Профилактическая коррекция

[Allan]

Ниже сказанное не относится к участникам форума. Каждый специализируется в своей области. Быть универсалом в наше время невозможно либо очень сложно. Поскольку, данные в «Немного необычно …» легко проверяемы, а статья неоднократно публиковалась, да и сейчас имеется на сайте organum-visus, прихожу к грустному выводу об уровне квалификации отечественных светил в области клинической аккомодологии и аккомодационной биомеханики. Ибо не хочется (пока не хочется) иначе оценивать нежелание признать российский приоритет.

Но вернемся к профилактической коррекции. Еще один давнишний пример.
Девушка, 14 лет. Беспокоит ухудшение зрения вдаль. В дошкольном возрасте прошла несколько курсов плеоптического лечения OS. При поступлении в школу: Vis OD/OS = 1,0/0,2 с корр. -/+0,75D = 1,0/0,2-0,3. Очки для занятий: OD Plan; OS Sph +0,75D. Со второго класса зрение OD начало ухудшаться, и коррекция была изменена: OD Sph -0,5D; OS Sph +0,75D. В течение последнего года пользуется очками: OD Sph -1,5D; OS Sph +0,5D. Мама просит перепроверить рецепт, выписанный на днях в поликлинике (OD Sph -2,0D; OS Plan).
При осмотре: Vis OD/OS = 0,1/0,2 co Sph –2,75D/+0,5D = 1,0/0,2-0,3. Vis OU б/корр. = 0,2. Rod = M 2,75D; Ros = H 0,5D. Глазное дно в норме.
Касательно последнего рецепта: усиление рассеивающей линзы для OD и замена Sph +0,5D на Plan для OS могут спровоцировать дальнейшее прогрессирование близорукости на OD и появление ее на OS. Коррекцию пока менять не следует, поскольку Vis OU в имеющихся очках = 0,3; и наша пациентка в них уверенно видит написанное на классной доске, сидя за первой партой.
Внимание детского окулиста изначально привлек худший OS. И хотя в связи с односторонней амблиопией девочка попадала в группу риска по нагрузочной близорукости и, опасаться нужно было за лучший глаз, профилактическая коррекция для OD не была назначена (та же Sph +0,5D)! Слева же коррекция слабыми собирательными линзами сработала - миопии нет.
При врожденной или приобретенной односторонней близорукости первейшая задача – не допустить появление миопии на парном глазу. Очки со слабыми собирательными линзами в большинстве случаев успешно решают данную задачу. К сожалению, обычно все внимание врача уделяется близорукому глазу, назначается традиционная коррекция, которая способствует миопизации изначально здорового глаза.

[Allan]

Еще один пример.
Девочка, 7,5 лет. Жалобы на понижение зрения вдаль. У матери и старшей сестры близорукость средней степени. Данные из амбулаторной карты годичной давности.
Rod = Em; Ros = M 4,5D. Vis OD = 1,0. Vis OS = 0,1 co Sph -4,5D = 0,5.
Ортофория, бинокулярный характер зрения. Перераспределение пигмента, хориоидальные полосы на глазном дне левого глаза. Очки: OD Plan/OS Sph -3,75D. Лечение левосторонней амблиопии.
Данные из карты месячной давности.
Vis OD/OS = 0,4/0,1 co Sph -0,75D/-5,0D = 1,0/0,5. После 3-x дневной атропинизации: Rod = M 1,0D; Ros = M 5,0D. Очки: OD Sph -0,75D; OS Sph -4,5D.
На приеме: данные прежние, у маленькой пациентки начальная нагрузочная миопия правого глаза, прогрессирующая врожденная миопия левого глаза.
При первичной коррекции использовано разнолинзие практически вдвое превышающее канонические 2,0 дптр. Нарушен сложившийся бинокулярный баланс, ухудшились условия работы левого глаза на ближней дистанции, что способствовало появлению нагрузочной близорукости справа и прогрессированию процесса на левом глазу. Так иногда бывает: желаем «помочь» худшему глазу, а вредим обоим. Далее последовала коррекция правого глаза рассеивающей линзой и усиление линзы слева, что достаточно высокой вероятностью может дать новый толчок развитию миопии.
Какой же должна была быть начальная коррекция? Представляется, что левому глазу достаточно было бы Sph -1,0D для занятий, чтобы в большей мере включить его в работу в ближней и частично в средней зонах видения, еще надежнее: OD Sph +0,5D; OS Sph -1,0D. Вполне приемлемая в указанной ситуации тактика – соблюдение жесткого зрительного режима и динамическое наблюдение. Косоглазия не нужно опасаться в силу наличия бинокулярной сцепки на ближней дистанции и возраста пациентки.

