привычное невынашивание. новая попытка

[Marion]

Добрый день.
Пациентка: 30 полных лет, менархе с 16 лет. Болезненные 1 день. Цикл 30-36 дней, продолжительность - 7 дней. Выделения средней интенсивности. Заболеваний по гинекологии не было. Первая беременность (28 лет) закончилась выкидышем на 7 неделе. В больницу поступила уже с сильным кровотечением, результат гистологии - "нарушенная бер-ть" - и все. Гормоны все в пределах нормы, только 17-ОН нормовысокий, прогестерон-нормонизкий (первая фаза). Потом лечили уреаплазму, год пила Регулон. Разрешили беременеть. В 29 полных лет замершая на маленьком сроке (3-4 недели). Даже не выскабливали. Разрешили беременеть через 3 месяца. Гормоны опять все в норме. Положительные антитела к кардиолипину и фосфатидилсерину (сдавала через месяц после ЗБ), титр невысокий. Потом повторили через 4 месяца - АФС не подтвердился. Сдали с мужем HLA-типирование, по первому классу-нет совпадений, по второму классу-совпадение по трем аллелям. Сдала полиморфизмы в вистеме гемостаза - три гетерозиготных мутации в гене MTHFR, XII, PAI-1. Фолликулометрия - на 6 день есть доминантный фоликул, на 16 - есть желтое тело d=20 мм, эндометрий - 11 мм. На 23 день - желтое тело "сдулось". Мазок на флору - идеальный. Гемостазиограмма - с отклонениями: повышенная агрегация тромбоцитов и удлинение рептилазового времени.
В связи с чем назначена антикоагулянтная терапия с 16 дня мц - клексан 2000 (1 раз в день) и тромбо-асс 50 (1 раз в день) - с контрольной коагулограммой через 10 дней, а также дюфастон (1 т. 2 раза в день). Еще фолацин, кальций Д3 и ХГЧ (1500) раз в 4 дня при установлении факта беременности. Рекомендовано стационарное наблюдение с первых дней Б.
Сильно ли я неправа, если начинаю колоть клексан и пить дюфастон не с 16-го дня, а только после повышения БТ?
Измеряла БТ - в первой фазе 36,1-36,3, во второй - 36,8. Выше не поднималась. Овуляция, судя по тестам и повышению температуры происходит в разные дни мц - на 14, на 20, на 23, а в этом мц. уже 27-ой день, а температура - 36,5.
На данном сайте было такое авторитетное мнение, что назначение антикоагулянтной терапии (тот же клексан и тромбо-асс) дает те же результаты, что и эффект плацебо.
Назначается дюфастон при недостаточности второй фазы. У меня вторая фаза длится никак не меньше 12 дней. Разница в БТ первой и второй фаз - не менее 0,4 градуса. Гормоны - в норме. Можно ли говорить о недостаточности второй фазы, недостаточности функции желтого тела на основании узи? Пожалуйста, прокомментируйте назначенное лечение.

[Маргарита Аншина]

Еще и стационар... Вы правильно делаете, что начинаете прием дюфастона после овуляции. Остальные назначения комментировать не хочется.

[Marion]

Это рекомендации врача из отделения патологии Сеченовки. Я понимаю, что это не очень этично - комментировать назначения своих коллег - но может быть, Вы скажете, ЧТО именно в этой схеме не так? У меня сегодня первый день повышения температуры. Я уже приняла первую таблетку дюфастона и тромбо-асса. А вечером вознамерилась колоть укол в живот. Если все это неправильно, то сейчас самое время меня спасать! Мы с мужем очень хотим ребенка.

[Маргарита Аншина]

Спасать вас не от чего. Извините, но ни отменять, ни назначать лечение заочно не имею права.

[Marion]

Спасибо, Маргарита Бениаминовна, я поняла, что мне следует проконсультироваться очно у независимого специалиста. Подскажите, пожалуйста, это должен быть узкопрофильный специалист? Кто? Репродуктолог (привычное невынашивание)? Эндокринолог (недостаточность желтого тела)? Гематолог (повышенная агрегация тромбоцитов)? Иммунолог (совпадения с мужем по трем аллелям при HLA-типировании)? Просто гинеколог на все мои вопросы не может ответить. И еще у меня вопрос по дюфастону. Я знаю, что измерение БТ при приеме гормональных препаратов неинформативно, но, если у меня обычно средняя температура второй фазы без приема дюфастона - 36,8, должна ли она быть хотя б чуть-чуть выше, если я принимаю дюфастон? Все-таки, уровень прогестерона поднимается, а температурные рецепторы никак на него не реагируют - у меня она стабильно держится 36,8. Это нормально?

