Тремор правой руки

[Nevromold]

Здравствуйте уважаемые коллеги!
Я начинающий врач невропатолог.Работаю в Молдове и прошу помощи и совета в одном непонятном пока для меня клиническом случае.
Сразу прошу прощения если вдруг неправильный перевод терминологии.
Пациент, Сергей, 38 лет, рост 176, вес 62 кг
С февраля месяца 2014 года стал замечать периодические онемения в правой руке. В поликлинике поставили диагноз радикулопатия, принял лечение безрезультатно.В июне заметил тремор в правой руке в состоянии покоя, который усиливался при эмоциях.
Пациент сделал МРТ головного мозга ишейного отдела позвоночника, но 0,2 тесла. Врач описал деструктуризацию красного ядра и черного вещества и нечеткие их контуры особенно слева. МРТ шейного отдела без патологии.
Пациент обратился к местному профессору, был поставлен диагноз экстрапирамидальный синдром и назначен анализ на медь в в крови и в моче.( церулоплазмин 20( норма 20-60), медь в крови 67( норма 70-140), медь в моче 14 ( норма 10-60)).
Было назначено лечение Мадопар четвертую часть три раза 3 дня, потом половину 3 раза 3 дня, потом 1 т три раза .Потом было назначено Циклодол 2мг 1 два раза и селегос 5 мг 1т два раза, но почти сразу начались побочные явления( конфузное состояние и затуманенное зрение), пациент прекратил прием.
В сентябре пациент начал жаловаться на нарушение эрекции и утренний приапизм. Из слов пациента последние два года он принимает Силденафил один-два раза в неделю с целью продливания полового акта.
Еще в последние пол года у пациента утренняя диарея, косультировался у гастролога, лечение без результатно. Но когда только началась диарея, стул был несколько раз в день, пациент похудел. Сдал анализ на ВИЧ , хламидии,микоплазма, уреаплазма. Все отрицательное.Общий анализ крови и биохимия в норме.
В декабре был направлен на ЯМР головного мозга но уже 3 тесла без контраста ( Siemens magnetom Skyra 3T), так как было сомнение на счет достоверности первого обследования в сомнительной клиники. При обследовании ничего из патологии головного мозга не обнаружено, запись смотрели лучшие специалисты)
Пациент обращается к другому профессору, который говорит, что это атипичный эссенциальный тремор и назначает Феназепам на ночь 10 дней. Тремор уменьшился, но не исчез. Так-же при приеме алкоголя тремор немного уменьшается, но не исчезает. Давали анаприлин, но 40 мг, нет эффекта.
Периодически у пациента бывает ощущение, что необходимо проглатывать слюну.Но это непостоянно и появилось недавно.Усиливается при эмоциях.
Неврологические осмотр.
Глазные щели симметричные, зрачки равные, реакция на свет есть. Движения глаз без нарушений.Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык на срединной линии.Знаки орального автоматизма отсуствуют.
Тонус не нарушен. Чувствительность не нарушена.Рефлексы на руках повышены, на ногах повышены больше чем на руках. В позе Ромберга не шатается и коордонация не нарушена. Менингеальных знаков нет. Пробы натяжения отрицательные. Интеллект не страдает.
Прилагаю несколько срезов МРТ 3Т
Прошу помочь в плане диагностики и если нужно пациент имеет возможность приехать в Москву и пройти дополнительные обследования и консультацию .Вопрос в том, что это дебют болезни Паркинсон или что-то другое. Возобновить лечение Циклодолом и Силегосом?
Есть видео тремора, попробую выложить(
Спасибо всем за внимание и за ответы.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Nevromold]

Не получается загрузить видео. Оно в телефоне.

[Nevromold]

Видео
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Очень прошу помочь разобраться с пациентом. Дебют Паркинсона или искать что-то другое?

[EMG]

Если у пациента есть возможность съездить в Москву, порекомендовала бы консультацию в НЦН РАМН. Там проводятся сонография черной субстанции головного мозга и треморография в частности.
Не было ли у пациента интоксикации марганцем?
В неврологическом статусе по подробнее опишите экстрапирамидную систему, пжст.

