Аритмия, Атеросклероз, женщина, 82 г. Москва

[AnnaMsk2]

Добрый день!

Уважаемые доктора, нужен совет, что делать. Пожилая родственница страдает аритмией, последнее время приступы стали чаще и дольше. Плюс еще много других хронических и ранее перенесенных заболеваний.
4 апреля была госпитализирована по скорой, 17 апреля выписали.
Чувствует она себя плохо, понятно, что нужно дальше продолжать лечение. Наверное, в стационаре. Второй раз по скорой не положат, мы готовы на платную госпитализацию, но непонятно куда.
Если есть возможность дать нам рекомендации по тому, какие действия дальше предпринять, исходя из приложенной выписки, буду очень благодарна.

Спасибо


Д/р декабрь 1936
Пол Ж
Дата 17.04.2019

Дата поступления в ОРИТ 04 04 2019г
Дата перевода в кардиологическое отделение 06 04.2019г
Дата перевода в ОРИТ 10 04 2019г
Дата перевода в кардиологическое отделение 14 04 2019г
Дата выписки 17 04 2019г

Диагноз при выписке
Основного заболевания
1 ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, церебральных артерий. НРС желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердии (риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc 4 балла)
2 Реконвалесцент респираторной вирусной инфекции (грипп A1H3N2). Осложнения основного: ХСН 1ст. Пароксизм фибрилляции предсердий от 10 04 2019 года с исходом в синусовый ритм.
Сопутствующих заболеваний: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия на фоне артериальной гипертензии. Гипотиреоз. Хронический гастрит. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии ремиссии. Постхолецистектомический синдром. Хр. лимфовенозная недостаточность вен н/конечностей.
Фонового заболевания Артериальная гипертония II ст. Зст, риск высокий

Жалобы при поступлении.
Жалобы на перебои в работе сердца, нестабильность показателей АД общую выраженную слабость быструю утомляемость, сухой непродуктивный кашель першение в горле.

Анамнез заболевания
длительное время в анамнезе артериальная гипертония с максимальными цифрами АД 210/110 мм рт ст, адаптирована к АД 160/90 мм рт. ст., ОИМ, ОНМК отрицает. Также, в анамнезе пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Неоднократно проходила стационарное лечение в отделении терапии. Предыдущая госпитализация в ноябре 2017г. Настоящее ухудшение самочувствия в течение нескольких дней связывает с вышеперечисленными жалобами. 04.04.19г обратилась в поликлинику, госпитализирована в ОРИТ. На догоспитальном этапе восстановился синусовый ритм. После стабилизации состояния и динамического наблюдения переведена в кардиологическое отделение. 10 04 19г в связи с очередным пароксизмом фибрилляции предсердий развившимся на фоне интоксикационного синдрома обусловленного течением респираторной вирусной инфекции (гриппа A1H3N2) пациентка вновь переведена в ОРИТ. Синусовый ритм восстановлен введением кордарона 900 мг. Получала противовирусные препараты, дезинтоксикационную терапию. После стабилизации состояния 14 04 19г переведена в отделение кардиологии.

Анамнез жизни
Наследственность Туберкулез, сифилис, сахарный диабет и т.д. у ближайших родственников отрицает. В детстве росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Жилищные условия хорошие. Характер питания, диету соблюдает, питание регулярное. Эпид. анамнез. Контакты с температурящими и больными сыпью отрицает. Tbc, венерические заболевания, ВИЧ – отрицает, корью в детстве не болела, сведений о прививках нет.

Перенесенные заболевания травмы, операции: Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия на фоне артериальной гипертонии. 2010г – холецистэктомия. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Хр.гастрит. Хр. Панкреатит. Гипотиреоз. Вредные привычки нет.

Аллергологический анамнез: пенициллин, метацин противостолбнячная сыворотка - анафилактический шок. Амлодипин - сухой кашель.

Экспертный анамнез Листок нетрудоспособности не требуется
Экспертный анамнез:Л/н не выдавался

Состояние при поступлении
Общее состояние - тяжелое Температура тела 36.6 С. Сознание - ясное Положение – активное. Телосложение – правильное. Конституция – нормостеническая. Кожные покровы нормальной окраски. Цианоз. нет Влажность кожных покровов – повышена. Лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки пастозность голеней и стоп. Мышцы безболезненные. Суставы не изменены. Щитовидная железа не увеличена. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Число дыханий 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная. В дыхании участвует равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненная. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание с жестковатым оттенком, равномерно проводится во все отделы легких. Хрипы нет. Другие изменения нет. Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье на левой средне-ключичной линии. Границы относительной тупости правая по правому краю грудины, верхняя- 3 межреберье. левая в 5 м/р по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы нет. ЧСС 50-60 в минуту. Ритм правильный. АД правая рука правая рука - 166/ 90мм рт ст., левая рука - 165/ 90 мм рт ст. Пульсация в периферических сосудах определяется. Состояние вен - изменений нет. Органы пищеварения: Аппетит нормальный. Язык чистый влажный. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не нарушено, свободное. Живот обычной формы мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Печень размеры по Курлову - нормальные, не пальпируется, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется Селезенка не пальпируется Стул нормальный Другие симптомы нет.
Мочеполовая система. Область почек без видимых изменении при постукивании безболезненное. Почки не пальпируются, безболезненны Мочеиспускание свободное Признаков парезов и параличей нет. В позе Ромберга покачивание.

