#1
|
|||
|
|||
Лечение первичного бесплодия 2 года.
Здравствуйте. Состою в браке 2 года. Все это время лечусь от первичного бесплодия. Менархе в 14 лет. Менструации всегда были нерегулярными.
Дата обращения – 9.06.2008 г. На момент обращения принимала ОК Ярина 4 мес. Назначение гинеколога: УЗИ ОМТ, ОК отменить. УЗИ ОМТ (13.06.2008) Размеры 3,6*3,0*3,7. Длина шейки матки - 2,2 см, эхоструктура – однородная, полость матки – не расширена, М-эхо-0,27 см, однородной структуры, средней эхогенности. ПЯ -2,5*1,9, с антральными фолликулами d: 0.7 cм; ЛЯ-2,3*2,0, с антральными фолликулами, d: 0.7-1 см. Заключение: генитальный инфантилизм I-II степени. 16.07.08 Анализ гормонов (16.07.08) – 3 день м.ц. Кортизол- 1098 (норма 150-660 нмоль/л) ДГЭА-С- 3,1 (0,18-3,55) Тироксин общ - 138,1 (53-158) Т4 свободный – 15,2 (10-23,2) Т3 общий - 3,3 (1,0-2,8) ТТГ – 1,3 (0,23-3,4) атТПО – 0,5 (менее 30) ЛГ – 10,0 мМЕ/мл ФСГ – 4,0 мМЕ/мл Пролактин – 488,9 (67-726 мкМЕ/мл) Эстрадиол – 93,6 пг/мл Тестостерон общ -2,6 (0,5-4,3) Заключение: надпочечниковая гиперандрогения? Рек-но: УЗИ / КТ надпочечников. 25.08.2008 УЗИ надпочечников. Заключение –структурных изменений не выявлено. 27.08.2008 КТ- абдоминального сегмента. Заключение – патологических изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено 28.08.2008.( задержка мес 3 недели) Назначение гинеколога: дюфастон 2 р/д 10 дней, дексаметазон ½ табл вечером 2 недели. Затем пересдать тестостерон, кортизол, ДГАЭ-С 15.09.08 г. Анализ гормонов Кортизол- 155,1 (норма 150-660 нмоль/л) ДГЭА-С- 2,24 Тестостерон общ -1,28 (0,5-4,3) 19.09.08 г. Консультация гинеколога: месячные восстановились с 3.09.08, анализы в пределах N, Диагноз: НМЦ, явка в 1 день м.ц. Месячные отсутствуют. 1.12.08. Консультация гинеколога: Диагноз: НМЦ, назначение: УЗИ ОМТ, : дюфастон 2 р/д 10 дней, консультация эндокринолога, явка в 1 д. м.ц. 2.12.08. Консультация эндокринолога: хр. Тиреоидит. гипотиреоз? Зоб? Рек-но: анализы ТТГ, Т4 св, инсулин, сахар, поля зрения, глазное дно, МРТ гипофиза, узи щит. Железы. 16.12.08 Консультация эндокринолога с результатами: Размеры щит. Железы – 13,0 см3, верхняя граница нормы., эхоструктура однородная. Гормоны щит. Железы, инсулин в пределах N, Поля зрения в N, расширение слепого пятна с двух сторон, сосудистый пучок смещен влево. Диагноз – Хр. Тиреоидит, эутиреоз. Рек-но: повторная конультация после МРТ гипофиза. 24.12.2008. МРТ- признаки микроаденомы гипофиза, правостороннего хронического мастоидита. Заключение нейрохирурга (09.01.09) – нейрохирургической патологии не выявлено. Рек-но: ЯМРТ через год. 09.01.09. Консультация эндокринолога. Диагноз: хр. Тиреоидит., эутиреоз. Рек-ся: повторить пролактин крови, лечение у гинеколога. Назначение гинеколога: дюфастон+ микрофоллин по схеме в теч 3 мес. 11.07.09 Обращение в Центр планирования семьи. УЗИ ОМТ (15.07.2009) На момент обращения: месячные отсутствуют в течение 3 месяцев после отмены схемы дюфастон+микрофоллин. Размеры 4,7*2,8*4,2. эхоструктура – однородная, полость матки – не расширена, М-эхо-0,62см, ПЯ -4,5*2,1*2,2, 12 фолликулов d 0.4- 0.5 см; ЛЯ-3,8*1,7*1,8,10-12 фолликул d: 0.5. Заключение: признаки гипоплазии