Обширное новообразование в мозге - прокомментируйте пожалуйста МРТ

[zolbar]

Здравствуйте.

Женщина 65 лет. В принципе все жалобы за долгое время описаны в выписке по ссылке ниже. Чуть больше 2 недель назад насторожило изменение сознания, резкое ухудшение памяти, сильная рассеянность, слабость. Вызвали скорую, в больнице сделали КТ и МРТ, нашли "обширное новообразование". в апреле этого года, то есть неск. месяцев назад, его ещё не было. Показана операция, пока нейрохирург прописал дексаметазон для уменьшения внутримозгового давления. Для уверенности заказали второе мнение на НТРС, доктор предположил лимфому, порекомендовал ПЭТ или биопсию, первое сделать нет возможности, второе как-то тоже пугает, вскрыть череп чтобы просто взять анализ. А также повторное обследование после 4 недель стероидной терапии (видимо речь про приём дексаметазона).

Хотелось бы услышать мнение специалистов этого форума. Судя по МРТ действительно ли это именно опухоль, какой можно диагностировать характер. Показана ли операция, или есть шанс обойтись без неё. И какие возможные последствия. Хотим попробовать попасть в Федеральный центр нейрохирургии в Тюмень, возможно прокомментируете выбор или посоветуете другой вариант.

По ссылкам: последнее МРТ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Документы: выписка из неврологии (летом), КТ и МРТ, осмотр нейрохирурга (вызывали скорую, 2 недели назад), также второе мнение по МРТ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо!

[zolbar]

Только что пришёл ответ из ФЦН г.Тюминь,

По представленным данным хирургическое лечение в настоящее время не показано в связи с высоким риском периоперационных осложнений и паралича левой половины тела.

Возможна биопсия опухоли с последующей лучевой и химиотерпией.

И далее (перефразированно), что их центр занимается только нейрохирургией, то есть в нашем случае помочь не сможет.

Также проконсультировались заочно с нейрохирургом из соседнего города. Он предположил, что опухоль вероятнее всего злокачественная. Что возможно это метастаз (и надо исследовать другие органы: желудок и лёгкие особенно). Что операция и правда рискованная, высокий риск неврологического дефицита (паралича, пареза). Но не оперироваться нельзя, т.к. новообразование смещает структуры мозга, и если продолжит расти, то будет очень плохо. Предложил попробовать обратиться в центр имени Бурденко за консультацией, и в ФЦН Новосибирска (там возможно применяется гамма-нож) но в качестве рабочего варианта - декомпрессия, а дальше возможно химио- и лучевая терапия.

Прокомментируйте пожалуйста, действительно ли всё настолько безнадёжно? Может ли это быть вопросом наличия/отсутствия в клинике технологий (пресловутый гамма-нож)? Может посоветуете, где могут взяться за операцию по самой опухоли и где смогли бы добиться минимальных последствий? И насколько может помочь предложенное до этого доктором из НТРС биопсия + химио/лучевая терпия?

[Anait]

По данным МРТ - вероятнее всего, первичная лимфома ЦНС. Оперативное лечение не показано, лимфомы лечатся консервативно стероидами.

[zolbar]

Сообщение от Anait

По данным МРТ - вероятнее всего, первичная лимфома ЦНС. Оперативное лечение не показано, лимфомы лечатся консервативно стероидами.

А какой специалист должен назначать это лечение, онколог?
Тогда имеет смысл перенести тему?
(или глюкокортикостероид Дексаметазон считается за стероид?)

И что нужно, чтобы подтвердить диагноз - биопсия? Как она делается в случае с такой глубокой опухолью?

[zolbar]

Здравствуйте.
Прошли исследование ПЭТ-КТ головного мозга с метионином, ссылка на исследование: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сканы документов (в т.ч., МРТ, второе мнение по МТР, ПЭТ-КТ) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Из описания:

ПЭТ-картина в совокупности с данными МРТ соответствует об анапластическом новообразовании глубинного отдела правой лобной доли и подкорковых ядер (вероятно первичная лимфома ЦНС).
Рекомендуется консультация нейрохирурга, выполнение СТБ.

Нейрохирург одного из центров СПб посоветовал обязательно делать биопсию. Рассказал, что стереотаксическая биопсия - самый неинвазивный метод, технология у них отработана.
Однако нейрохирург из ФЦН Новосибирска (отправлял ему документы в электронном виде) предположил, что это вероятнее всего первичная лимфома (99.9%), дальнейший план лечения должен определять онколог, гематолог.

