и получил рекомендации от врачей. Приехав в свой город столкнулся с тем что местные доктора утверждают что рекомендации которые сделали Питерские специалисты не уместны и нет необходимости сейчас что либо делать. Якобы есть ремиссия и радуйтесь.
Еще они утверждают что их опыт применения Мабтера говорит о том что препарат неэффективный. Во всем мире он эффективный а у них нет. Как удалось выяснить моему другу они просто не знают как этот препарат использовать чисто в техническом смысле. Тоесть фраза в инструкции к лекарству «запрещается использование вакуумных приспособлений и наборов для инфузий с воздушкой» повергла их в шок.
Ниже я привожу ее выписку из клиники Санкт – Петербурга и прошу вас ответить на вопрос стоит ли им настаивать на проведении предложенных рекомендаций или действительно можно пока остановиться на достигнутом?
И еще может кто то сможет объяснить эту загадочную для тех врачей фразу. Буду признателен.


КЛИНИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
Ф.И.О. ХХХХХ 1951 г.р. - (55 лет).
Адрес проживания:
Из медицинского заключения лечащего врача - ХХХХХХХ, РОД г. N от 11.07.06.:
С марта 2006г. Наблюдается в РОД г. N с диагнозом: Лимфома с поражением подмышечных, и пахово-подвздошных лимфоузлов.
Гистология - №2587-2591: диффузная лимфобластная лимфома.
С 03.06. по 10.08 получила лечение в РОД ХХХХХХ в виде 6 курсов ПХТ по схеме СНОЕР. Доксорубицин 60мг 1 день в/в, Циклофосфан 900 мг 1 день в/в, Винкристин 2 мг 1 день, Этапозид 200 мг в/в 3-5 день, Преднизалон 70 мг внутрь с 1-5й день.
Состояние после 5 курсов ПХТ – регресс более 70%. Лечение переносит удовлетворительно, токсическая реакция слабовыраженная.


Статус на день осмотра 04.09.06 г.: На день осмотра проведено 6 курсов ПХТ по схеме СНОЕР.
Состояние удовлетворительное, л/узлы не увеличены, жалоб нет. Масса тела = 70 кг.

Проведено дополнительное обследование:
ОАК от 05. 09.06г.:
WBC – 3,9 ↓ (N 4.0 - 9.0), LYM - 0,8 (N 0,6-0,4), MID – 0,4 (N 0.3 – 1.3), GRAN – 2,0 (N 2,0 – 7,2),
RBC – 4,16 (N 3,70 – 5,0), HGB – 112 ↓ (N 120 - 150), HCT – 33,3 ↓ (N 36 - 42), MCV – 80,0 (N 80 - 98 ), MCH – 26,9 (N 26,0 – 34,0), MCHC – 336 (N 300 - 380), RDW – 17,8 ↑ (N 11,5 – 14,5), PLT – 243 (N 150 - 400), MPV – 8,8 (N 7,4 – 10,4)
SEG -55, BAND-1, LYMP- 30, MONO – 10, EOSIN- 3, BASO – 1, СОЭ – 13 мм/ч.

КОАГУЛОГРАММА от 05. 09.06г.:
Протромбин – 95,2 % (N 90 – 105%), время рекальфикации – 120" (N 60 – 120"), коалиновое время 68" (N 70 – 80"), индекс коагуляции - 0,8, этаноловый тест (-) отр, тромбиновое время - 17,5" (N 17 - 23"), толерантность к гепарину - 4΄ (N 4 -6΄ ), тромботестстепень - IV (N 4 – 5), фибринолит. активность - 4΄ 30" (N 4 - 10΄ ), фибриноген – 13,0 s