Состояние при выписке.
На фоне проведенной противоаритмической и антикоагулянтной терапии восстановлен и стойко удерживается синусовый ритм,явления интоксикационного синдрома обусловленного точением респираторной вирусной инфекции (гриппа A1H3N2) купированы, показатели АД стабилизированы на 'привычных" для пациентки значения. Выписывается под наблюдение терапевта кардиолога поликлиники

Стандарт. Обследование и лечение проведено в соответствии со стандартом МЭС 148.0

План лечения
I) Диета Стол N* 10
2) Режим общий Лекарственные назначения6
1 Лозартан 50мг утром
2 Бисопролол 1 25мг утром с последующей отменой.
3 Кардиомагнил 75мг вечером с последующей отменой
4 Амлодипии 5мг утром
5 Гипотиазид 12 5мг утром,
6 Омепраэол 20мг на ночь.
7 Калия хлорид 4% - 30.0 + магния сульфат 25%- 10.0 глюкоза 5% - 200.0 инсулин 4Ед в/в капельно №2
8 Трисоль 200 0+милдронат 5.0 в/в капельно №2
9 Аскорбиновая к-та 5%-6.0 р-р натрия хлорида 0.9% - 200.0 в/в капельно N2
10 Амиодарон 450 мг р-р натрия хлорида 0.9%-50.0 в/а через инфузомат со 10-25 мл/час
11 Гепард. 5т ед х 4 р/д с последующим переводом на эликвис 2,5 мг х 2 раза в день.
12 Сотагексал 40 мг утром 20 мг вечером

Результаты инструментальных обследований
ЭХО-КГ 09.04.2019
Заключение: ЛЖ КДР 4,9 см, КСР 3,1см, ЛП 4,4 см, 68,0, ПЖ 3,2 см, умеренное расширение ЛП, зон нарушения сократимости ЛЖ не выявлено, систолическая функция ЛЖ удовлетворительная ФВ 67%, нарушение диастолической функции ЛЖ, ПЖ по 1 типу, атеросклероз аорты с расширением ее восходящего отдела 4,0 см, гипертрофия миокарда ЛЖ в базальном отделе до 1,9 см, уплотнение створок АК,МК, кальциноз АК ФК, МК, МКР-1 ст., ТКР-1 ст., АКР-01 ст., ЛКР-1 ст.

10.04.2019. Холтеровское мониторирование ЭКГ: Длительность исследования 21-22. На протяжении всего исследования регистрируется нестабильный синусовый ритм со средней ЧСС 64 уд. в мин., синусовая аритмия с чсс 60-70-80 уд. мин., миграция водителя ритма по предсердиям, максимальная ЧСС 104 уд. в мин в 07:53, минимальная ЧСС 43 уд в мин в 01:11 ч – сон. Зарегистрировано 233 паузы длительностью 1.3-1.7" (синоаурикулярная блокада второй степени), 128 одиночных желудочковых экстрасистол (60 день, 68 ночь), - парных желудочковых экстрасистол, 1803 одиночных наджелудочковых экстрасистол (624 – день, 1179 - ночь), 213 - парных наджелудочковых экстрасистол, 39 - групповых в виде пробежек наджелудочковой тахикардии с макс чсс 199 уд\мин в 11:01, макс длительностью 1мин З6 сек в 13:04. Диагностически значимого смещения сегмента ST нет.
ЭКГ 04 04 19г. Ритм синусовый с ЧСС 64 в мин., отклонение ЭОС влево. Блокада левой передней ветви п. Гиса. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Изменения в миокарде.
ЭКГ 06 04 19г. Синусовая брадикардия с ЧСС 50 в мин. В динамике от 05 04 19г - урежение ЧСС; з. “T” III. avF, V4 - V5 - двухфазный
ЭКГ 08 04 19г ритм синусовый с ЧСС 70 в мин., в динамике от 06 04 19г - учащение ЧСС. з "Т" II. III. avF. V5 - V6 положительный
ЭКГ 14 04 19г синусовый ритм отклонение ЭОС влево за счет блокады передней ветви левой ножки п Гиса
Флюорография ОГК 08 04 19г Заключение Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Признаки двустороннего диффузного пневмосклероза. Атеросклероз грудного отдела аорты

Рекомендации
Контроль АД ЧСС Соблюдение режима труда и отдыха Диета с ограничением животных жиров, жидкости, поваренной соли Наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога
Лекарственная терапия. 1 Лозартан (Лозап) 50мг утром, 2 Сотагексал 40мг утром 20мг вечером. 3 Эликвис 2 5мг х 2о/д 4 Амлодипин 5мг вечером. 5 Гипотиазид 12 5мг утром, 6. Омепразол 20мг на ночь 14 дней с поспедующей отменой
При приступе стенокардии - прекратить физическую нагрузку, прием 1 дозы нитрослрея сублингвально при отсутствии эсЬАектя - повторить прием 1 дозы нитроспрея. при бопях в грудной клетке, сохраняющихся в течение 30 минут и более - вызов ГМП По* повышении артериального давления на фоне постоянной гипотензивной терапии - капотен 25 мг (или кордафлекс 10 мг) под язык