Перелом шейки бедра у человека 85 лет, консервативное лечение.

[kotyuk]

Температура после курса антибиотика вроде прошла, наблюдаем дальше.
- Вот видите)) А то есть несогласные)) Понятно, что нужно полноценно обследовать. Только как в странах третьего мира полноценно обследовать лежачего пациента? Какая там доказательная медицина. У нас только хардкор, только терапия EX JUVANTIBUS. Но это тоже работает. Я за пробное применение антибиотиков при длительной температуре с признаками интоксикации у пациентов, полноценно обследовать которых нет возможности.

Я так понимаю нам без трамадола не обойтись. Его может выписать фельшер участковый? - Трамадол, налбуфин, нефопам.... - возможно. Но желательно на них тоже не подсаживаться. Хоть и не сильно быстро, но привыкание развивается(( Может ли фельдшер выписать , не знаю.

Что такого есть в Аркоксиии, что все травматологи только её назначают? Последний просто еще дозировку предложил 120, остальное не больше 90. Какой то культ вокруг лекарства, а для нас он не особо. - На переломы (вернее на боль при них) аркоксия не самый лучший выбор, по моему мнению. Но на многие болевые синдромы, а особенно на подагру очень хорошо действует. Но, как и со многими лекарствами, один и тот же препарат на разных пациентов действует по разному. Но препарат очень хороший.

Существуют какие то физ.процедуры в физ.кабинете, которые могут снять боль в нашем случае без применения лекарств? - ЧЕНС (TENS) - но действие не очень длительное. Если есть эффект и нет противопоказаний, то можно рассмотреть применение в домашних условиях. Есть приборы для амбулаторного применения. Есть даже очень дешевые. Стационарные аппараты хорошо работают. А как работают китайские амбулаторные аппаратики по 10у.е. я не знаю)) Есть и более дорогие нормальных производителей, но не уверен, что они легкодоступны у нас. Но, с другой стороны, там ничего суперсложного в методе нет, может, и китайский справится. Только вначале стОит попробовать на хорошем аппарате, чтоб понять, помогает ли, и стоит ли заморачиваться с амбулаторным использованием. [/quote]

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

Температура после курса антибиотика вроде прошла, наблюдаем дальше.
- Вот видите)) А то есть несогласные))

И это наблюдение согласия не добавляет, т.к. неясно, изменения произошли благодаря, вопреки этому курсу или безотносительно ему.

[kotyuk]

Если сравнить длительность температуры и ее исчезновение сразу после антибиотика, то можно сделать выводы. Может быть совпадение? Может. Но вероятность совпадения учитывая длительность температуры невелика. Человеку свойственно уметь делать выводы самому, а не только получать их из метаанализов. Метаанализы не учитывают специфику медицины наших стран и многие другие факторы. Метаанализ, например, не учитывает, что диагност МРТ центра может не знать вообще о существовании такой патологии, как асептический некроз, и поэтому не описать его (как было недавно с моим пациентом). А когда я позвонил и спросил, как так можно было не заметить, оказывается, что про такую патологию он не знает, поэтому не описал. Как вот такое может учесть метаанализ?)) Как может учесть метаанализ невозможность часто транспортировать лежачего пациента на обследования из дома с 5го этажа хрущевки без лифта или с 10-го этажа новостройки, но с поломанным лифтом. Приходится лечить EX JUVANTIBUS основываясь только на симптомах и их динамике.

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

Но вероятность совпадения учитывая длительность температуры невелика.

Почему невелика? Каково естественное течение лихорадки без очевидной серьезной причины типа пневмонии или пиелонефрита, а, скажем, пирогенной реакции на гематому? Правильно, к стиханию.

Сообщение от kotyuk

Человеку свойственно уметь делать выводы самому,

И при невозможности отличить "после" от "вследствие" о правильности этих выводов можно только гадать.

