2 неудачные попытки ЭКО

[OXANA13]

Здравствуйте, Уважаемые доктора!
Жена: 33 года, рост 168 см, вес 52 кг, не курю. Менструальная функция: с 14 лет через 28-30 дней, по 3-5 дней. Перенесенные женские заболевания: 2004г. – Хронический двусторонний аднексит. Репродуктивная функция: беременностей, выкидышей, абортов не было.

Муж: 41 год, рост 172 см, вес 87 кг, не курит. Есть ребенок от 1 брака. Варикоцеле слева (оперирован в 2009г., операция ситуацию не улучшила). Астенозооспермия.

С 2008г. с мужем ведем регулярную половую жизнь, беременность не наступает. Проведены 2 попытки ЭКО+ИКСИ, беременность не наступила.

1-я попытка, февраль 2012г.:
Анализы перед 1-й попыткой: ИПП – отрицательны; трубы проходимы; в 2011г. проведена лапароскопия – наружный генитальный эндометриоз, проведена деструкция очагов эндометриоза (агонисты не получала); в 2011г. гистероскопия на 7-й день цикла – без патологии, в биопате эндометрий ранней стадии пролиферации; антифосфолипидный синдром не обнаружен, антиспермальные антитела не обнаружены.

Гормоны на 3-й день цикла, в скобках указаны должные значения:
• АМГ – 1,87 (1-10)
• ФСГ – 6,09 (3,03-8,08)
• ЛГ – 5,98 (2,4-12,6)
• Пролактин – 384,1 (102-496)
• Эстрадиол – 212,80 (90-716)
• Прогестерон – 1,03 (0,20-1,50)

ПО УЗИ на 2-й день цикла перед стартом: 3 фолликула в одном яичнике, 2 - в другом.

Стимулировали пурегоном: 1-8 день доза 200, 9-10 день – доза 150, 11 день – 50. С 7 по 11 день – цетроцид. На 12-й день прегнил 10 000ед. Пункция на 13-й день: взяли 5 фолликулов, из них 4 яйцеклетки, которые оплодотворились с помощью ИКСИ, на 2-е сутки после пункции перенесли все 4 эмбриона. По словам эмбриолога: 3 из 4-х эмбрионов отставали в развитии. В поддержке был утрожестан 3 раза в день по 200, дивигель (дозу не помню), прегнил (по-моему через день). ХГЧ на 14-й день после переноса 25, поддержку отменили.

После неудачной попытки сдали кариотипы – в норме; в сентябре 2012г. проведена пайпель-биопсия эндометрия с иммуногистохимией в окно имплантации – в препаратах крупные фрагменты железистого полипа эндометрия функционального типа секреторный вариант и фрагменты эндометрия с яркими проявлениями хронического воспалительного процесса + снижение рецептивности эндометрия. Проведено лечение: полиоксидоний, лонгидаза, вобэнзим, юнидокс, дифлюкан, генферон, цефтриаксон, свечи с индометоцином, физиотерапия, циклическая гормональная и метаболическая терапия 2 цикла (фемостон 2/10, дюфастон, актовегин, омега-3). После лечения повторную биопсию врач не стал делать, ограничились УЗИ органов малого таза на 22 день цикла и результатом мазка на «Интерлейкин 6». Другой подготовки к ЭКО не проводилось.

2-я попытка, март 2014г., в другой клинике:

Гормоны на 3-й день цикла:
• АМГ – 0,55 (1-11)
• ФСГ – 7,30 (3,03-8,08)
• ЛГ – 6,06 (2,4-12,6)
• Пролактин – 460,7 (102-496)
• Эстрадиол – 339 (46-607)
• ТТГ – 1,17 (0,35-4,94)
• Тестостерон общий – 0,20 (0,13-1,08)

ПО УЗИ в 2-й день цикла перед стартом: 6 фолликулов в одном яичнике, 3 - в другом.

Спермограмма мужа:
Концентрация 60 млн/мл (>=15)
Подвижность а+в 21,8% (>=32)
Морфология по критериям Крюгера:
Норомальные формы - 6%
Патология головки 91%
Патология шейки 2%
Патология хвоста 1%

Данные из выписки: 01.03.2014 проведено лечение методом ЭКО+ИКСИ, кототкий протокол с антогонистами: цетрореликс 0,25*3, фоллитропин альфа курсовая доза 2400 ед., менотропин 900 МЕ, ХГЧ 10000 ед. Пунктировано 10 фолликулов, получено 7 ооцитов. 4 яйцеклетки оплодотворились. На 5-е сутки перенос 2 эмбрионов (стадии морулы, перед переносом эмбриолог сказала, что они отстают на сутки в развитии). В поддержке крайнон и фолиевая ксислота. Исход процедуры: 27.03.2014 сдала ХГЧ =1.2.