Смогут ли уважаемые доктора на этом форуме добавить что-то?
Также буду очень благодарен за рекомендации, в какие центра обратиться за консультацией и для лечения (как в варианте с биопсией, так и по лечению лимфомы)

[FSK78]

Для подтверждения диагноза первичной лимфомы ЦНС нужно исключить системную лимфому, поетому необходимо провести КТ грудной и брюшной полости и шеи, пальпацию лимфоузлов, по возможности пункцию костного мозга.
Вообше для полной диагностики необходимы обследование офтальмолога для исключения инфильтрации хрусталика, сетчатки и увеи , тест на ВИЧ- инфекцию, люмбальная пункция с цитологией(если нет подозрения на повышенное внутричерепное давление).
Для подтверждения диагноза показана СТБ, но вообше-то ее нужно проводить до Того, как была начата кортикостероидная терапия, так как последняя затрудняет надежную гистологическую оценку. Если кортикостероидную терапию уже начали проводить и под ее влиянием очаг ушел, смысла делать СТБ мало. В таком случае было бы целесообразно делать СТБ тогда, когда опять возникнет прогрессия, но прежде, чем будет начата кортикостероидная терапия.
Ремиссия после применения кортикостероидов (у нас ето дексаметазон на 10 дней) происходит у примерно 40% больных, но ети ремиссии, как правило, недолгосрочны. При первичной церебр. лимфоме на данный момент в наших гайдлайнах рекомендован курс высокодозированной терапии с метотрексатом, в сочетании с другими медикаментами химиотерапии, которые имеют активность в ЦНС ( ето улучшает как "ответ" на химиотерапю, так и долгосрочность ремиссии, но комбинационная терапия токсичнее).
Сейчас продолжаются клинические исследования и поиски наиболее действенной терапии, которая была бы в сочетании действенна и как можно менее токсична.

[zolbar]

Уважаемый FSK78,
Спасибо за ваш ответ!

Именно на системную лимфому мы пока не обследовались. Но для исключения метастаза провели т.н. онкопоиск: узи брюшной полости, малого таза, лимфоузлов, почек, также маммографию, рентген легких и фгдс, по этой ссылке есть результаты [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Там без паталогий. Также сдавали кровь на онкомаркеры (к сожалению не уточню, какие именно, т.к. забрать результаты не успели, но по телефону лаборант рассказал, что все в норме).
Ввиду этого онколог сказал, что кт брюшной полости не требуется.
Достаточно ли этого обследования, или нужно дообследование из того, что вы назвали?

По поводу СТБ и дексаметазона. Выходит, нужно прекратить его принимать - за 10 дней до предполагаемой даты биопсии? Нужно ли чем-то заменить? мы кололи его около месяца, затем невролог посоветовала заменить на глицерин 1 чайная ложка 2 раза в день + нейромедин 1т 2 раза в день. Однако нейрохирург из ИМЧ велел вернуть дексаметазон, и не сказал ничего про то, что его нужно прекращать делать.
Возможно он посчитал, что ПЭТ-КТ с метионином, который мы сделали несколько дней назад, уже дает актуальную картину, где находится опухоль, и куда целиться при биопсии?

Ещё у меня вопрос, насколько рискованно делать СТБ, и в каком центре это лучше сделать и у какого врача? (понимаю, что задавать такое может быть не очень корректно, но всё же). ИМЧ готовы взять нас по ОМС, ц. Поленова возможно тоже, нло нужно уточнять, ещё записались на консультацию в Бурденко к доктору Певзнеру Кириллу Борисовичу.

Также имеет ли смысл консультироваться сейчас с онкологами снова, в виду наличия результатов ПЭТ и ваших рекомендаций?

[FSK78]

Сообщение от zolbar

Уважаемый FSK78,
Спасибо за ваш ответ!

Именно на системную лимфому мы пока не обследовались. Но для исключения метастаза провели т.н. онкопоиск: узи брюшной полости, малого таза, лимфоузлов, почек, также маммографию, рентген легких и фгдс, по этой ссылке есть результаты [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Там без паталогий. Также сдавали кровь на онкомаркеры (к сожалению не уточню, какие именно, т.к. забрать результаты не успели, но по телефону лаборант рассказал, что все в норме).
Ввиду этого онколог сказал, что кт брюшной полости не требуется.
Достаточно ли этого обследования, или нужно дообследование из того, что вы назвали?