матки, поликистоз яичников. Анализ гормонов (13.07.09). Кортизол – 714,6 (175,0-533,0) ДГЭА-С- 569,8 (98,8-340) Тироксин общ - 138,1 (53-158) Т4 свободный – 1,51 (0,9-1,7) Т3 общий - 1,17 (0,8-2,0) ТТГ – 2,10 (0,27-4,2) ЛГ – 20,8 мМЕ/мл ФСГ –7,4 мМЕ/мл Пролактин – 26,77 (4,79-23,3) Эстрадиол – 62,7 пг/мл Тестостерон общ -1,39 (0,06-0,82) 16.07.09. Консультация гинеколога: бесплодие I смешанного генеза, функциональное нарушение надпочечников, микроаденома гипофиза, ПКЯ, НМЦ по типу вторич. Аменорени. Рек-но заключение эндокринолога. 16.07.08. Консультация эндокринолога: Диагноз: данных за патологию щитовидной железы нет. Синдром гиперандрогении? Синдром гиперпролактинемии? Рек-но: для исключения гипоталамо-гипофизарного синдрома – повторно сдать пролактин, АКТГ, ДГАЭ-С после восстановления м.ц. (в плане назначения дексаметазона или бромокриптина), седативные травы. Осмотр в динамике. Гинекологом назначено лечение: фемостон 2/10 (длительно), сначала экстракт валерианки 1т*2 р.д в теч месяца (эффект на снижение пролактина отсутствовал), затем бромокриптин ¼ 1р/д (длительно), циклическая витаминотерапия B-комплекс в теч 3 мес. Гормоны в динамике: 01.09.2009 АКТГ -9,33 (7,20-63,3 пг/мл) Кортизол – 643,3 (175,0-533,0) ДГЭА-С- 584,3 (98,8-340) Пролактин – 28,61 (4,79-23,3) Тестостерон общ -1,42 (0,06-0,82) 06.10.2009 Пролактин: 3,92 (4,79-23,3) – на фоне приема бромокриптина, подбор дозы, доза снижена от ½ таблетки до ¼ таблетки 1 р. д. 28.10.2009 АКТГ <1 (7.20-63.3 пг/мл) Кортизол – 781,8 (175,0-533,0) ДГЭА-С- 539,3 (98,8-340) ЛГ – 11,3 мМЕ/мл ФСГ –5,4 мМЕ/мл Пролактин – 3,71 (4,79-23,3) Эстрадиол – 55,9 пг/мл (фоллик фаза 12,5-166 пг/мл) Тестостерон общ -0,86 (0,06-0,82) 21.11.2009 Пролактин – 23,34 (6,0-29,9) 3.12.2009 УЗИ ОМТ Размеры 3,1*2,3*3,3. эхоструктура – однородная, полость матки – не расширена, М-эхо-0,45 см, Длина шейки матки – 3,1 см ПЯ -2,4*1,5*2,5, фолликулы d 0.3- 0.8 мм; ЛЯ-2,8*1,9*2,6, 9 фолликул d: 0,3-0,9. Заключение: признаки гипоплазии матки. Фемостон 2/10+ бромокриптин принимала до марта 2010. Лечение прервано до мая 2010. Менстр. вызвана дюфастоном 1т*2р/д. 13.05.2010 (4 д.ц.) Размеры 3,6*2,8*3,9. эхоструктура – однородная, полость матки – не расширена, М-эхо-0,45 см, ПЯ -2,6*1,7*2,7, 5 фолликулов d 0.3- 0.8 см; ЛЯ-2,3*1,6*2,4, 5 фолликулов d: 0.3-0,7 см. Заключение: гипоплазия матки 1 ст. Анализы гормонов (13.05.2010, 4 д.ц) ДГЭА-С- 345,9 (98,8-340) ЛГ – 4,3 мМЕ/мл (2,4-12,6) ФСГ –2,7 мМЕ/мл (3,5-12,5) Пролактин – 16,02 (4,79-23,3) Тестостерон общ -0,85 (0,06-0,82) 13.05.2010 Назначение гинеколога: фемостон 2/10, дивигель с 5-15 д.ц. 1 р/д, бромокриптин ¼ 1 р./д.. Повторные анализы гормонов через 2 мес. 31.07.2010 (3 д.м.ц.) Анализы гормонов ЛГ – 6,6 мМЕ/мл (2,4-12,6) ФСГ –3,9 мМЕ/мл (3,5-12,5) Пролактин – 24,52 (4,79-23,3) Эстрадиол – 36,6 (12,5-166) Тестостерон общ -0,46 (0,06-0,82) Назначение гинеколога: фемостон 2/10, дивигель с 5-15 д.ц. 1 р/д, увеличить дозу бромокриптина до ½ таб 1 р./д.. Явка через 3 мес. Обратилась к другому врачу: Консультация 18.08.2010. Диагноз: НОМЦ по типу аменореи, гипоплазия матки, бесплодие I центрального генеза. Рек-но: Гормоны отменить на 1 месяц. Тест на овуляцию 11,13,15,17 д.