[Nevromold]

Спасибо за ответ!
Про интоксикацию сказать сложно, пациент отрицает интоксикации. Вспомнил только что за 3 месяца до начала он выпил с друзьями импортный алкоголь джек дениелс и последующий дни очень плохо себя чувствовал, хотя опъянения сильного не было.
При осмотре пациента в неврологическом статусе кроме тремора, который я выше описала и повышенных рефлексов, больше ничего не выявлено. Тонус в норме пока, движения в норме, речь в норме( хотя заикание небольшое есть с детства), почерк не изменился ( с детства почерк некрасивый, кривой). Пациент активный, бодрый, работает, водит машину.
С момента заболевания есть тревожность, но связана с переживанием о своем здоровье.

Стоит ли сдать на наличие металлов в крови или какие анализы еще посоветуйте.
Может еще есть какие-то идеи или замечания по поводу диагностики.
Очень жду ответа.

[Mikhail]

по видео на паркинсонический тремор не очень похоже. Тремор все таки тонический или тремор покоя? Когда несет ложку ко рту тремор есть?
ЧТо с мышечным тонусом? зубчатое колесо есть?

[Nevromold]

Тремор только в покое.Когда ест или пишеи или за рулем, тремора нет.Утром при просыпании пока еще лежит в кровати тоже тремора нет. При волнении усиливается и еще при волнении недавно начал жаловаться на внутренную дрожь.
Тонус без изменений.Колеса нет.
Помогите разобраться в постановке диагноза
Может сделать анализы на тчжелве металлы, правда у нас это очень дорогие анализы.

[Nevromold]

Уважаемые коллеги.Очень ждем выаших ответов.Результатов от лечения нет. И лиарея и тремор продолжаютя.
Может еще сделать пробу с леводопой, может мы не правильно ее сделали и не достигли нужной дозы.Или искать другую этиологию тремора.

[EMG]

Я уже писАла выше, что можно ещё сделать.
Марганцевая интоксикация исключена?
Психогенное двигательное расстройство, конверсионное, вы не рассматриваете?

[Nevromold]

Я как раз и расматриваю психогенное растройство.Назначила амитриптиллин.Феназепам и клоназепам дали слабый эффект.Их не я назначала.
Вводит в заблуждение то что професор ставит диагноз экмтрапирамидные растройства и паркинсон под вопросом.
Послала к токсикологу и на ионограмму.
Пока анализ на марганец не сдали.

[Nevromold]

Пациент прервал лечение, усилилась диарея.
Трясет все тело переодически.
Гастролог направил его на колпоскопию и на фиброгастродуоденоскопию.

[EMG]

Целиакия?

[DrIvEO]

А моторные пробы для оценки гипокинезии проводились? в описании статуса не увидела. Если возможно - запишите их на видео и выложите (методика как при оценке по шкале UPDRS). Я правильно поняла, что мадопар по 250*3р эффекта не оказал?

[Nevromold]

Здравствуйте.Сделали колоноскопию, патологии не найдено.Гастролог сказал лечить поджелудочную, но я еще не знаю что назначили пациенту.
Да, мадопар не дал эффекта, это из слов пациента и тогда его наблюдал другой врач.Стоит повторить под моим присмотром?
Из последнего, сейчас пациент часто жалуется, что дрожит все тело, уже даже если напрягает руку тремор тоже есть, иногда дрожит и вторая рука.Появилисть частые панические атаки, диарея несмотря на строгую диету продолжается.Биохимия и общий анализ крови в норме.
Возобновить антидепрессанты или предпринимать что- то другое?
Постараемся записать видео, но гипокинезие я не выявила на последнем осмотре.
Спасибо вам за ответ.

[EMG]

Моё сугубо лично мнение, что имеет место конверсионное двигательное расстройство + синдром раздраженного кишечника.
За ним бы хорошо понаблюдать в стационаре, последить))), ну и лечение соответственное.