[Маргарита Аншина]

Сегодня репродуктолог - это врач, который обязан быть гинекологом, андрологом, узистом, эндокринологом, гематологом (в объеме гемостаза). Поэтому вы зря разобрали себя и свою проблему по кусочкам. НЛА совпадения - это фантазии на тему... денег. Дюфастон это аналог прогестерона, но не он сам, поэтому совершенно необязательно должен повышать температуру. Кроме того, у вас прекрасная собственная температура, поэтому вполне вероятно, что выше не будет и на натуральном прогестероне.

[Marion]

Спасибо большое за Ваши ответы. У меня, если позволите, еще вопрос по Дюфастону. В комплексе рекомендаций моего врача указан прием дюфастона с 16 дня (со дня овуляции), дважды в день по 1 таблетке. Отменять все лечение с приходом месячных, либо продолжать при беременности под контролем врача. Четыре цикла - вхолостую. Причем в этом цикле повышение БТ произошло только на 28 день! Две недели после этого принимала дюфастон (с 28 по 42 день). А в аннотации пишут, что прием при бесплодии, обусловленном недостаточностью лютеиновой фазы - 1 таблетка в день в течение 10 дней. При привычном аборте - дважды в день, но тоже в течение 10 дней. Может, мне врач просто "забыла" сказать, что месячных ждать необязательно, а после отрицательного теста уже через 10 ДПО бросать пить дюфастон? У меня с начала приема этого лечения удлинилась 1 фаза. Вторая - 14 дней. Может это совпадение? Или дюфастон как-то может влиять на первую фазу? с чем вообще может быть связано удлинение первой фазы? Циклы регулярные, никогда не были короткими 30-36 дней, но вот уже 4 месяца 40-42 дня.

[Маргарита Аншина]

Месячных действительно ждать необязательно. Если на 12 день после овуляции тест на беременность отрицательный, можно прекратить прием дюфастона. Длительность первой фазы вариабельна. Связано ли ее удлинение у вас с приемом дюфастона - вряд ли.

[Marion]

Маргарита Бениаминовна, не идет из головы у меня Ваше скептическое замечание про то, что Вам даже не хочется комментировать назначения моего врача. Уже после двух месяцев безрезультатного приема лекарств я бросила им следовать. Решила, что как-то негуманно колоть живот каждый месяц дорогостоящим препаратом и еще сдавать расширенную гемостазиограмму каждый месяц. Оставила только дюфастон и тромбо-асс. Итого 7 месяцев пью дюфастон. Вначале по 2 таблетки в день во второй фазе, последний цикл - по одной. Психологически очень тяжело бросить эту страховку. Заметила, что уменьшилась интенсивность выделений во время месячных. Раньше было 7 дней, теперь дня 4. И кровь стала как-то темнее и гуще. Беременность так и не наступила. Что это - просто не везет, или уже развилось вторичное бесплодие? Что еще обследовать, куда идти? Меня не выскабливали после второй ЗМ (на 3-4 неделе), так выписали, сказали, что все само вышло (УЗИ). (Хотя вышло все только через месяц, была лихорадка, внезапно началась, внезапно закончилась, температура была 38,5, вышло плодное яйцо на первый день месячных в след. цикле). Тогда же нашли антитела к АФС, который потом не подтвердился. Это было больше года назад. Могло ли это спровоцировать, скажем, развитие непроходимости труб? Вторая Б. случилась во втором цикле после отмены ОК. И первая случилась как-то быстро. А тут все нет и нет. Мне показана ГСГ? И про дюфастон опять спрошу: даже при дефиците прогестерона, я читала, что после 6 месяцев приема можно бросить и возобновить при наступлении Б. Так ли это? Он как-то накапливается в организме? Или начинает свой вырабатываться в необходимом количестве? Заранее благодарю за ответ.