ПНМК

Freilina · #1 18.07.2018, 17:55

Добрый день.

В октябре 2017 была гистероскопия (полипы и гиперплазия эндометрия), после чего назначили Оргаметрил на 10 дней, а затем Мидиана как минимум год.

18 июня 2018 прилетели из отпуска, а 26 июня в 22:00 у меня онемела левая рука и часть лица (щека), вызвали скорую; забрали в отделение острых нарушений мозгового кровообращения. Была небольшая простуда.

Клинический диагноз: преходящее нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии на фоне нарушений системы гемостаза (дефицит протеина С в условиях приема оральных контрацептивов).

Лечение цитофлавин № 5, кардиомагнил 75 мг вечером, омез.

Рекомендовано наблюдение невролога, гинеколога, гемостазиолога.
Обследование генов гемостаза, тест тромбодинамики.
Гипохолестериновая диета, актовегин, цераксон, ДССШ 1 раз в год.

Анализы:

ТТГ 3,4 мме/л (норма 0,3-4,0) - за 2 года вырос с 1,9, по УЗИ давно есть узлы в щитовидке - наблюдают; свТ4 - 12,6 (10,0-25,0).
CA 125 - 11,2 ед/мл (0-35), тоже вырос с осени 17, было 8,3.
ОАК: Er 5.31, Hb 150 гл, Lei 12,98 PLT 340, Hct 45.4, СОЭ 9 мм/ч
ОАМ: белок отр, сахар отр, ацетон отр, Lei 0, Er 0, эпителий плоский отр.

Биохимия:
Белок 70,0 г/л, мочевина 3,7 мкм/л, креатинин 62,4 мкм/л, билирубин общ 10,8 мкм/л, глюкоза 6,46, К 4,37 ммоль/л, Na 138,4 ммоль/л, АСТ 18,4, АЛТ 15,2, амилаза 76,5 альбумин 39,3, СРБ 10,21, ГГ 5,1

Липидограмма: холестерин 4,69 ммоль/л, триглицериды 1,42 ммоль/л, индекс атерогенности 1,6, ЛПВП 1,81 ммоль/л

Коагулограмма: ПТВ 1,9 сек (11,4), Д-димер 0,52 мг/л (меньше 0,5 мг/л), протеин С 35,9%, колич АТ III 71%, АПТВ 30,1 с, фибриноген 5,5 (1,7-3,2), МНО 1,02.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 82 в минуту, без патологии

КТ головного мозга патологии не выявлено.

ДССШ, ТКДГ - гипоплази правой ПА.

ЭХО КГ: уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Легочная регургитация 0-1 ст. в остальном без особенностей

Дополнительные анализы:

Тест тромбодинамики

Параметры роста сгустка
Скорость 33,9 (норма 20-29)
Задержка роста 0,9 (0,6-1,5)
Начальная скорость 50,8 (38-56)
Стационарная скорость 33,9 (20-29)
Размер сгустка ерез 30 мин 1211 (800-1200)
Плотность 29 953 (15000-32000)
Время появления спонтанных сгустков отсутств. отсутств.

Комментарий: При исследовании определяются повышенные значения стационарной скорости роста сгустка и его размера. Время задержки начала образования сгустка, начальная скорость роста сгустка и плотность сгустка в пределах референсных значений. Визуально наблюдается образование очагов спонтанного тромбообразования. Гиперкоагуляция. Риск развития тромботических осложнений. Рекомендована консультация гемостазиолога.

Результат исследований мутаций генов гемостаза и фолатного цикла методом ПЦР

Мутация -455 G > A фибриногена (FGB), коагуляционного фактора I Не обнаружена
Мутация 20210G/A протромбина, коагуляционного фактора II Не обнаружена
Мутация Лейдена коагуляционного фактора V Не обнаружена
Мутация Arg353Gln коагуляционного фактора VII Обнаружена
Гетерозиготная форма
Мутация Leu33Pro интегрина бета-3 (GP 3a) Не обнаружена
Мутация 807С>Т интегрина альфа-2 (GP Ia) Обнаружена
Гетерозиготная форма
Мутация-675 5G/4G ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI 1) Обнаружена
Гетерозиготная форма
Мутация 677C>T метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) Не обнаружена
Мутация 66A>G редуктазы метионинсинтазы (MTRR) Обнаружена
Гомозиготная форма
Мутация 1298А> C метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) Не обнаружена
Мутация 2756 A>G метионин синтазы (MTR) Не обнаружена

Здесь назначили Комбилипен, на нем сдавала еще витамины и гомоцистеин:

Витамин B12 162 (норма 150-1000)
Фолиевая кислота 1,74 (3-17)
Гомоцистеин 12,6 (5-12)

Далее была на консультации у гемостазиолога.

В анамнезе - выявленная ПНМК в бассейне ПСМА - 2018, некардиометаболический вариант. Истинные признаки хронической церебральной перфузии. Данных за атеросклеротическое сужение каротидного бассейна не выявляется. Выявлены косвенные признаки снижения функциональной активности протеина С - 34,9%.

Диагноз основной G45.4: Хроническая церебральная ишемия, состояние после перенесенного ПНМК в бассейне ПСМА, индуцированного приемом КОК - Мидиана; повышенной тромбогенной готовности. Носительство полиморфизмов в генах MTRR/PAI-1.

Назначение: клопидогрел 37,5 мг утром после еды с 300 мл жидкости 1,5 мес, актовегин, комбилипен, мскт с ангиоконтрастом, цераксон, потом мексидол и далее глиатилин. Соблюдение антитромботической диеты. Контроль активности протеина C/S, APC-R. Гомоцистеина через 2 мес. с повт. приемом.

Сейчас жалобы: легкое головокружение, сонливость, усталость (уже несколько лет, была у неврологов, максимум назначают витамины группы B, но становится лишь немного лучше при их приеме, и мексидол назначали - от него никаких изменений не отметила). Мидиану отменили, клопидогрел сегодня выпила в первый раз. На правой ноге "вылезла" вена и есть сосудистые "звездочки" на обеих ногах, по ночам стали болеть ноги, думаю, что есть варикоз.

Было изменение веса - с 85 кг до 70 (в октябре поставила брекеты для исправления прикуса).

Иногда повышается давление на фоне стресса (обычно в мед учреждениях), потом само опускается, терапевт назначала Ренитек 5 мг 0,5 таблетки, но отменила, так как давление стало часто падать до 90/60 и мне плохо. Когда нет стресса и нахожусь дома (большую часть времени, работаю дома), давление до 120/80, чаще всего в диапазоне 105-112/75-80.

Вопрос такой:
Поскольку усталость и головокружения у меня уже давно, чем они могут быть вызваны (КОК я пила всего около 9 месяцев, а усталость и т.п. появились раньше)? Или это нарушения системы гемостаза? Надо ли еще какие-то обследования пройти, чтобы выявить причину(ы)? Очень устала чувствовать себя уставшей, если можно так сказать.

**Dr.Vad** · #2 18.07.2018, 18:21

Забыли указать возраст и рост, не знаю, что в комбилипене, но если там нет В12 и фолиевой, то оба Ваших витамина снижены (В12 должен быть более 180-200), что может быть причиной ПНМК, лейкоциты за счет каких повышены? приведите ОАК с лейкоформулой и эритро-индексами