СТОП исследованиям гемостаза (Д-димера) при нормально протекающей беременности!

[Dr.Vad]

Повышение Д-димера во время беременности - нормальный физиологический процесс, отражающий активацию системы гемостаза при беременности, направленный на быстрое прекращение послеродового кровотечения, и у здоровых беременных уровень Д-димера может достигать 1400-1700 нг/мл на сроке до 28 недель и до 3000 нг/мл между 29-42 неделями беременности. Поэтому, если беременность протекает нормально, Д-димер бессмысленно мерять во время беременности (а равно РКМФ и др. показатели коагулограммы) и тем более пытаться корректировать его уколами фраксипарина или др. НМГ, сулодексидом, аспирином, курантилом, вобензимом и др. таблетками.

отрывки из нижеприведенной статьи показывают, что назначение низкомолекулярного гепарина у беременных женщин с тромбофилией не препятствует росту Д-димера и др. показателей активации свертывания по сравнению с контролем:

...patients at high risk of pregnancy complications with confirmed thrombophilia are randomized to receive either dalteparin (5,000 units/day until 20 weeks then 5,000 units q12h until 37 weeks or onset of labor) or no treatment... dalteparin had no significant effects on the levels of thrombin-antithrombin complexes (TAT), prothrombin fragments 1 + 2 and D-dimer throughout pregnancy in thrombophilic women.

The effect of dalteparin on coagulation activation during pregnancy in women with thrombophilia. A randomized trial.
Abou-Nassar K, Kovacs MJ, Kahn SR, Wells P, Doucette S, Ramsay T, Clement AM, Khurana R, Mackinnon K, Blostein M, Solymoss S, Kingdom J, Sermer M, Rey E, Rodger M; TIPPS investigators.
Thromb Haemost. 2007 Jul;98(1):163-71.

[Dr.Vad]

"Часто возникает вопрос – почему нельзя пользоваться у беременных параметрами коагулограммы для небеременных женщин?

Беременность сопровождается выраженными изменениями в показателях гемостаза. При нормальной беременности содержание фибриногена повышается вдвое, концентрация ряда факторов свертывания, таких как VII, VIII, IX, X, и XII повышается на 200-1000% от исходных значений. Также отмечается значительное повышения уровня растворимых комплексов фибрина и Д-димера, причем у 25% здоровых беременных такое повышение может иметь место уже в первом триместре. В тоже время, естественная антикоагулянтная активность снижается, так уровень протеина S может снижаться в три раза от исходных показателей."

http://www.forums.rusmedserv.com/sho...21&postcount=3

[Dr.Vad]

Ретроспективный анализ из Хельсинки показывает, что назначение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина и тп.) во время беременности не уменьшает ни риск преждевременных родов, ни мертворождения, ни задержки внутриутробного развития, ни преэклампсии, в полтора раза повышает частоту антенатального кровотечения - поэтому данные препараты должны назначаться только по показаниям (лечение-профилактика тромбоза, привычное невынашивание при АФС), а не для улучшения кровотока в плаценте, разжижения густой крови при беременности, снижения Д-димера, РКМФ и тп.

648 pregnancies exposed to LMWH were compared with 626 unexposed pregnancies.
The incidence rates of various pregnancy complications did not differ between the groups
(LMWH group vs control group):

1.56% vs 1.1% for thrombocytopenia,
8.7% vs 6.5% for preterm delivery,
0.7% vs 0.3% for stillbirth,
1.4% vs 1.0% for severe pre-eclampsia,
2.7% vs 2.2% for foetal growth restriction, and
10.7% vs 7.8% for antenatal bleeding.
---
Galambosi PJ, Kaaja RJ, Stefanovic V, Ulander VM. Safety of low-molecular-weight heparin during pregnancy: a retrospective controlled cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Aug;163(2):154-9.