БИОХИМИЯ КРОВИ от 05. 09.06г.:
ALTA – 48,9 ↑ (N 0.0 – 40.0), ASTA – 44.6 (N 15.0 – 50.0), GLU DL – 4.54 (N 3.90 – 5.90), TP – 69.9 (N 65.0 – 85.0), CREA – 53.7 (N 53.0 – 106.0), ALKP – 45 (N 40- 150), LDG – 176.4 ↑ (N 60 – 165), GGT – 25 (N 9 – 52), BIL T – 5.78 (N 3.40 – 17.10).
HIV – ½ VIH ½ , HCV, HBs (Ag), RW от 05. 09.06г. – отрицательны
ИММУНОГЛОБУЛИНЫ от 08. 09.06г.:
Ig G – 13.6 г/л (N 8.00 – 18.0); Ig M – 0.45 г/л ↓ (N 0.60 – 2.80); Ig A – 2.15 г/л ( N 0.90 – 4.5)

ИММУНОГИСТОХИМИЯ №1357824 от 29.08.2006г.:
Биопсия подмышечного лимфатического узла с права (материал для исследования от 21.03.06г).
В исследованном материале - фрагменты ткани, образованной диффузным пролифератом из атипичных лимфоидных клеток среднего и крупного размера. Атипичные клетки имеют ядра округлой формы с 3-4 ядрышками, расположенными возле ядерной мембраны. Гетерохроматин в ядрах мелкозернистый. Цитоплазма атипичных клеток базо-фильная.
При иммуногистохимическом исследовании все атипичные лимфоидные клетки обнаруживают на мембране сильную экспрессию пан-В-клеточного антигена CD20 (L26), в цитоплазме - BCL-2 протеин (124). Не экспрессированы атипичными клетками CD3 (poly), CD5 (4С7), CALLA CDIO (56C6), циклин Dl (SP4), BCL-6 протеин (P1F6) и MuMl (Mumlp). Антиген пролиферативной активности Ki-S5 экспрессирован в ядрах примерно 50% атипичных клеток.
Гистологическое строение опухоли и иммунофенотип опухолевых клеток соответствуют диффузной В - клеточной крупноклеточной лимфоме (ICD-0 код 9680/3), центробластной.

БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ТРЕПАНОБИОПСИЯ № 155451-454 от 11. 09.06г.: гистологических признаков поражения костного мозга лимфомой в объеме исследованного материала не обнаружено. Гипопластические изменения костного мозга.

УЗИ от 05. 09.06г.:
Печень – не выступает из- под реберной дуги, не увеличена, контуры ровные, эхогенность средняя, эхоструктура не изменена, очаговых изменений нет, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные ходы не расширены. Широта воротной вены 1.0 см. (N до 1,5 см.)
Желчный пузырь – правильной формы, размеры 6,7 х 2,3 см. Стенки не утолщены, не уплотнены, конкрементов нет. Желчь неоднородная.
Поджелудочная железа – не увеличена, контуры ровные, четкие, эхогенность средняя, эхоструктура не изменена, очаговых изменений нет. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка – не увеличена, эхоструктура не изменена, очаговых изменений нет. Ширина селезеночной вены 0,6 см. (N до 1,0 см).
Почки – расположение обычное, размеры 10,4 см. х 4,2 см. ; 10,3см. х 4,3 см., паренхима не истончена, ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.
Лимфатические узлы - внутрибрюшные и забрюшинные л/узлы не увеличены.
Увеличение шейных, подмышечных и паховых л/узлов не выявлено.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ от 12. 09.06г.:
На компьютерных томограммах органов грудной полости убедительных признаков объёмного патологического процесса не получено. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не визуализируется. Легочный рисунок не деформирован. Просвет трахеи, крупных бронхов воздушен, правильной формы. Средостение не деформировано, клетчатка однородна. Корни легких не расширены, структурны. Гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. Патологические объемные образования переднего, среднего, заднего средостения в зоне сканирования не обнаружены. Сердце и крупные сосуды визуализируются отчетливо, обычно расположены. Аксиллярные области свободны. Свободной жидкости в плевральной полости нет.
На серии КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства очаговых изменений печени и селезенки не выявлено. Размеры печени, селезенки и их денситометрические характеристики в пределах допустимых значений. Внутрипеченочные желчные протоки, холедох не расширены. Без Rg-контрастных конкрементов в зоне сканирования желчного пузыря. Поджелудочная железа не увеличена, контур чёткий и ровный, структура однородна. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка хорошо дифференцируется. Почки в размерах не увеличены, чашечно-лоханочная система не деформирована, плотность паренхимы обычная. Паранефральная жировая клетчатка однородна. Надпочечники обычно расположены, правильной формы; размеры, структура и плотность не изменены. Данных за гиперплазию абдоминальных, забрюшинных лимфатических узлов не получено. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
На серии КТ органов малого таза увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Мочевой пузырь наполнен, стенки не утолщены, без патологических включений. Ангулярная клетчатка однородна. Матка в AFV. размеры соответствуют возрасту, контур ровный. В проекции придатков матки убедительных данных за объёмные патологические образования не получено. Ишиа-ректальные ямки свободны. Прямая кишка не дислоцирована, параректальная клетчатка однородна. Паховые области свободны. Свободной жидкости в малом тазу нет.