[rovinn]

Побывали еще раз в Екб… В итоге имеем:
1.Сосудистый хирург почти без замечаний к венам ног, тромбов почти нет – операцию можно проводить.
2.Нефролог – есть замечания по некоторым результатам биохим анализа крови, просит подождать как подгонит анализы, но не дольше 1.5 месяца. Ну и так же не использовать обезболивающие нпвс, во обшем свести к минимуму или вообще отказаться до улучшения показаний анализа. Вроде как прием этих препараторов портит результаты анализов.
3. Анастезиологи из института Чаклина готовы взять бы такого пациента, если бы у них клиника была многопрофильная. А так риск большой. Травматолог накатал бумагу, что нужна многопрофильная клиника пациенту.
4. С этими бумагами я поехал в госпиталь ветеранов, там администратор поликлиники направил к заведующему травм.отделом Гусамовым Ф.М. , попал к нему в нерабочее время, успели поговорить 10 минут, итого с анализами ждем меня 2 октября, что они резко захотели оперировать-готовы 3 октября госпитализировать, хотя вначале вообще отговаривал меня от операции у пациента.
P.S. Из неприятного. За сутки до поездки в Екатеринбург у пациента случилось подобие легкого инсульта, все признаки инсульта почти были, но я подумал человек просто устал и вызвал скорую вообще через два часа, а к этому времени пока ехала скорая у человека успела речь даже восстановится, осталась только заторможенность небольшая. Скорая приняла это факт, за то что организм просто устал и как сработал на сон и я по этому не мог привезти человека в чувства и не было речи. Позже местный невролог тоже не увидел признака инсульта, но опять по человеку видно как он изменился после того утра, скажем так –«человек стал менее сообразительный», это подметил не только я. В эту неделю хочу побывать у невролога и кардиолога, давление стоит примерно 105/55, пациент постоянно хочет спать.
P.S.S. Еще заметил закономерность на счет боли, пока человек сидит боли нет или почти нет, как только ложится – то начинается боль. И боль может быть в любом месте сломанной ноги. Тут же садимся на край кровати, боль уходит. Сегодня день прошел без боли, пока человек был в кресле. Как ложимся, так боль. Пробовал разные позы, эффекта пока нет.

[rovinn]

Хотел бы уточнить еще пару вопросов:
1. Сосудистый хирург рекомендовал использовать антиэмболические чулки, я же ранее купил компрессионные чулки. В чем отличие этих чулков?
2. На ногах усилились отеки, я думаю причины мало спам и больше человек находится в сидячем положение. Боли как и ранее происходят в разных частях ноги, то есть подозреваю что причиной тому травмирования нерва ноги в месте перелома. Вопрос. С таких характером более лучше к травматологу или невропатологу? Я бы лучше ко второму, может что их хорошего снотворного предложит.

[kotyuk]

Сообщение от rovinn

Хотел бы уточнить еще пару вопросов:
1. Сосудистый хирург рекомендовал использовать антиэмболические чулки, я же ранее купил компрессионные чулки. В чем отличие этих чулков?
2. На ногах усилились отеки, я думаю причины мало спам и больше человек находится в сидячем положение. Боли как и ранее происходят в разных частях ноги, то есть подозреваю что причиной тому травмирования нерва ноги в месте перелома. Вопрос. С таких характером более лучше к травматологу или невропатологу? Я бы лучше ко второму, может что их хорошего снотворного предложит.

1- По моему пониманию разницы нет (или я чего-то не знаю). Возможно, степень компрессии хирург другую хотел.
2- Хороший травматолог справится с этими болями не хуже невропатолога. Вряд ли там какая-то специфическая неврологическая проблема. Препараты для лечения невропатической боли и травматолог может назначить, если только они тут нужны, и если он про них знает. Но и не все невропатологи хорошо разбираются в комплексном лечении боли. Тут не так важна специальность врача, сколько его квалификация.

[alex2006mobile]

Сообщение от rovinn

Хотел бы уточнить еще пару вопросов:
1. Сосудистый хирург рекомендовал использовать антиэмболические чулки,

Все это суета сует. Есть эластическая компрессия любая, хоть какая-то - все, галочку отметили и забыли. Можно и без бинтов-чулков совсем. Единственное, что реально важно - это сделать эндопротезирование.

Сообщение от rovinn

подозреваю что причиной тому травмирования нерва ноги в месте перелома.

Нет никакого "нерва ноги" в месте перелома. Не придумывайте несуществующих проблем, лучше сосредоточиться на реальной. Несращение шейки бедра - вполне достаточная самостоятельная причина для боли и отеков.

