Антибиотикотерапия (перенесено из "поздравлений Денису")

[dr.Ira]

Поскольку модератор не отозвался, а тема уж больно животрепещущая, я самым пиратским образом скопировала сюда последние посты.


Цитата:
Сообщение от Tim Vetrov
Уважаемая д-р Ира!

ОРЗ, естественно, лечат без антибиотиков. Но на определенном этапе иногда приходится антибиотики все-таки давать - если речь идет о бактериальных осложнениях.
...


Тогда это уже не ОРЗ, а отит, пневмония, остеомиелит, синусит - в общем, выбирайте то, что больше нравится. Я бы не говорила о бактериальных осложнениях, я бы говорила о присоединившейся бактериальной инфекции. Мне кажется, что это принципиально, т.к. определяет подход к лечению.
P.S.Ув. модератор! Перенесите пожалуйста топик в отдельный от поздравлений Денису.!
Репутация сообщения
Dtver одобрил(а): Правильно!
Tim Vetrov одобрил(а): Да, насчет выделения топика - согласен.
__________________
dr.Ira
Делай, что должен, и будь, что будет.




#38 Вчера, 22:33
Tim Vetrov
врач-инфекционист
Регистрация: 20-11-2005
Проживание: Санкт-Петербург
Сообщений: 348


Что касается EBM.

Все-таки есть рандомизированные исследования, указывающие на большую эффективность амоксициллин-клавулоната и на роль бета-лактамаз-продуцирующих бактерий среди той флоры, которая присоединяется при ОРЗ

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Надо бы посмотреть еще данные по биодоступности. У меня откуда-то осталось такое впечатление, что амоксициллин лучше всасывается, чем феноксиметилпенициллин.

Правда, оспен раза в два дешевле, чем амоксиклав.

Насчет осложнений я, безусловно, неправильно сказал. Я именно имел в виду присоединение вторичной бактериальной инфекции.
__________________
Ветров Тимофей Александрович
ГУ НИИ гриппа РАМН

[dr.Ira]

Наиболее частое "осложнение" ОРЗ (малыши с соплями и кашлем) - отиты. По рекомендации ААП препаратом выбора при этом является амоксициллин в дозе 80-90 на кг веса в сутки. Амоксиклав в такой дозе назначить нельзя именно из-за кл.кислоты, в рез. получается, что ребенок, при назначении амоксиклава, получает недостаточную для лечения дозу антибиотика.

[Tim Vetrov]

Ой, д-р Ира, как интересно!
Вы мне прямо открыли глаза, честное слово! Спасибо большое.
То есть, детям назначаем амоксициллин (флемоксин). А до какого возраста сохраняется это ограничение?
Вы должны простить меня, я не имею педиатрического образования, но детей периодически лечить приходится. Поясните, пожалуйста, или дайте ссылку на то, что полезно почитать, а?

[dr.Ira]

Сообщение от Tim Vetrov

А до какого возраста сохраняется это ограничение?

Не поняла...

[Tim Vetrov]

Ну, до какого возраста клавулонат ограничивает дозировку амоксициллина?
Или я что-то неправильно понял?

[dr.Ira]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это ссылка на протокол лечения отитов у детей.
Ограничения по клауваниевой кислоте напрямую не связаны с возрастом. Т.е.,у взрослых тоже есть эти ограничения: Вы не можете дать взрослому больше чем 2 табл. Аугментина 875 (875мг. амоксициллина и 125 мг кл.к-ты) в сутки. Есть у нас и ампулированный препарат Аугментин. В нем 500мг.амокси ( 1г.амокси) и 100 мг (соотв.200мг.) кл.к-ты. Назначается в определенныз случаях, причем, из расчета 25 мг на кг в сутки (расчет ведется, разумеется, по амокси-). Вот и смотрите, какие ограничения дает кл. к-та. Т.е. я не могу, применяя амоксиклав, добиться нужной мне при лечении отита, концентрации амокси-.

[Alon]

Всегда лучше пользоваться оригиналом -
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Отсюда - важное дополнение:
--------------------
...RECOMMENDATION 4
If the patient fails to respond to the initial management option within 48 to 72 hours, the clinician must reassess the patient to confirm AOM and exclude other causes of illness. If AOM is confirmed in the patient initially managed with observation, the clinician should begin antibacterial therapy. If the patient was initially managed with an antibacterial agent, the clinician should change the antibacterial agent. (This recommendation is based on observational studies and a preponderance of benefit over risk.)