По поводу СТБ и дексаметазона. Выходит, нужно прекратить его принимать - за 10 дней до предполагаемой даты биопсии? Нужно ли чем-то заменить? мы кололи его около месяца, затем невролог посоветовала заменить на глицерин 1 чайная ложка 2 раза в день + нейромедин 1т 2 раза в день. Однако нейрохирург из ИМЧ велел вернуть дексаметазон, и не сказал ничего про то, что его нужно прекращать делать.
Возможно он посчитал, что ПЭТ-КТ с метионином, который мы сделали несколько дней назад, уже дает актуальную картину, где находится опухоль, и куда целиться при биопсии?

Ещё у меня вопрос, насколько рискованно делать СТБ, и в каком центре это лучше сделать и у какого врача? (понимаю, что задавать такое может быть не очень корректно, но всё же). ИМЧ готовы взять нас по ОМС, ц. Поленова возможно тоже, нло нужно уточнять, ещё записались на консультацию в Бурденко к доктору Певзнеру Кириллу Борисовичу.

Также имеет ли смысл консультироваться сейчас с онкологами снова, в виду наличия результатов ПЭТ и ваших рекомендаций?

Я могу Вам дать только заочные рекомендации, как это прописано в гайдлайнах немецкого общества неврологов ( мы их придерживаемся, по большому счету, с небольшими вариациями туда- сюда в зависиммости от индивидуальных особенностей пациентаНа некоторые Ваши вопросы я не могу Вам дать ответ в режиме заочного консультирования и в силу того, что я не имею понятия о лечащих учреждениях в РФ.

Системную лимфому исключают не УЗИ и онкомаркерами, а с помощью вышеперечисленных обследований.

-Дексаметазон принимают курсом 10 дней, вполне достаточно давать его не уколами, а в виде таблеток. До биопсии мы его вообще не назначаем и дело тут не в « прицеливании» для СТБ, а в том, что гистология после дексаметазона будет неточная и получается, что СТБ была проведена попусту, ведь ее именно для того и делают, чтобы установить диагноз. В Вашем случае перед СТБ нужно выждать как минимум 10 дней без кортикостероидов (но я не совсем уверена, что этого точно достаточно), либо ждать новой прогресси и делать СТБ сразу. Сама СТБ имеет очень низкий процент осложнений.

-Глицерин и нейромедин НЕ являются препаратами для лечения перв. церебр лимфом, это вообще ерунда какая-то, а не лечение, только уже поэтому нужно очно разговаривать с онкологами для назначения адекватной терапии.

[zolbar]

Я могу Вам дать только заочные рекомендации, как это прописано в гайдлайнах немецкого общества неврологов ( мы их придерживаемся, по большому счету, с небольшими вариациями туда- сюда в зависиммости от индивидуальных особенностей пациентаНа некоторые Ваши вопросы я не могу Вам дать ответ в режиме заочного консультирования и в силу того, что я не имею понятия о лечащих учреждениях в РФ.

Да, конечно, я всё понимаю. На те вопросы, что можно ответить, - это уже помощь!

Системную лимфому исключают не УЗИ и онкомаркерами, а с помощью вышеперечисленных обследований.

Понял. Я еще хочу проконсультироваться с нейрохирургом из Бурденко, озвучу ему ваши рекоммендации.

В Вашем случае перед СТБ нужно выждать как минимум 10 дней без кортикостероидов (но я не совсем уверена, что этого точно достаточно), либо ждать новой прогресси и делать СТБ сразу.

В нейрохирургии ц.Поленова тоже сказали, что если мы решаемся на биопсию, то позвонить им и тут же отменять дексаметазон. Интересно, что в ИМЧ его наоборот прописали возобновить, и ничего не сказали про отмену и неточность результатов биопсии.

А что значит "ждать прогрессии"? мониторить, когда опухоль начнет расти? Нужно регулярно делать КТ (или МРТ) или по симптомам?

Глицерин и нейромедин НЕ являются препаратами для лечения перв. церебр лимфом

Да, конечно, я может неверно выразился. Невролог назначила глицерин и нейромедин не для лечения опухоли, а на улучшение самочувствия и насколько я понял поддержания состояния, т.е. чтобы постоянно на дексаметазоне не сидеть.