[rovinn]

Сообщение от alex2006mobile

Нет никакого "нерва ноги" в месте перелома. Не придумывайте несуществующих проблем, лучше сосредоточиться на реальной. Несращение шейки бедра - вполне достаточная самостоятельная причина для боли и отеков.

Для меня как раз это и есть проблема, боль мешает спать человеку. Он может отдыхать только сидя. Что вызывает еще больше отеки ног. При том боль фантомно может появится в любой части ноги или вся нога заболеть, а само место перелома болит если только не удачно например ногу повернуть. Обезболивающие типа Аркоксия не помогают, кетанов нельзя, да и он не долго действует. Терапевт рекомендовал купить мовалис в ампулах типа на нем доживете до понедельника, а потом пускай хирург думает...

[kotyuk]

Сообщение от rovinn

Для меня как раз это и есть проблема, боль мешает спать человеку. Он может отдыхать только сидя. Что вызывает еще больше отеки ног. При том боль фантомно может появится в любой части ноги или вся нога заболеть, а само место перелома болит если только не удачно например ногу повернуть. Обезболивающие типа Аркоксия не помогают, кетанов нельзя, да и он не долго действует. Терапевт рекомендовал купить мовалис в ампулах типа на нем доживете до понедельника, а потом пускай хирург думает...

И Мовалис, и Аркоксия относятся к препаратам одной группы. Оба хороши, но на кого-то один лучше действует, на кого-то - другой. Но если эффекта от Аркоксии не было, вероятность, что Мовалис поможет, не большая. Препаратов для специфического лечения невропатической боли много. Наиболее часто применяемые это Лирика и Нейралгин (или их аналоги). Есть и препараты других групп. Но эти лекарства не всегда действуют так, как вы себе представляете. Некоторые лекарства могут начинать действовать только через 2 недели приема. Все зависит как от препарата, так и от индивидуального ответа пациента на лечение. Лирика и Нейралгин чаще других действуют быстро. Обсудите с вашим травматологом, есть ли целесообразность в приеме этих препаратов. Возможно, антидепрессанты нужны. С ними и сон улучшится. Но безвредных лекарств не бывает. У всех есть свои побочные действия, поэтому сами не подбирайте лекарства на основании моих или чьих-либо предположений. Нейропатический компонент боли при переломе шейки бедра возможен, но сам перелом запросто может болеть очень долго и безо всяких дополнительных факторов. Тем не менее при определенных характеристиках и особенностях болевого синдрома лечение нейропатического компонента боли может быть целесообразно.
А иногда нужно на пару дней назначить опиоиды, налбуфин, трамадол... Но это вашего врача терроризируйте, чтоб выписал рецепт и подобрал дозировку. Хоть пару дней хорошо полноценно обезболить и выспаться. Иногда этого бывает достаточно, чтоб прервать рециркуляцию болевого импульса. Очень дилетантская фраза получилась, но в двух словах по другому не объясню))

[alex2006mobile]

Сообщение от rovinn

Обезболивающие типа Аркоксия не помогают,

Трамал надо попробовать. И комбинировать его с НПВС. И настойчивее пробиваться на операцию.

[rovinn]

Сообщение от kotyuk

И Мовалис, и Аркоксия относятся к препаратам одной группы. Оба хороши, но на кого-то один лучше действует, на кого-то - другой. Но если эффекта от Аркоксии не было, вероятность, что Мовалис поможет, не большая. Препаратов для специфического лечения невропатической боли много. Наиболее часто применяемые это Лирика и Нейралгин (или их аналоги). Есть и препараты других групп. Но эти лекарства не всегда действуют так, как вы себе представляете. Некоторые лекарства могут начинать действовать только через 2 недели приема. Все зависит как от препарата, так и от индивидуального ответа пациента на лечение. Лирика и Нейралгин чаще других действуют быстро. Обсудите с вашим травматологом, есть ли целесообразность в приеме этих препаратов. Возможно, антидепрессанты нужны. С ними и сон улучшится.