[Allan]

И последний пример по данной теме.
Женщина, 30 лет. Жалобы на ухудшение зрения вдаль и вблизи, слезотечение, покраснение слизистых глаз, появляющиеся к концу рабочего дня и исчезающие после ночного сна, которые беспокоят в течение двух месяцев. В выходные дни и во время отпуска чувствует себя хорошо. Работает бухгалтером, проводит за ПК по 7 и более часов в день.
При осмотре (в понедельник утром):
Vis OD/OS = 1,0/1,0. Rou = Em, в том числе и после оптической циклорелаксации.
Повторный осмотр во вторник после работы: Vis OD/OS = 0,7/0,7 co Sph -0,5/-0,5D = 0,9-1,0/0,9-1,0. Rou = M 0,75D. После оптической циклорелаксации Vis OD/OS = 1,0/1,0.
Назначены очки для чтения и ПК: OU Sph +0,5D. Даны гигиенические рекомендации.

[Allan]

Все представленное ранее - это также и переосмысление идей профессоров А. И. Дашевского и А. А. Ватченко. В запале критики их воззрений адепты иных направлений (кстати, также с недоказанной эффективностью) «вместе водой выплеснули и ребенка». И о них просто начали забывать. Вдобавок появились данные доказательной медицины, которые оптимизма офтальмологам не прибавили.
Уважаемые коллеги! Что порекомендуете делать с «перспективными» миопами обычному детскому офтальмологу? Ждать, повторяя родителям требования элементарной зрительной гигиены и здорового образа жизни?

[Allan]

Поскольку "нет пророка в своем Отечестве", вот, что по поводу профилактической (и лечебной) коррекции пишут коллеги из США:

"Overall, the use of plus glasses (for non-myopes) or plus additions (for myopes) for extensive near work (best with appropriate prism) offers an easy first step to prevent further progression of shortsightedness or to prevent shortsightedness at all".

См. Google: The Myopia manual 2006 / Myopia Therapies Based on Accommodation

[new68]

Уважаемые доктора! Позвольте в рамках этой темы обсудить интересный для меня случай 8-летнего мальчика , т.к. не являясь детским офтальмологом, я несколько сомневаюсь.
СРМ: правый 0.7-0.25 цил. ось 175=1.0 ( дальше никак ).
левый 1.0 без 2 ( + , - и цил. не улучшают).
АРМ: правый -0.25 -025 цил ось 176
Левый -0.25 -0.25 цил ось 10
На Уорсе- двоение по сходящемуся типу, то же на Шобере и на тесте со светящейся точкой и приставлением к одному глазу красного стекла. Двоится и с коррекцией и без практически одинаково.
АРМ через 40 минут после дробной циклоплегии цикломедом:
Правый +1.75 -0.75 ось 177
Левый +2.0 -0.5 цил ось 5
СРМ через 40 минут после циклоплегии со щелью 3мм:
Правый 0.7 +0.75 -0.25 ось 177=1.0 с цил -0.5 при той же сфере тоже 1.0
Левый 0.5 + 0.75 -0.5 ось 5 = 1.0
Послала на консультацию к детскому офтальмологу. Вернулись: говорят в таком возрасте это может быть и в норме. Не совсем я в это верю , поэтому у меня есть такие вопросы:
1 Я бы однозначно назначила очки для коррекции астигматизма, т.к. это создаст лучшие условия для слияния, только что выбрать -0.25 по СРМ или -0.5 по АРМ.
2 Но главное: нужно ли вводить плюсовую сферу в рецепт, « для профилактики миопии», настораживает появление сферы -0.25 при АРМ на узком зрачке. Да и вид астигматизма: сложный гиперметропический обратного типа часто создает условия для прогрессирования миопии.
Если сферу вводить нужно, то нужно ли это делать на широком зрачке или не обязательно.
3 Какие можно провести упражнения для устранения диплопии.
Заранее спасибо за советы .

