|
#1
03.11.2004, 11:48
|
|||
|
|||
|
Вопрос по ОНМК.
Уважаемые коллеги.Вот такую интереснуя вещь я наблюдал на днях.
Женщина 36 лет.На фоне умеренно повышенного АД(150\90, при её гипотонии АД 110\60) развилась картина ОНМК по ишемическому типу в ЛПМА(в топику укладывается точно).Из факторов предраспологающих к ОНМК: ревматизм неактивная фаза, фиброз межпредсердной перегородки(раньше была аневризма), элементы подъема АД, не контролируемые.Суть моего вопроса вот в чем: В первые 6 часов, после развития клинической картины она была доставлена на МРТ.Перед МРТ ей на догоспитальном этапе сделано:Глицин 1 таблетка под язык,Реополиглюкин 200 в\в, Эуфилин 2.4% 5,Магния сульфат25% 5.И минуя приёмный покой сразу доставлена на МРТ.На снимках: НЕТ НИЧЕГО. Сделали перфузию, НЕТ НИЧЕГО. Я задумался,первая мысль о ТИА, ждал до утра по прошествии 24 часов все осталось.Вопрос может ли не быть на МРТ в первые часы очага,плюс и не нарушена перфузия по МРТ. ps: Другие процессы:инфекция, спинальный, функциональный исключены. Спасибо. 
|
|
#2
03.11.2004, 14:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А не допускаете ли Вы вариант кровоизлияния? Ведь до того мометнта, как начинаются процессы распада эритроцитов крвоизлияние на МРТ в обычных режимах не видно.  Может стоит КТ сделать? ЗЫ: Замечательно, что в Питере делают перфузию и к тому же "по cito". В Москве, на сколько я знаю, пока нет.
|
|
#3
03.11.2004, 16:29
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Mikhail полностью согласен с вами. КТ уже планируется, темболее ревматизм=> васкулит => per diapedesis. Но если взять,что на КТ тоже чисто.То как это расценивать?? ТИА-нет, тк 24 часа прошло, лакунарный-нет очага.
 Делают перфузию, но не всем(как вы сами понимаете возраст,прогноз,итд). Есть избранные дни,когда дежурят несколько клиник имеющие данную возможность.Вот некоторым везет. А как хочется, чтобы это было заурядным,рутинным методом 
|
|
#5
03.11.2004, 19:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Порока как такого нет.Из анмнеза известно, что была аневризма межпредсердной перегородки(я лично такое не встречал).Мерцательной аритмии нет. Интерес предстовляют 2 вещи: 1. Возможность кардиоэмболии(причина разнообразная-МА,порок итд).Уже эту причину исключили, да и в дебюте,по клинике,не тянула она на кардиоэмболию. 2.А вот васкулит,над этим стоит задуматься.
|
|
#6
03.11.2004, 19:35
|
|||
|
|||
|
Аневризма МПП - это, насколько я понимаю, в рамках т.н. синдрома сокединительнотканной дисплазии сердца (иногда бывает в сочетании с пролапсами) - на ЭхоКГ в систолу предсердий МПП выбухает слева направо - не критично.
Насчет н/ф всё-таки. Склерозирование чего? Если нет порока, что то там склерозировано? Если нет мерцательной аритмии, то, наверное, идею тромбоэмболии можно отставить. Васкулит (цереброваскулит) должен хотя бы сопровождаться наличием острофазовых показателей в крови. Что-нибудь интересное есть (СОЭ, СРБ, электрофорез, фибриноген)? Ревматический цереброваскулит - это вообще большая редкость, особенно по сегодняшним дням.
|
|
#7
03.11.2004, 19:39
|
|||
|
|||
|
Думал, что аневризма МПП обусловлена ревматизмом.
Из анализов все в порядке. Цереброваскулит может быть и редкость, а может просто не диагностируется должным образом?Нужно обязятельно измененные анализы(СОЭ,ЦРБ итд) или может протекать без них?Если да, то в каких случаях. Спасибо.
|
|
|
|
#8
03.11.2004, 19:49
|
|||
|
|||
|
Цереброваскулит - без показателей острой фазы -- сомнительно..
О ревматический цереброваскулитах только слышал от больных (в глубоком анамнезе). Из того, что мы видим - цереброваскулиты, в т.ч. с НМК у больных с СКВ. Там клиника очень яркая и налицо лабораторные показатели высокой активности болезни. А ревматизм-то был? Когда, как доказан, суставной ревматизм, эндокардит? лабораторные маркеры (антистрептолизин, анти-О-гиалуронидаза). Титр этих антител на данный момент? В семейном анамнезе нет ли чего интересного? Наконец, всё-таки, как ведет себя артериальное давление? Оно скорее нормальное или его никто не измерял? Инсульты у молодых мы видим при различных симптоматических АГ.
|
|
#9
03.11.2004, 19:57
|
|||
|
|||
|
Ревматизм был
 Но со слов(справок найти не могут.) Последний раз была у врача лет 8 назад.(Тк сама врач).Суставной ревматизм был, а потом нашли,вот эту аневризму МПП.Титр не повышен.Я лично не очень уверен в геморрагии по типу диапедеза на фоне васкулита, однако чего только не бывает.Причину-то найти нужно.Терапевтов будем напрягать.
|
|
#11
07.11.2004, 16:39
|
|||
|
|||
|
НА КТГ нет патологических изменений.А вот В неврологическом статусе остается парез ноги до 4 балов.Преимущественно в проксимальных отделах.
|
|
#12
07.11.2004, 18:35
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#14
09.11.2004, 19:05
|
|||
|
|||
|
2Algor: позвольте мне написать только, что было.
Парез руки справа по центральному типу(потологический симптом Якобсона-Ласка односторонний, анизорефлексия) до 4 балов (до 6 часов от начала заболевания), парез ноги центрального типа(анизорефлексия,симптом Штрюмпеля) (проксимальный до 2,5 б, дистальный до 3 б.) На догоспитальном этапе начата терапия, в 6 часов(специализированной нейрореанимационной бригадой). В 24 часа отмечалась динамика: парез руки ушел.Парез ноги сохранялся, но спустя 10 дней отмечается положительная динамика:парез ноги до 4.5-5б.Появление, сомнительного пирамидного тонуса справа. За спинальный процесс данных нет,как и за поражение периферической НС. ps: Вопрос был о возможности отсутствия данных на MRI при наличии клиники более 24 часов.Так сказать ТИА по нейровизуализации.
|
|
#15
09.11.2004, 19:22
|
|||
|
|||
|
Т.е. сейчас получается, что мы имеем клинику инфаркта мозга без подтверждения нейроимиждем, включая перфузию...
Интересно, а вы МРТ в динамике не делали? Что касается нейроимиджа. ИМХО всё равно надо диагноз ставить клинически, поскольку любой даже "золотой" стандарт имеет какието недостатки. Ведь на КТ есть "математическое" слепое пятно - артефакт усреднения, который нельзя расчитать, где конкретно он появится. На МРТ небольшое движение больного может дать картину окклюзии одной из артерий... Наверно и микроочаг может не попасть в 10 мм. срез. (хотя по симптоматике должен был бы..)
|
Линейный вид