Все очень просто, у нас нет врача, кто бы постоянно курировал пациента. В поселке наш участковый терапевт, кто хоть как то лечит человека. И не сильно парится в совместимости лекарств, то есть нам опять начинают назначать другие врачи, терапевт свои и получается каша. Хирург – это отдельная песня, он молодой парень, который особо не парится с лечение. У него все просто, у вас если болит – кеторол и примочки с демексидом, так как он в двух больницах совместитель, а руководит больницей в колонии, то он не хочет даже рецептами заморачиваться…

Сообщение от kotyuk

Но безвредных лекарств не бывает. У всех есть свои побочные действия, поэтому сами не подбирайте лекарства на основании моих или чьих-либо предположений. Нейропатический компонент боли при переломе шейки бедра возможен, но сам перелом запросто может болеть очень долго и безо всяких дополнительных факторов. Тем не менее при определенных характеристиках и особенностях болевого синдрома лечение нейропатического компонента боли может быть целесообразно.

Знаю, что не бывает. Поэтому сам штудирую инструкции на них и читаю отзывы, а потом решаю давать или нет. Просите самому не подбирать. А кто будет, если не я? Вот сейчас нет неврапотолога например в поселке. Чтоб попасть в поселке, надо попасть к терапевту по талону и далее если повезет через неделю она организует в районном городе прием неврапотолога и этот же городской принимает в частной клинике напротив, но там тоже неделя. К районному кардиологу, та же история. Качество ренгена в поселке, Вы видели на примере снимка плеча. Как этот снимок смогли описать в институте Чаклина в Екатеринбург для меня загадка. Вот и приходится каждое место переснимать по много раз. Как нас принимают в областной и дома, это просто пропасть зачастую, нефролог на опросы человека потратила 30 минут и сосудистый хирург не многим меньше, в нашей больнице осмотр пациента занимает пять минут и дольше пишутся бумаги. Я так понимаю у наших врачей перелом шейки бедра и возраст 85 лет – это сигнал на мысль: «пускай лежит и нас не тревожит». Ну не вижу я в наших врачах желания лечить, спасибо им за то, что хоть выписывают, что я прошу и назначают нужные анализы мне и готовы дать больничный по уходу, большего я от них уже не хочу. Есть знакомые фельдшера, они меня еще консультируют. Жду приема меня 2 октября в госпитале в Екатеринбурге, может и возьмут человека. А по обезболивающему наверное попробую три ампулы Мовалиса купить и начать ставить от 7,5 поднимая до 15 мг. Хотя знаю что он плохо сочетается с мочегонными лекарствами.

Сообщение от kotyuk

А иногда нужно на пару дней назначить опиоиды, налбуфин, трамадол... Но это вашего врача терроризируйте, чтоб выписал рецепт и подобрал дозировку. Хоть пару дней хорошо полноценно обезболить и выспаться. Иногда этого бывает достаточно, чтоб прервать рециркуляцию болевого импульса. Очень дилетантская фраза получилась, но в двух словах по другому не объясню))

Спасибо за совет, но все уже описано выше. Да, когда человеку после переома получалось поспать ночь, день у него проходил в заботах о доме, теперь как бы поспать. Если не положат, буду какого то врача терроризировать по наркотическим обезболивающим, но как понял, наши такое не практикуют…

Сообщение от alex2006mobile

Трамал надо попробовать. И комбинировать его с НПВС. И настойчивее пробиваться на операцию.

Догадываюсь, но как писал выше, нам его врятли выпишут. На операцию стараюсь отправить человека, но не все от меня зависит. Но я мнение нефролога писал Выше(пост №35) по операции и обезболивающим. Ждемс приема в госпитале и собираем бумажки.
P.S. Спасибо Вам за консультации, форум этот достаточно сильно помогает. Я раньше удивлялся, в чем причина 50% смертности от такого перелома в течении полугода у пожилого человека по статистике вроде в США если не было операции. Но столкнувшись с нашей медициной сильнее, теперь понимаю, что если сам все организуешь, то будет как в статистике США и думаю хуже. Ну по крайней мере по моему поселку.