[vadimbondar]

По первому пункту согласен
Плюсовая коррекция для профилактики миопии назначаться не должна поскольку нет убедительных данных о ее эффективности

[Chemist]

Надеюсь можно влезть с вопросом? При близорукости минусовые очки выписывают только для коррекции или считается, что это может стабилизировать миопию? Если только для коррекции, то так ли нужны очки, например, при -0,75 и остроте зрения скажем 0.7? Ведь некорригированная острота зрения скорее всего снизится, если начать носить очки?
Или все таки существуют доказательства того, что минусовые очки при миопии останавливают ее прогрессирование?
P.S. Извините если какую-то ахинею написал

[Allan]

new68
У ребенка имеется сложный дальнозоркий астигматизм. А вот постоянное употребление термина диплопия настораживает. Не помешало бы уточнить данную позицию.
Но продолжим со сложным дальнозорким астигматизмом, ибо истинная (либо приближенная к истинной) рефракция определяется в условиях циклоплегии. Если Вы откорригируете аметропию лишь рассеивающей астигматической линзой, получится, что при астигматической дальнозоркости назначен только рассеивающий цилиндр! Это явная ошибка: такая коррекция увеличивает нагрузку на аккомодацию. Необходимо обязательно использовать сферу (+1,0 дптр или более), цилиндры должны быть не меньше 0,5 дптр. Собирательные линзы разгружают аккомодацию и ослабляют конвергенцию. В данном случае они прямо показаны. Очки носить постоянно.

Очень хотелось бы, чтобы уважаемый Вадим Андреевич привел данные о неэффективности профилактической коррекции. Ибо данные об эффективности ее игнорирования известны – это разница в количестве миопов и степени миопии среди одних и те же учеников в первом и выпускном классе.

А вот, что по поводу профилактическо коррекции думают офтальмологи из США.
In the best case, people who are at risk to become myopic will use plus glasses for extensive near work already before becoming myopic to prevent myopia.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Chemist
При остроте зрения 0,7 без коррекции очки нужны только для особых случаев. Например, вождение автомобиля, посещение театра и пр.
Как влияет их постоянное ношение на прогрессирование близорукости точно неизвестно.

[Allan]

К вопросу об интерпретации данных авторефрактометрии.
В теме «астигматизм семейный конфликт» некоторые коллеги были не согласны с моим подходом. Мало того, приписали мне отрицание диагностического значения авторефрактометрии. Что же, пример из жизни, расставляющий точки над "i", не заставил себя долго ждать.

Сообщение от new68

1 Я бы однозначно назначила очки для коррекции астигматизма, т.к. это создаст лучшие условия для слияния, только что выбрать -0.25 по СРМ или -0.5 по АРМ.

Сообщение от vadimbondar

По первому пункту согласен
Плюсовая коррекция для профилактики миопии назначаться не должна поскольку нет убедительных данных о ее эффективности

Сложный дальнозоркий астигматизм предполагается корригировать отрицательным цилиндром. Интересно, что по данному поводу говорит EBM?

[vadimbondar]

Уважаемый Аллан!

Сообщение от Allan

new68
Ибо данные об эффективности ее игнорирования известны – это разница в количестве миопов и степени миопии среди одних и те же учеников в первом и выпускном классе.

.

Я наверное не так понял. Эта фраза лишь говорит о том, что миопия в школе растет?

По ссылке ткните меня в фразу ( пожалуйста скопируйте) , где говорится , что американские офтальмологи поддерживают идею плюсовой коррекции.

Данные о неэффективности? Ну для начала нужны данные об эффективности. Я не прав?