1. В 2-х протоколах у нас получились слабые эмбрионы. Хотя яйцеклетки во 2-м протоколе были хорошего качества, я не помню характеристики, по-моему МР2 (возможно, что-то не расслышала), сперматазоиды тоже были отобраны хорошие. На качество эмбрионов влияет мой низкий АМГ (снижение фолликулярного резерва)? Низкая подвижность сперматозоидов?
2. Еще мой репродуктолог обратил внимание на высокий эстрадиол. Возможно, будем его снижать бусерелином, т.е. я буду принимать его 2-3 цикла, затем вступаем в протокол. Правильно ли я понимаю, что длинный протокол может улучшить качество яйцеклеток? В то же время есть риск, что после бусерелина яичники могут не ответить на стимуляцию, т.к. АМГ - 0,55? Ваше мнение показан ли в моей ситуации длинный протокол?
3. Еще репродуктолог предлагает сделать гистероскопию с очень щадящим выскабливанием. Прочитала Вашу статью о хроническом эндометрите, впечатлило. Думаю, стоит ли? В то же время, перед 2-й попыткой мне сделали пайпель-биопсию, где был обнаружен полип, лечение провели, но повторно пайпель не делали. Ваше мнение, делать гистероскопию?
4. Все по той же пайпель-биопсии снижена рецептивность эндометрия. Нигде нет информации как её повысить? Улучшать кровообращение в малом тазу: спорт, физио, иглоукалывание? Что можете рекомендовать?
5. Мужу рекомендовали витамины с цинком и L-карнитин. Ранее он уже принимал эти препараты, опять же ситуацию намного они не улучшают. Есть еще какие-либо рекомендации по улучшению подвижности спермотозоидов?

[Борис Каменецкий]

1. Возможно изменение протокола стимуляции позволит получить большее количество яйцеклеток. Сложно точно говорить о причинах (тенденциях), т.к. протоколы существенно разнятся.
2. Именно об этом я говорил выше.
3. По-моему если проблема и существует, то уж точно не с эндометрием. Из Вашего сообщения нельзя сделать заключение о необходимости проведения гистероскопии.
4. Никак.
5. возможно подключится к обсуждению специалист- андролог.

[OXANA13]

Добрый день, уважаемые доктора!
Благодарю за ответы выше :-)
После 2-х неудачных протоколов ЭКО 7 мая проведена гистероскопия: удалены полипы. Назначены только антибиотики. В цикле следующим за гистероскопией (июнь) на 20 день цикла должна была вступить в длинный протокол (диферелин). В протокол не вступила. Планирую в конце августа, т.е. получается что после гистрероскопии прошло 3 цикла (в протокол вступаю на 4-й цикл).
Вопросы:
1) Читала, что шансы на имплантацию увеличиваются, если ЭКО проводится в цикле, следующим за гистероскопией. Это действительно так? Я же вступаю в протокл на 4-й цикл...
2) После гистероскопии цикл сократился до 25 дней (ранее 28-30). 2 цикла прошли без мазни, на третий же цикл с 16-го дня появились сначала светло-коричневые выделения, с 23 дня цикла перешедшие в темно-коричневую мазню. Сегодня 26-й день по-прежнему мажет. Узи не делала. Скажите, пожалуйста, может ли это являться косвенным признаком полипа? О чем вообще свидетельствует мазня (в анамнезе наружный генитальный эндометриоз)? Или это мало прогестерона? В ситуации мазни нужно ли опять делать гистероскопию? Вопросы своему врачу пока задать не могу, т.к. он в отпуске.
3) Вообще полип может мешать наступлению беременности? Или в моей ситуации это все-таки качество эбрионов?

[Борис Каменецкий]

1) Читала, что шансы на имплантацию увеличиваются, если ЭКО проводится в цикле, следующим за гистероскопией. Это действительно так? Я же вступаю в протокл на 4-й цикл...

Это так, но речь идет не о гистероскопии как-таковой, а о незначительном повреждении эндометрия в предшествующем протоколе цикле. Я упоминал об этом здесь.