[rovinn]

Нужен совет. Как завтра вести себя на комиссии в госпитале ветеранов.
Предыстория. Два раза был на приеме у заведующего травм.отделом госпиталя, итог – он отговаривает от операции, риски большие. Ходить врятли сможет, боли могут не пройти в переломе, может лопнуть бедренная кость от протеза, ну и умом может от стресса пациент не совладать в дальнейшем. Ну еще с ними потом судятся недовольные родственники. Вот он и не хочет, чтоб это повторилось. На просьбу написать письменный отказ, он сказал что его не будет им написано, а в пятницу нас примут комиссионно и там уже будет ответ как дальше быть. На при том просит встать на квоту на операцию, а мне для этого надо было в соответствующий отдел позвонить в институт Чаклина. Я позвонил и итог по информации от них для эндопротезирование делает за счет ОМС и квоты не нужны, квоты нужны для шурупов. Теперь не понятно, то ли руководство госпиталя специально делает припоны, чтоб к ним не попал пациент, то ли кто из этих двух организаций дает не совсем достоверную инфу. Так как по мне, шурупы в 85 лет – скажем так, пустая трата средств на лечение.
Ну встает вопрос. Есть ли смысл с ними бодаться или менять клинику для лечения? Я так понимаю с них надо получить письменные ответы по отказу и на основание чего они хотят получить оплату лечения по квоте фед.бюджета, а не средств ОМС?

[alex2006mobile]

Сообщение от rovinn

Ну встает вопрос. Есть ли смысл с ними

Оптимально сделать операцию там во многих отношениях.
Если с Гусамовым не получается найти общий язык, попробуйте там найти Александр Евгеньевича Виноградского, он начмед сейчас.

[rovinn]

В пятницу посетили так называемую «комиссию». Приехали вместо 12ч к 12-30, ну думаю опоздали и не примет. А там как обычно в ожидание несколько человек. А Гусамов со словами, что у него операции ушел примерно в 12ч, ждите вообщем… Пришел примерно в 15ч, увидел меня и вспомнил историю. Пригласил анестезиолога, он проводил нас в смотровую, там поговорил с человеком и посмотрел бумаги. Начал пугать человека, что почки могут не выдержать(креатенин ему не понравился) и может быть нагнивание кости вместе установки протеза, так протез будет ставится на цемент, а он токсичен(вроде не спутал его слова, точно помню что цемент не полезен). Ну потом удаление протеза и все вернется на круги свои. Далее сердце тоже не очень, ну тут старая песня. Как он сказал: «мы раньше гусарили, а сейчас я не возьму такого человека». Ну и добавил, что если бы в 48 часов после перелома, то может и взяли бы, а так это «улучшение жизни», можно и так жить. И ушел из кабинета, оставив нас одних в нем, я собрал документы и ушли от туда. По времени было около 16ч, Гусманов еще принимал людей. Я не стал его ждать, надо было еще на МРТ успеть записаться до 16ч. Итог мне не понятно, зачем Гусманов просил привезти человека, если его даже не смотрели, видать хотели попугать лично будущего пациента. Так же не понравилось отношение мед.персонала к таким лежачим пациентам, рассказала кто только выписалась, что днем надо нанимать сиделку, а в ночь памперс и ни кто особо ходить не будет в ночь, если не подкинуть деньжат мед.персоналу в ночную кто. При мне выкатили пациента и врач родственнику сказал: «Ну вот операцию сделали, а он как не ходил, так и не стал», типа зачем вообще было оперировать.
В среду у них будем на МРТ и у невролога после МРТ, посмотрим что МРТ покажет, так как и анестезиолог заметил, что человек говорит плохо, как после инсульта. А если был инсульт или другое нарушение кровообращение в мозгу, то тогда ждать 6 месяцев до операции.
Прикладываю последние анализы и также анализ на кальций и витамин Д. Что лучше принимать для кости, Кальций-Д3 Никомед? Так у нас занижен кальций и витамин Д.
Так был опробован трамадол в таблетках 0,1г, первый вечер полтаблетки, второй раз таблетка. Результат нулевой, как появлялась боль при лежание в ноге, так и появляется. А сидя боль появляется редко, но вроде трамадол усиливает сон и человек проспал обе ночи сидя, почти не заметив ночь. Завтра посмотрим, что на приеме скажет неврапотолог.