ц. , дексаметазон ¼ тб утром в течение месяца, бромокриптин продолжать ¼ тб вечером, сдать гормоны Т3, Т4, ТТГ, АнтиТг, свободный инсулин., УЗИ ОМТ на 19 д.м.ц. 20.08.2010 Анализы гормонов ТТГ – 1,00 (0,27-4,20) Т3 св – 2,9 (2,5-4,3) Т4 св – 1,3 (0,9-1,7) Анти ТГ – 14,37 (<115) Инсулин - 3,1 (2,9-24,9) 13.09.2010. (19-й д.м.ц.) УЗИ ОМТ Размеры 3,7*2,4*3,4. эхоструктура – однородная, полость матки – не расширена, М-эхо-0,5 см, Размеры шейки матки: 3,6*1,8 см, ПЯ -2,7*1,5*1,7см, 8 фолликулов d 0.2- 0.5 см; ЛЯ-2,4*1,5*2,1 см, 5 фолликулов d: 0.5-0,7 см. Заключение: гипоплазия матки 1 ст. Гинеколог ушла в отпуск. С 14 сентября принимаю дюфастон 1 т/2 р.д. для вызова месячных , продолжаю принимать бромокриптин ¼ тб и дексаметазон ¼ таб. Скажите, пожалуйста, как долго нужно будет сидеть на гормонах? Верны или неверны назначения? Как продолжать лечение? |
#2
|
|||
|
|||
Здравствуйте, еще раз. Мои вопросы так и остались без ответа
|
#3
|
|||
|
|||
Динара, тактика ВАших докторов, мягко говоря. вызывает недоумение.
1. у Вас нет показаний к приему дексаметазона и бромокриптина - отменяйте их смело. Дюфастон пока можно оставить 2. НЕобходимо решить вопрос о исследовании спермограммы 3. УЗИ -контроль овуляции - есть она или нет 4. Проверить проходимость маточных труб 5. После этого решать, как Вам помочь. Если трубы проходимы и спермограмма в порядке - стимуляция овуляции Если какие-то проблемы со спермой - искуственная инсеминация или решить вопрос про ЭКО. Прочитайте темы в ЧАВО в разделе бесплодный брак - найдете много интересной информации |
#4
|
|||
|
|||
Уважаемая Доктор Татьяна, спасибо большое за ответ.
Данные спермограммы имеются: кол-во сперматозоидов в 1 мл - 33 млн, (норма 20 и более), активно-подвижные - 52%, малоподвижные - 4%, нормальные сперматозоиды - 69%, патологические - головка (21%), шейка - 9%, хв - 1%. Спермограмма сдавалась давно, т.к. последние назначания врачей даже не включали необходимость обследования супруга. Вопрос по дюфастону: что значит его можно оставить? Его мне назначают только для вызова месячных, а для заместительной гормональной терапии на длительный период назначили фемостон 2/10 и с 5-го по 15-й день Дивигель, без добавления Дюфастона во второй фазе. Последний цикл я не принимала фемостон и дивигель, т.к. гинеколог решила проверить овуляцию без гормонов, но тесты на овуляцию на 11,13,15,17 д. м. ц. - отрицательные, а УЗИ ОМТ на 19-й день показало что самый большой фолликул размером 0,7 см, и овуляции не было. с 20 по 29 д.ц. я принимала дюфастон для вызова месячных, после отмены прошло уже 3 дня, кровотечения отмены все еще нет. Теперь я не знаю, продолжать ли згт дальше и как? Как переходить на стимуляцию, если врачи пока даже не думают ее делать, т.к. считают что тонкий эндометрий и нужно его нарастить? И проходимость труб пока не проверяют, пока матка очень маленькая. Мне самой лично без назначений проходить эти обследования? И в целом сколько времени занимает, чтобы исключить все основые признаки бесплодия и определиться с причиной? |
#5
|
|||
|
|||
НЕобходима проверка проходимости маточных труб и решение вопроса о стимуляции овуляции.