О чем вообще свидетельствует мазня (в анамнезе наружный генитальный эндометриоз)? Или это мало прогестерона? В ситуации мазни нужно ли опять делать гистероскопию?

Недостаток прогестерона, аденомиоз ....

3) Вообще полип может мешать наступлению беременности? Или в моей ситуации это все-таки качество эбрионов?

Небольшие (до 5 мм) вряд ли влияют на исход.
В чем проблема конкретно у Вас - трудно сказать.

[OXANA13]

Борис Александрович, большое спасибо! Больная голова не даёт покоя :-(
Еще вопросы:
1) Можно ли диагностировать аденомиоз по УЗИ? В какую фазу цикла?
2) Требуется ли перед протоколом ЭКО какое-либо лечение прогестероновой недостаточности или аденомиоза (например, прием прогестерона с 16 по 25 день цикла)?
3) В мае мне делали гистероскопию как раз-таки с целью "повредить" эндометрий, но помимо этого еще и полипы удалили. Вы бы рекомендовали пациенту еще раз "повреждать" эндометрий? или майской процедуры достаточно?
4) Длинный протокол на диферелине с 20 дня цикла начинается, если была овуляция? или при ановуляторном цикле тоже могут начать длинный протокол?

[Борис Каменецкий]

1. Уз-признаки существуют вне зависимости от фазы цикла.
2. Точно не повредит.
3. Нет.
4. Не принципиально.

[OXANA13]

Здравствуйте, Борис Александрович! Большое спасибо за ответы
В этом цикле на 20-й день планировала вступить в длинный протокол, но, получив результаты горионов и узи впала в ступор

16 августа 3 день цикла сдала:
ФСГ 18,19 мМЕ/мл (норма 1,03-8,06)
ЛГ 13,6 мМЕ/мл (норма 2,4-12,60)
Эстрадиол 133,80 пмоль/л (норма 46-607)

Сегодня на 6 день цикла сделала УЗИ:
Матка: в антефлексио, с ровными четкими контурами. Размеры тела матки: длина 43 мм, передне-задний 38 мм, поперечный 45 мм, эхоструктура миометрия однородная. Эхогенность миометрия передней стенки повышена. Полость матки не расширена. М-эхо в дне 4,8 мм, однородное, соответствует 1 фазе менструального цикла. Граница эндо- и мимометрия ровная, четкая.
Шейка матки: размерами 26*28 мм, структура однородная. Церквильный канал не расширен, эндоцервикс 3-4 мм, эхоструктура однородная.
Правый яичник размерами 27*15*26 мм, объем 5,4 см.куб, в нем три фолликула.
Левый яичник размерами 30*16*17 мм, объем 4,2 см.куб, в нем два фолликула.
Свободной жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.
Заключение: признаки внутреннего эндометриоза передней стенки.

Я понимаю, что времени у меня мало и очень хочется надеятся на лучшее.
1) С такими результатами ФСГ и малым количеством фолликулов какой протокол Вы рекомендуете своим пациентам?
2) Есть ли вероятность, что принимая, например, 2 цикла прогестерона во 2-й фазе можно "приглушить" эндометриоз? Или не стоит терять время, а идти на протокол?

[Борис Каменецкий]

1. длинный
2. не терять время

[OXANA13]

Спасибо Вам большое! :-)

[OXANA13]

Добрый день! Хочу отписаться в теме для того, чтобы поддержать тех, у кого за плечами неудачные попытки ЭКО.
В сентябре 2014 года я вступила в свой победный третий протокол. Протокол был коротким на диферелине с 1-го дня цикла, к 5-му дню к диферелину подключили Пурегон. В цикле до протокола никакие прогестероновые препараты во 2-й фазе не принимала, т.к. Была овуляция и желтое тело, врач запретила. На 2-Е и 5-Е сутки протокола мониторили прогестерон и эстроген. На момент вступления в протокол ФСГ 18, в 1 яичнике 2 фолликула, в другом ноль. В протоколе выросло 6 клеток, 2 оплодотворились, их и перенесли на 3-и сутки. Прижилась одна клеточка))) 5 июня 2015 года путём ПКС родилась моя прекрасная девочка Виктория, по шкале АПГАР 9/9. Сейчас нам 11-й месяц.
Желаю всем, кто столкнулся с проблемой бесплодия не опускать руки, быть сильными и позитивными, найти своего врача и клинику, и обязательно стать родителями.
АПЧИХ на всех, кто читает тему!!!!!!!!!