В зонах сканирования (грудь-живот-таз) - без костных деструктивных и специфических изменений.
КТ картина возрастной нормы.

ФГДС от 05. 09.06г.:
Кардия смыкается полностью, в полости желудка скудное слизистое содержимое со следами желчи, признаки атрофии слизистой желудка(больше в выходном отделе), привратник зияет, заброс содержимого 12 п\к в желудок; постбульбарные отделы без особенностей. Заключение: хр. гастродуоденит; признаки атрофии слизистой дуодено-гастральный рефлюкс.

ЭКГ от 05. 09.06г.:
Синусовый ритм. Умеренные мышечные и электролитные изменение в миокарде.

ДИАГНОЗ:
Неходжкинская лимфома. Диффузная крупноклеточная В – клеточная, центробластная (CD20+).
IIIB стадия (поражение подмышечных, паховых, подвздошных лимфоузлов).
Полная ремиссия после 6 курсов СНОЕР.

РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Наблюдение гематолога по месту жительства.
2. Показано назначение Мабтера ( Рутуксимаб) по 700 мг., ежемесячно, непрерывно в течение 2х лет.
3. Продолжить курс ПХТ до 8 курсов, желательно с включением Мабтера ( Рутуксимаб).

[Dr.Vad]

Похоже, что добавление Мабтеры (ритуксимаба) к CHOP-подобным режимам увеличивает выживаемость и снижает частоту рецидивов, когда ремиссия достигнута на ПХТ, то добавление Мабтеры к еще 2 курсам обладает сомнительным эффектом, поддерживающие курсы Мабтерой быть может оказывают некоторое позитивное действие на нелеченных этим препаратом пациентов, но весьма ограниченное (эффект показан у людей старше 65). Поддерживающие курсы на протяжении 2 лет проводятся из расчета 375 мг/м2 каждые 3 месяца (а не ежемесячно) и похоже больший эффект имеют при рецидивах фолликулярных лимфом, особенно которые экспрессируют bcl-2.
Похоже, что мабтеру нельзя назначать ни капельно, ни струйно болюсом, а только используя инфузомат, где можно контролировать скорость подачи лекарства:

First infusion

The recommended initial rate for infusion is 50 mg/hr; after the first 30 minutes, it can be escalated in 50 mg/hr increments every 30 minutes, to a maximum of 400 mg/hr.

Subsequent infusions

Subsequent doses of MabThera can be infused at an initial rate of 100 mg/hr, and increased by 100 mg/hr increments at 30 minutes intervals, to a maximum of 400 mg/hr.

Мабтера - не безразличное для пациента лекарство, поэтому окончательный ответ все же за лечащими врачами, CHOEP без ритуксимаба может давать тоже высокие цифры ремиссий (до 90%) и длительной безрецидивной выживаемости (до 70%).