На диагностику причин бесплодия должно уходить не более 3-4 мес, а не год Эндометрий тонкий, так как овуляции нет, ЗГТ решит вопрос толщины эндометрия, но никак не повлияет на созревание фолликула Меняйте врача, так как тактика неверна |
#6
|
|||
|
|||
Спасибо, Татьяна. Я уже сменила 4 врача. Последний раз, 23 сентября, обратилась в женскую консультацию перинатального центра. Врач, посмотрев мою анкету, выписал направления еще раз сдать гормоны на 5 -8 д.м.ц.: пролактин, ЛГ, ФСГ, прогестерон, и фолликулометрия 5, 12, 17 д.ц. На мой вопрос: какова будет тактика лечения, ответил, что посмотрит по результатам анализов и УЗИ. Месячные после дюфастона у меня так и не пришли, что делать? Пропить дюфастон еще раз по 2т. 2 раза в день, пока не придут? Далее сдать гормоны и пройти УЗИ-мониторинг и посмотреть каковы будут дальнейшие действия врача? Я уже не знаю, как определять компетентность врача . Анализов и УЗИ-мониторинга будет достаточно для врача, чтобы его следующим шагом было направление на проверку проходимости труб, спермограмму супруга?
|
#7
|
|||
|
|||
Нет ни малейшего смысла в повторном определении гормонов. Правильная циклическая терапия: 10 дней эстрогены (дивигель), затем 10 дней дюфастон (1тх2 р/с). После кровотечения отмены советовала бы ничего не принимать минимум 2-3 месяца. Посмотреть, что будет. Если самостоятельной менструации не будет, пробовать стимуляцию.
__________________
Аншина Маргарита Бениаминовна, директор клиники ФертиМед, г. Москва. Вице-президент Российской Ассоциации Репродукции Человека, Член совета ESHRE. Запись на консультацию: (495) 504-15-26, (499) 165-70-77 Диагностика и лечение всех видов бесплодия методами ЭКО, ИКСИ и др. Генетическая диагностика и профилактика наследственных заболеваний. Донорские программы. Суррогатное материнство. Банк половых клеток. Ведение пациентов от начала лечения бесплодия до родов. |
|
#8
|
|||
|
|||
Здравствуйте, Маргарита Бениаминовна. Можно уточнить? Циклическая терапия начиная с сегодняшнего дня: дивигель + дюфастон, не дожидаясь кровотечения отмены после дюфастона, который я уже пропила с 14 по 23-е сентября? Т.е. один цикл,и дальше 2-3 месяца жду?
|
#9
|
|||
|
|||
и дивигель как обычно: по 1 пакетику мазать (1 мг эстрадиола) 1 раз в день?
|
#10
|
|||
|
|||
и еще хотела уточнить.. циклическая терапия с мая по июль уже была ведь, только на фоне фемостона+дивигель.. и после отмены картина: недозревшие фолликулы на 19-й день.. по всей видимости, такая наверное и будет...((
|
#11
|
|||
|
|||
В течение недели вы ждете реакцию на отмену дюфастона, если реакции не будет, начинаете мазать дивигель до 17 дня цикла. С 16 по 25 день цикла принимаете дюяастон по 1т 2 раза в день. Это классика.
__________________
Аншина Маргарита Бениаминовна, директор клиники ФертиМед, г. Москва. Вице-президент Российской Ассоциации Репродукции Человека, Член совета ESHRE. Запись на консультацию: (495) 504-15-26, (499) 165-70-77 Диагностика и лечение всех видов бесплодия методами ЭКО, ИКСИ и др. Генетическая диагностика и профилактика наследственных заболеваний. Донорские программы. Суррогатное материнство. Банк половых клеток. Ведение пациентов от начала лечения бесплодия до родов. |
#12
|
|||
|
|||
понятно. спасибо. потом еще 2 месяца отдыхаю от таблеток. А есть ли возможность восстановить овуляцию или в моем случае - только стимуляция?
|
#13
|
||||
|
||||
Проведение стимуляции как раз и является терапией, направленной на ее восстановление. Кроме того и после ее отмены цикл может остаться овуляторным.
|
#14
|
|||
|
|||
спасибо. по информации в сети, стимуляция приводит к истощению яичников и может проводится несколько раз (5-6) в жизни, это если клостилбегитом. Какие препараты более щадящие и действительно оказывают лечебный эффект? Каков процесс терапии будет верным? чтобы по назначению врача можно было понимать - не навредит ли. Сколько циклов подряд? с какой дозировкой (увеличением, какими темпами увеличение)? под каким наблюдением? Нужно ли будет принимать поддерживающие препараты (эстрогены)...В центре репродукции, где я лечилась и до сих пор состою на учете, слышала, что при стимуляции были случаи, когда вовремя не делают укол для разрыва фолликула и он перерастает в кисту.. в общем.. как правильно все должно происходить? спасибо большое заранее.
|
#15
|
||||
|
||||
Цитата:
Информация в сети не является лечением. Назначить конкретные схемы может только Ваш лечащий врач. Наверное более эффективными препаратами для стимуляции овуляции можно рассматривать группу рекомбинантных гонадотропинов. Цитата:
|