[FSK78]

Добрый вечер.
Стероиды дают курсом, после которого нужно повторно провести осмотр пациента и сделать нейровизуализацию тем же методом, что был сделан до этого ( мрт в этом случае предпочтительнее всего, с контрастным веществом), чтобы оценить действие терапии. Если очаг ушел, то биопсировать не нужно. Нужен дальнейший регулярный мониторинг, примерно раз в три месяца, при ухудшении состояния- сразу же повторный осмотр и нейровизуализация, и, если возник рецидив, проводить СТБ.
Длительно давать стероиды не советуется.
Еще раз обращаю внимание на то, что ремиссия после стероидной терапии наступает примерно у 40% больных, и ремиссии эти, как правило, у большинства пациентов длятся совсем недолго.
Для поддержания удовлетворительного состояния нужна адекватная терапия, которая позволит добиться стойкой ремиссии.

[zolbar]

Здравствуйте.
Сделали повторное МРТ в начале января (почти через 2 месяца после первого, т.е. обнаружения образования).

По сравнению с МРТ от 14.11 отмечается положительная динамика за счет уменьшения размеров образования и площади перифокального вазогенного отека. Также отмечается отрицательная динамика за счет появления малого объемного образования в прилежащих отделах мазолистого тела.

(Ссылка на DICOM [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , протокол во вложении)
Чуть подробнее от другого радилога:

- образование, которое интимно прилежит к латеральной и, в меньшей степени, к верхней стенкам лобного рога и тела правого бокового желудочка, интенсивно накапливает контрастный препарат, размеры узла 17 х 18 х 16мм уменьшились (были 25 х 31 х 30мм), узел утратил однородность своей структуры как при нативном, так и при постконтрастном сканировании
- в правом латеральном отделе ствола мозолистого тела, тотчас выше описанного узла выявлен дополнительный маленький участок патологического накопления контрастного вещества до 4.5мм, вытянутой формы, ориентированный по ходу сосудов; указанный очаг расположен в зоне ранее выявленных перифокальных изменений, которая, в целом, отчетливо уменьшилась, но по-прежнему сопровождается гиперинтенсивным МР-сигналом на DWI
- степень компрессии правого бокового желудочка регрессировала, исчезла латеральная дислокация срединные структур
- остальные данные прежние

Заключение
Опухоль глубоких отделов правого большого полушария.
Регресс размеров опухоли на фоне терапии кортикостероидами и появление нового контрастпозитивного очага в зоне перифокальных нарушений не противоречит представлению о лимфоме, особенно, ее внутрисосудистому варианту.

Также сделали КТ брюшной полости и грудной клетки для исключения системной лимфомы. В описании указаны признаки гемангиомы в печени, всё остальное без изменений/патологий/в норме:

Заключение: КТ-признаки гемангиомы правой доли печени. Данных за метастазы органов брюшной полости и грудной клетки нет.

(описание во вложении) На приём к гематологу назначены на следующей неделе.

Значит ли это, что мы всё-таки действительно имеем дело с именно первичной лимфомой в мозге? И что стереотаксическая биопсия в данном случае не показана, т.к. очаг под действием дексаметазона уменьшился? Возможно, можно что-то ещё сказать по данным МРТ (и КТ брюшной полости и грудной клетки?)

[zolbar]

Были на приёме у гематолога. Гематолог назначил анализы крови "по своей части", на следующий день по их результатам сказал, что показаний к пункции костного мозга не видит, т.к. анализы в норме. И "как вы выразились, системной лимфомы у вас нет".

По поводу лечения образования в мозге рассказал, что лимфом в принципе много, лечатся они хорошо. Но нужно знать, что именно лечить, и потому без биопсии не обойтись. Когда именно её делать - как можно скорее, или дождавшись рецидива, сказать затруднился.

Т.е., для нас пока открытым остаётся вопрос, когда делать СТБ: 1) как можно скорее (но возможны искажения из-за длительного применения дексаметазона), 2) мониториться и ждать рецидива (тогда вопрос - как часто мониториться; делать МРТ раз в 3 месяца?), 3) есть ли другие варианты?

Спасибо!

