Функциональный? гипогонадизм

[msrozmary]

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Посоветуйте пожалуйста тактику ведения.
Пациент мужчина, 35 лет, ожирение I ст. В анамнезе в детстве двусторонний крипторхизм, оперативное лечение (со слов матери в возрасте от 1 г до 3 лет, не помнит). Рос и развивался в соответствии с возрастом, пубертат в срок. Хронические заболевания отрицает.Направлен урологом, у которого наблюдается в связи с гипогонадизмом. Жалоб на снижение либидо, эректильную дисфункцию нет.
В 2022 г. планирование беременности в браке, 2022 г. наступление беременности, роды в срок, потеря новорожденного (ЦМВ –инфекция).
В последующем вновь планирование беременности, в связи с отсутствием наступления беременности в течение нескольких месяцев инициировано обследование пары, женский фактор бесплодия исключен.
Обследование мужчины 07.23: спермограмма: N 256 мл, PR 12%,NP 8%, Kru 1%.
ТТГ 2,8060, Т 4 св. 9,31 (9-19,05), ФСГ 3,22 (0,95-11,95), ЛГ 0,5 (!) (0,57-12,07), пролактин 254,31(норма). эстрадиол 39,2 (40,37-161,48), тестостерон о. 4,074 нмоль/л (8,3-30,19), ГСПГ 14,3 нмоль в л (16,2-68,5). КАК: гемоглобин 152. Консультирован урологом, МРТ гипофиза не выполнялось, начата терапия Сперотон, Клостилбегит по 0,5 таб 1 р/день, Аромазин по 1 таб в день, Спермактин. Через 1 мес. терапии: N 196 млн, PR 17% NP 8%, Kru 3%. ТТГ 1,59, Т 4 св 11,23, ФСГ 10,5, ЛГ 4,6, эстрадиол 36,7, тестостерон о. 19,4 нмоль/л.ГСПГ 14,7.
Затем уменьшали дозу Аромазина, 09.23 спермограмма: N 307 млн, PR 39% NP 8%, Kru 3%.
10.23 ФСГ 5,65, ЛГ 1,03, тест. о. 9,76 Аромазин отменен, Клостилбегит по ¼ таб 1 раз в день
10.23 АЛТ 33,5, АСТ 18,9, 25ОНД 25,5, ферритин 261,2 (20-250), железо 32,6 (12,5-32,2).
11.23 спермограмма с падением кол-ва: N 80, PR 24% NP 5%, Kru 4%. Начата терапия ХГЧ по 1500 МЕ 2 раза в нед. Через 2 недели терапии ХГЧ- наступление беременности (лечение пациент прекратил), замирание на 8 нед. Вновь обратились к урологу с целью планирования беременности 03.24
03.24: ФСГ 2,71,ЛГ 0,68, тест. о. 6,441 нмоль в л. ГСПГ 17,5. ТТГ 1,54, Т 4 св. 9,9.
По моей рекомендации исследовано: 11.04.24 :кортизол утро 7,3 мкг/дл (3,7-19,4) =201,3 нмоль в л.ИФР -1 127,4 нг/мл (109,0-242), пролактин норма.
В настоящее время с 12.04.24 по рекомендации уролога получает Хумог 75 МЕ 1 раз в неделю.
МРТ гипофиза 14.04.24: 3 ТЛ: с контрастом: гипофиз гипофиз расположен обычно, саггитальный -1,1 см,вертикальный 0,36 см, фронтальный 1,5 см. структура аденогипофиза неоднородная за счет множественных изогипоинтенсивных участков изменения сигнала в правой и левой половинах аденогипофиза, размерами до 0,1 см. На серии динамических постконтрастных томограмм выраженное повышение интенсивности сигнала от вещества гипофиза с сохранением его неоднородности, без задержки контрастирования.
Глюкоза 5,08, гликир.гемоглобин 5,0%, ферритин 218 (20-250), железо 22,4, трансферрин 2,29 (2,0-3,6).Креатинин 104 мкмоль в л (СКФ 80 мл в мин).
Хотелось бы посоветоваться, фактически назначение клостилбегита с повышением ЛГ и тестостерона в анамнезе позволяет установить функциональный гипогонадзм, однако еще смущает уровень Т4 св. ближне к НГН, нет ли здесь вторичного гипотиреоза, были мысли об исключении гемохроматоза, но контроль ферритина в норме. Подскажите в каком направлении дальше работать?