[Allan]

Уважаемый Вадим! Выписки и ссылки приведены ранее, пользуйтесь. Вот еще два источника. Думаю, что выводы о прогрессивной коррекции несложно экстраполировать на коррекцию профилактическую.
Гвязда Д. с соавт. Клиническое исследование влияния прогрессивных линз в сравнении с монофокальными на прогрессирование миопии у детей // Вест. опт. – 2006. - №5. – С. 51-55.
Ковальский П. М. с соавт. Адаптируемость детей с миопией к прогрессивным очковым линзам в исследовании по оценке методов коррекции миопии (СОМЕТ) // Вест. опт. – 2006. - №6. – С. 62-68.
Доказательная медицина предполагает использование лечебных методик с доказанной эффективностью. У остальных таковая считается недоказанной. Это значит, что часть из них действительно неэффективны. Но другая, немалая часть пока не перепроверена должным образом. Из последних некоторые могут в будущем перейти в категорию в доказанной эффективностью. Стричь всех под одну гребенку неверно.
Кстати, в рекомендованной выше статье речь идет о том, чтобы избегать крайностей и о том, что правда где-то посредине. А в других материалах по EBM сообщается, что доказательствами могут быть не только рандомизация или двойной слепой метод, но и личный опыт и даже единичный случай из практики. Все зависит от конкретных обстоятельств.
Доказательств о неэффективности профилактической и лечебной коррекции Вы не предоставили. Таким образом, Ваше утверждение не подтверждено данными EBM. Может, сами снизойдете и поищите таковые в литературе? Давайте случаи из практики. Примем за доказательства Вашей правоты. Только вот аргументы типа: «Слова, слова…» не пройдут.
Будьте до конца последовательны: отрицайте в полный голос неполную постоянную коррекцию, недокоррекцию для близи, БФ, прогрессивы. Это ведь продолжение, хотя и менее эффективное, идей профилактической коррекции в лечебном варианте.
В смысле доказательной базы, уважаемый коллега, Вы в худшем положении, нежели Ваш покорный слуга. Ибо мои аргументы представлены, среди них американское руководство по близорукости 2006.
И расскажите, наконец, почему нужно корригировать сложный дальнозоркий астигматизм минусовым цилиндром? Желательно также с данными EBM. С нетерпением жду ответа.

[AJlaPu]

ну и страсти тут у Вас)))...можно я влезу с детским вопросом? Просто в рефракции я нуб(почти) - но иногда приходится заниматься....:
1. одностороння миопия - в каких случаях неоходима коррекция
2. оптимальные схемы цилоплегии(то, что ничего лучше атропина нет я уже поняла, но это нереально; от врачей, занимающихся патологией рефракции слышала, что надо пользоваться мезатоном, но реальной пользы ни от него, ни от ирифрина не видела) - поделись пожалуйста опытом, а то, боюсь, моя мечта избавить кого-нибудь спазм аккомодации останется неосуществленной
спасибо)

[opto_dive]

Сообщение от AJlaPu

ну и страсти тут у Вас)))...можно я влезу с детским вопросом? Просто в рефракции я нуб(почти) - но иногда приходится заниматься....:
1. одностороння миопия - в каких случаях неоходима коррекция

Начните с http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=100322 и после просмотра "рекомендованных показаний к коррекции односторонней миопии (кстати, какой возраст имеете в виду?)" дополнительно посмотрите пункт #17 из этой темы.
P.S. думаю нет смысла перепечатывать учебники, верно? С уважением.

[Allan]

Сообщение от AJlaPu

1. одностороння миопия - в каких случаях неоходима коррекция
2. оптимальные схемы цилоплегии

Трудно ответить кратко и однозначно.
1. Главное – не дать развиться миопии на втором глазу. Обязательная профилактическая коррекция во всех случаях для занятий (в жесточайшем режиме!). Например, +0,75 дптр при эмметропии. Близорукий глаз в свою очередь корригируется в зависимости от степени. Например, при миопии 0,5 дптр те же +0,75 дптр.
2. Если нет атропина, используйте цикломед.