When antibacterial agents are prescribed for AOM, the time course of clinical response should be 48 to 72 hours. With few exceptions, the first 24 hours of therapy are characterized by a stabilization of the clinical condition. Early during this period the patient may actually worsen slightly. In the second 24 hours, the patient should begin to improve. If initially febrile, the patient is expected to defervesce within 48 to 72 hours. Irritability should improve, and sleeping and eating patterns should begin to normalize.3 If the patient is not improved by 48 to 72 hours, either another disease is present or the therapy that has been chosen was not adequate. When observation has been the chosen management and spontaneous improvement has not been noted by 48 to 72 hours, antibacterial therapy is indicated to limit the duration of further illness.
The patient should be given clear instructions at the initial visit as to when and how to communicate continuation or worsening of signs and symptoms to the clinician to expedite a change in treatment.
Antibacterial-agent choice after initial failure of observation or first-line antibacterial therapy should be based on the likely pathogen(s) present and on clinical experience. If the patient was treated with initial observation, amoxicillin should be started at a dose of 80 to 90 mg/kg per day.For patients who have severe illness (moderate to severe otalgia or temperature of 39°C or higher42), in those for whom additional coverage for ß-lactamase-positive H influenzae and M catarrhalis is desired, and for those who had been treated initially with amoxicillin and did not improve, high-dose amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg per day of amoxicillin component, with 6.4 mg/kg per day of clavulanate in 2 divided doses) should be used.
---------------------------------
Хочу подчеркнуть, что эти рекомендации выработаны для стран, где дети привиты не так ,как в России, в которой, например, не делается очень важная прививка от гемофилуса (насколько я помню).

[denis_doc]

Хочу подчеркнуть, что эти рекомендации выработаны для стран, где дети привиты не так ,как в России, в которой, например, не делается очень важная прививка от гемофилуса (насколько я помню).

Мы конечно дикие, но прививки делаем

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Alon]

Кстати, Денис, "детский педиатр" звучит весьма забавно

[AlexGold]

Прививка против гемофильной инфекции типа b (ХИБ) в российский национальный календарь прививок не входит - соответственно, подавляющее большинство детей против нее не привиты. В России просто зарегистрированы две зарубежные вакцины против ХИБ-инфекции, которые делаются в частных центрах вакцинации по желанию и за деньги родителей. Думаю, что в национальном календаре вакцинация против этой инфекции появится только тогда, когда будет зарегистрирована вакцина российского производства. Насколько мне известно, сейчас планируются ее клинические дорегистрационные испытания.

[dr.Ira]

Сообщение от Alon

high-dose amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg per day of amoxicillin component, with 6.4 mg/kg per day of clavulanate in 2 divided doses) should be used. [/b]
---------------------------------
.

Т.е. мы опять имеем ограничение по кл. кислоте : Аугментин 400 содержит 400мг амокси и 57 мг кл. к-ты в 5 мл сиропа. Если у меня (для удобства расчетов) имеется годовалый среднестатистический ребенок, который весит 10 кг.,то максимальная доза кл.к-ты для него - 64 мг в сутки, т.е. чуть больше 5 мл сиропа (5,6 мл ), следовательно, максимальная доза амокси в этом случае - 448 мг, т.е. 44,8 мг на кг веса.
Хотя, конечно можно дать амокси- и добавить к нему тот самый Аугментин (Амоксиклав)...

[Tim Vetrov]

У уважаемого Алона, кажется, в цитате упоминается какой-то высокодозный амоксициллин-клавулонат с удвоенной (по сравнению с аугментином 400) дозой амоксициллина... Как раз можно дать 90 мг/кг, не превышая дозы клавулоната.

[dr.Ira]

В Израиле есть Аугментин 125мг/5мл, 250 мг/5мл, 400мг/5мл и ампулированный о котором я говорила.
Прошу прощения, есть еще таблетированный - 875мг (мои пациенты его практически не употребляют, поэтому я о нем забыла. ).

[Alon]

Тут я бы сделал еще одно добавление.
В странах, использующих прививку от Haemophilus influenzae b, основными бактериальными возбудителями острого среднего отита являются пневмококк (прежде всего), nontypeable Haemophilus influenzae и моракселла.
Сравнительно "новая" идея увеличить дозировку амоксициллина при лечении острого среднего отита практически основана на увеличении устойчивости пневмококка к пенициллину, которая (в отличие от Haemophilus influenzae и моракселлы) связана не с выработкой бета-лактамазы, а с т.н. penicillin binding proteins. Соответственно - добавление клавулоната имеет смысл только тогда, когда речь идет о бактериях, вырабатывающих бета- лактамазу.
Кстати, в основном все это происки проф. Рона Дагана из Беэр-Шевы.
---------------------------
P.S. Сказанное, разумеется, относится ко всем заболеваниям, вызываемым пневмококками. Т.е., например, когда подозревается наличие пневмонии, вызванной устойчивым к пенициллину штаммом пневмококка, назначение препаратов с анти бета-лактамазной активностью не обосновано.