[Dr.Vad]

Повышение Д-димера во время нормальной беременности более выражено при многоплодной беременности:
The d-dimer levels (μg/ml, mean±SD [number of specimens]) determined at the 1st trimester did not differ significantly (0.81±0.82 [102] for singleton vs. 1.20±0.77 [7] for multifetal), but those at the 2nd (1.61±1.45 [216] vs. 2.62±2.26 [59]) and 3rd (2.37±2.22 [659] vs. 4.02±2.14 [46]) trimesters were significantly higher in women with multifetal than singleton pregnancies.
---
Thromb Res. 2013 Jun;131(6):493-6.
Difference in the D-dimer rise between women with singleton and multifetal pregnancies.

[Dr.Vad]

В Македонии тоже лед тронулся:

260 pregnant women were admitted in Outpatient department in the first 3 months in 2012 year. The values of D-D show those results: In the first trimester in 34 women values of D-D was until 1316 ng/mL. In second trimester 107 women had D-D values until 2369 ng/mL. In last trimester in 167 women values was until 3122 ng/mL. All those women have born healthy child.
Summary/Conclusions: Range of D-D not correlates with pregnancy problems.

D-Dimers and pregnancy. J Thromb Haemost. 2013; 11 (Suppl 2):1102.

[Dr.Vad]

Нормальный уровень Д-димера наблюдается у женщин до ЭКО вне зависимости от исхода и повышается у всех одинаково после стимуляции - нет смысла его мерять и его "лечить" во время данной процедуры:

J Ovarian Res. 2014 May 22;7:58.
Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Еще одна публикация, показывающая что ни профилактическая, ни лечебная доза клексана не предотвращают повышение Д-димера во время беременности, но все само приходит в норму через 2 мес. после родов:

Despite being prescribed prophylactic LMWH, substantial activation of coagulation was seen during pregnancy in this study, i.e. the prophylactic doses of LMWH did not dampen down the increase in D-dimers one might expect to observe.

таблица с цифрами для сравнения: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

полный текст: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Еще одно исследование показало, что у женщин с 2 подряд ранними или 1 поздним невынашиваниями назначение НМГ (дальтепарина с 5-8 недель и до 24 недель) НЕ улучшает вынашивание: и на НМГ и без него женщины донашивают и рожают в 86-87%, так что утверждения врачей из женских консультаций и прочих отечественных ЛПУ, что назначение НМГ разжижает кровь, улучшает кровоснабжение плода и тем самым 100% гарантирует вынашивание - мягко говоря, не соответствуют действительности:

449 women with at least 2 consecutive early miscarriages or 1 late miscarriage were included during 5 to 8 weeks' gestation after a viable pregnancy was confirmed by ultrasonography.
Women in the control group received multivitamin pills, and the intervention group received vitamins and 5000 IU of dalteparin-sodium for up to 24 weeks' gestation.
At 24 weeks' gestation, 191 of 220 pregnancies (86.8%) and 188 of 214 pregnancies (87.9%) were intact in the intervention and control groups, respectively (absolute difference, -1.1 percentage points [95% CI, -7.4 to 5.3 percentage points]). The live-birth rates were 86.0% (185 of 215 women) and 86.7% (183 of 211 women) in the intervention and control groups, respectively (absolute difference, -0.7 percentage point [CI, -7.3 to 5.9 percentage points]).

Ann Intern Med. 2015 May 5;162(9):601-9. Low-molecular-weight heparin for women with unexplained recurrent pregnancy loss: a multicenter trial with a minimization randomization scheme.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Чем выше Д-димер, тем больше обьем плаценты по УЗИ, что верно как для нормальной беременности, так и проблемной беременности (эклампсия, внутриутробная задержка развития плода):

Relationship between Plasma D-Dimer Concentration and Three-Dimensional Ultrasound Placental Volume in Women at Risk for Placental Vascular Diseases
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Large D-Dimer Fluctuation in Normal Pregnancy:
A Longitudinal Cohort Study of 4,117 Samples from 714 Healthy Danish Women
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]