тяжелый аортальный стеноз, 82 года: варфарин?

[HelenShulekina]

Здравствуйте!
Обращаюсь с вопросом по лечению моей бабушки (82 года)
Рост 156 см , вес 68 кг
Текущий диагноз:
ИБС. ПИКС (2012г). Перманентная форма фибрилляции предсердий EHRA I. Дегенеративный сочетанный порок аортального клапана: тяжелый аортальный стеноз, аортальная недостаточность II степени. Недостаточность митрального клапана: митральная недостаточность III-IV степени. Гемодинамическая стенокардия III фк. ХСН IIБ ФК III

Лечение в стационаре: 2012 год, после инфаркта миокарда ;
2015 год: состояние стабилизировалось, с этого момента значительных скачков давления и пульса не было;ушла стенокардия, никогда в жизни не было обмороков, потери сознания, головокружения.

Жалобы: нарастание одышки при ускорении ходьбы (всегда), тяжесть в груди (редко), последние три года отсутствие скачков давления

Терапия 2017, особенности: После планового эхокардиографии и кардиограммы назначен варфарин 2,5 мг, через два месяца заболела рука, на ней появились крупные синяки. Препарат доктор отменил , после исчезновения симптомов возобновить. Бабушка его больше не принимала

Терапия 2018 Нолипрел 2,5 мг
Конкор 2.5 мг
Роксера 10 мг
Кардиомагнил

Если были отеки, чувствовала тяжесть в животе – принимала диувер 2.5 мг, сразу становилось легче.
Был назначен ксарелто 15 мг, принимала три месяца, самолично перестала прием с мая 2018 (объясняет тем, что бросила, когда порезала палец и не могла долго остановить кровь)

Текущая терапия, назначение 11.02.2019
Диувер 1,25 мг 1р/день утром
Конкор 2,5 мг 1р/день утром
Престариум 2,5 мг 1р/день утром
Варфарин 2,5 мг в таблетке (1/2 таб 1р/день в 17.00). Контроль МНО через 5 дней с корректировкой дозы по результатам. Цель МНО 2,0-3,0
(комментарий доктора: Ксарелто мы вынуждены отменить, так как с учетом данных УЗИ более безопасен будет неудобный варфарин).
Роксера 10 мг вечером 1р/день
Кудесан 20 кап 1 раз в день после завтрака 1-2 месяца
Витамин Д+К2 1000 МЕ 1 раз после завтрака постоянно

Особенности состояния при изменении схемы лечения
на третий день приема варфарина 1,25 мг и первый день перехода к диуверу 1,25 мг и престариума 2,5 мг, снизилось давление сразу до 70/40 , поднялось к вечеру до 103/65. Сейчас давление стабилизировалось, пьет диувер по чуть чуть в середине дня. Витамин Д пока не принимала

Контроль МНО (первый ,через 5 дней приема варфарина в дозировке 1,25мг) =1,06 (без изменений)

1.Адекватная ли лекарственная терапия? У бабушки при переходе к этой схеме появились ощущения давления на грудь
2. Можно ли увеличить дозу варфарина сразу вдвое? Принимать 2,5 мг .Бабушка говорит, что с кардиомагнилом ей было легче
3.Какой прогноз продолжительности жизни с таким состоянием сердца?
Спасибо огромное за Ваш труд, с уважением, Елена

[Korzun]

Дообследование:
- ферритин, ОЖСС, сыв.железо
- денситометрия костей (для понимания необходимости и варианта профилактики остеопороза).

По лечению:
Кудесан в мусор.
Не очень понял почему не устроило Ксарелто и почему оно было в дозе 15 мг, а не 20 мг?
Если варфарин, то да, можно повысить дозу в 2 раза с последующим анализом МНО через 4 дня.

Прогноз соответственно тяжести заболевания. Не знаю как точнее ответить.

[HelenShulekina]

Александр Иванович, спасибо огромное за ответ, доп показатели обязательно сдадим.

Отказ от ксарелто ( последний год) и варфарин (два года назад) можно назвать ее капризом. Как доктор и я не обьясняли необходимость препаратов, бабушка говорила, что чувствует себя плохо при их приеме и переставала принимать как только уезжала жить к себе.

Сейчас у нас не получается стабильного перехода к новой схеме лечения.

Диувер 1,25 мг 1р/день утром
Конкор 2,5 мг 1р/день утром
Престариум 2,5 мг 1р/день утром
Варфарин 2,5 мг в 17 часов
Роксера 10 мг вечером 1р/день

с 11 .02 сначала приема было один день было очень низкое давление 70/40 , потом несколько дней около 112/60 , дальше стабилизировалось , было 120/70;130/80

C 22.02 увеличили дозу варфарина до 2,5 мг, посоветовавшись с Вами, (т.к. на дозе 1,25 за 7 дней показатель МНО не изменился).
последние три дня к вечеру поднимается давлени до 150/85, бабушка выпивает диувер 1,25мг и копотен и только тогда может уснуть.

Это нормальный переходный период или что то идет не так? На прежней схеме лечения последний раз значимые скачки были летом в течение трех дней. Я смогу доехать на консультацию в кардиоцентр только в четверг (через два дня), какие мои действия сейчас?
В прошлый раз я не смогла прикрепить результаты ЭКГ (от 11 февраля), прилагаю.

С уважением и благодарностью , Елена.

[Korzun]

Диувер 1,25 мг 1р/день утром
Конкор 2,5 мг 1р/день утром
Престариум 2,5 мг 1р/день утром

Терапия от давления утром избыточная, а вечером недостаточная. Т.е. не хватает длительности действия. Утренние снижения дополнительно из-за хаоса приема лекарств (капотен с диувером вечером), вечерний прием к утру как раз и действует.

Предлагаю престариум заменить на рамиприл в той же дозе 2,5 мг. Рамиприл (в отличие от престариума) действует 24 часа.

[HelenShulekina]

Александр Иванович, спасибо! Простите, пожалуйста, мне одно сомнение, посмотрела в инструкции к диуверу противопоказания,одно из которых -
"декомпенсированный аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия"
Насколько в нашем случае рисковано его принимать?
Спасибо огромное

[Korzun]

Мочегонные - базовые и очень важные кардиологические препараты.
Основа выбора лечения - это руководства по лечению болезней, которые создаются на основе многочисленных разных исследованиях. Лечение сердечной недостаточности без мочегонных на сегодняшний день представить невозможно. Так что, пожалуйста, не сомневайтесь. Да и инструкция к препарату и руководство по лечению болезни несут несколько разные цели: только по инструкции болезнь не вылечишь.

[HelenShulekina]

Спасибо !

[HelenShulekina]

Александр Иванович, здравствуйте!

Спасибо, что подсказали обратить внимание на показатели анемии, действительно, сыв железо было низким, стали принимать феррум лек

Врач изменил схему лечения, меня смущает престанс, вернее амплодипин в его составе :

утро:
конкор 2,5 мг
дигоксин 0,25мг
верошпирон 25 мг

вечер
ксарелто 15 мг в 17 часов
престанс 5/5 (пол таблетки ) в 18 часов
роксера 5 мг в 20 часов

На Ваш взгляд схема адекватна диагнозу? Спасибо огромное за Ваше мнение и время.
С уважением , Елена