Результаты анализов крови от гематолога (Сдавались не натощак, примерно в 11:30, завтрак с 9:00 до 9:20)

Анализы (16.01.2018)

    Коагулология                                (норма)
        АЧТВ                        32.8 сек.   26-36
            (активированное
            частичное тромбопластиновое
            время): 
        протромбиновое время        12,5 сек    10-15
        тромбиновое время           15,2        15-22
        агрегация тромбоцитов с уиа 11          14-19
        фибриноген                  3,5 г/л     2-3,5
        ! рмфк                      21 мг/%     0-4
        протромбиновый индекс       98,7 %      80-105
        междуна. нормализ. отн-е    1,01        0,85-1,15
    ОАК
        лейкоциты                   5.77        4-9
        шемлшдлюиг                  138         120-140
        эритроциты                  4.53        3,9-4,7
        сегментоядерные             3.46        2-5,5
                                    60%         40-72
        эозинофилы                  0.11        0.02-0.3
                                    1.9%        0.5-5
        базофилы                    0.03        0-0.1
                                    0.5%        0-1
        лимфоциты                   1.57        1.2-3
                                    27.2%       19-37
        моноциты                    0.6         0.09-0.6
                                    10.4%       3-11
        ! гематокрит                42.3%       36-42
        сред. объем эритроцитов     93.4фл      80-100
        сред. сод-е HGB в 1этитроците 30.5пг    27-31
        сред. конц-я HGB в 1этитроците 326      300-380
        ширина распр-я              13.6        11,5-14,5
        эритроцитов по объему
        (к-т вариации)
        ширина распр-я              47.1        35-56
        эритроцитов по объему
        (станд. откл-е)
        тромбоциты                  295         180-400
        сред. объём тромбоцитов     9.7фл       6,5-12
        пок-ль анизоцитоза          10.6        9-17
        ! тромбокрит                0.29        0,11-0,28
        отн. кол-во круп.           22.1%       11-45
        тромбоцитов
    Микроскопия крови
        ! ретикулоциты              1.34%       0,2-1,2
        палочкоядерные нейтрофилы   1%
        сегментоядерные нейтрофилы  57%
        лимфоциты                   30%
        моноциты                    10%
        эозионфилы                  1%
        базофилы                    1%

[FSK78]

До какого времени применялись стероиды?
Какое клиническое состояние в динамике?

[zolbar]

Дексаметазон (уколами 4мл) принимали:
С 10 ноября по 4 декабря (первая неделя - 3 раза в сутки, вторая - два раза в сутки, далее один раз в сутки). Затем с 13.12 по 18.12 два раза в сутки. Один из нейрохирургов настоял снова начать принимать его (собственно, 13.12), но другие врачи после него велели отменить.

По состоянию: человеку значительно лучше. Сознание достаточно ясное, в целом соображает, что делает, уже делает несложную работу по дому (помыть посуду, прибраться, приготовить что-то простенькое). Но все еще не полностью восстановлено, забывчивость больше, чем до кризиса, соображает похуже (логические цепочки "причина-следствие"), например при просмотре ТВ периодически не улавливает, почему что-то произошло, хотя это показали буквально в предыдущей сцене. Двигательные функции нормальные, в состоянии пройти относительно большие расстояния (две-три остановки пешком).

Сама жалуется, что побаливает голова в разных местах ("небольшое жжение"). На прошлой неделе начала жаловаться на то, что быстро устаёт и сонливость, но это возможно из-за смены климата(у нас очень холодно) и много тв на ночь. Вообще ещё до кризиса жаловалась на то, что "схожу куда-то, и сильно устаю, как бы не тело, а мозг, обязательно надо поспать".

[FSK78]

Ну вроде бы я Вам отвечала уже на вопрос об СТБ:

Стероиды дают курсом, после которого нужно повторно провести осмотр пациента и сделать нейровизуализацию тем же методом, что был сделан до этого ( мрт в этом случае предпочтительнее всего, с контрастным веществом), чтобы оценить действие терапии. Если очаг ушел, то биопсировать не нужно. Нужен дальнейший регулярный мониторинг, примерно раз в три месяца, при ухудшении состояния- сразу же повторный осмотр и нейровизуализация, и, если возник рецидив, проводить СТБ.

Отсюда можете сделать выводы. Ето обшие рекомендации, заочно я Вам посоветовать ничего больше не могу, решение принимается с очными лечашими врачами.
Какое решение было принято по поводу химиотерапии?