2017 год: Американская Щитовидная Ассоциация.
Стоит почитать внимательно и подумать, не пора ли изменить рутинную практику? :-)))

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"- Да не согласен я.
- С кем? С Энгельсом или с Каутским?
- С обоими", (С)обачье сердце

Question 25: Is maternal subclinical hypothyroidism associated with worse ART outcomes?
Question 26: Does treatment of subclinically hypothyroid women improve ART outcomes?

The majority of evidence suggests that IVF outcomes do not
differ between women with serum TSH <2.5 mU/L and those
with very mild TSH elevations, defined as a TSH between 2.5
and 5 mU/L.

However, data generally demonstrate that treatment of more
significant elevations in TSH concentrations (although still
classified as subclinical hypothyroidism [TSH >4.5 mU/L; TSH >4.2 mU/L] appears beneficial...

It therefore seems prudent to recommend treatment of subclinically hypothyroid women seeking pregnancy with ART for any TSH elevation >2.5 mU/L.

на стр. 329-330

Вопреки эвиденсу, что ТТГ менее 2.5 или 2.5-5 не влияет на исходы, а когда ТТГ более 4, то влияет, мы таки рекомендуем лечить всех, у кого ТТГ более 2.5.

Один здесь я нерусский и не понимаю письменный мед. английский, или и другие видят в этих строках рекомендации вопреки эвиденсу?

Насколько вижу здесь, в России правит фанатический принцип лечения тироксином каждой женщины с одноразовым ТТГ выше 2.5.

Таблица 4 даёт верхние границы ТТГ в разных исследованиях и странах в первом триместре от 2.15 до 4.68! Тут разница в методологиях, вариабильности ТТГ, обеспеченности йодом и т. д. Так что использованием критерия 2.5 Российские "гуру" хотят подстраховаться ( перестраховаться) в расчете на то, что субклинический гипертиреоз вроде ни к чему плохому не приводит. И это несмотря на то, что в единственной Российской работе в Самарской области с умеренным дефицитом йода верхний нормальный уровень ТТГ был 4.68 ( ссылка 272). Работают по принципу " лучше переесть, чем недоспать". То, что десятки тысяч беременных женщин живут в панике от ТТГ 2.8 их не волнует, как и перегрузка врачей , меряющих ТТГ и подбирающих " правильную дозу" , как и деньги идущие на это.

Основная точка в этом Гайде это Рекомендация 29: тироксин для беременных с ТТГ "выше 2.5" в первом триместре.
Сильные рекомендации:
1. давать при ТТГ выше местного нормального уровня и с положительными антителами;
2. Если антитела отрицательны, то ТТГ должен быть выше 10;
3. Не давать тироксин если антитела отрицательны и ТТГ ниже местного нормального уровня, а если он неизвестен, то ниже 4.
Все остальное - слабый уровень.

Нет, Ариэль, это не так. С гайдом мы хорощо знакомы , потихоньку меняем свою практику, перевод гайда на другом форуме я уже сделала и буду с комментами обсуждать изменение практики на Чек- Лек в апреле
Не забывайте, что у нас нет референсов национальных ( а тем более этнических) , но есть йодный дефицит.
По сути новые гайды смягчают позицию в отношении ТТГ и заостряют интерес к АТТПО. Конечно, Даниэль Глино и Поп могут возражать по поводу первой части, так что не надо бояться нашего фанатизма , а вот сложностей в сопоставлении позиций ассоциаций и слез по поводу неидеальности эпохального исследования Лазаруса и К с назначением тироксина лицам с субклиническим гипотирозом в беременность с 13 недели и группам с гестационной гипотироксинемией/ субклиническим гипртирозом
ПРЕДОСТАТОЧНО

Именно эта ситуация и делает "мой" пункт 3 самым-самым главным: если антитела отрицательны и национального ( или индивидуального у данного пациента) нормального уровня ТТГ мы не знаем, то вместо ТТГ 2.5 рекомендуется использовать критерий 4. Таким образом, количество беременных на тироксине падает в несколько раз. Критерий 2.5 был взят из 3 источников: пол, палец, потолок.

Это было озвучено в Бостоне в прошлом году, и я до сих пор помню какое ликование было у участников из самых разных стран. Все уже знали те несколько больших хорошо контролированных статей, где было показано, что нет никаких даже эпидемиологических проблем с беременностью ни у женщины, ни у плода до ТТГ выше 5, а в некоторых даже выше 10. Нынешний критерий 4 это и так компромисс с поклоном в сторону избыточной осторожности.

А то, что йодный дефицит в разных странах надо поправлять, так по этому поводу единодушное согласие существует уже за 50 лет. Тогда и нормы ТТГ изменятся. Низкий тироксин это другая опера: автоматизированное измерение св Т4 проблематично во время беременности из-за технических проблем. Смешно сказать, но не удивлюсь, если мы начнём возвращаться к total T4 + T3RU. В любом случае, назначение тироксина женщинам с изолированно-пониженным св Т4 особого энтузиазма у комиссии не вызвало ( Рекомендация 30).

Кстати, в Штатах йододефицит подымает гадкую головку: люди, напуганные кардиологами, стали есть меньше соли. Проценты захвата йода щитовидкой пошли наверх. Как всегда: одно поправишь, другое испортится:-)

Согласна, но мне придется проделать большую работу

Это таки да...
Не завидую.

Галина Афанасьевна, нужно будет найти харизматичного активного мужчину, который, как В.В. ранее, объедет всю страну и своим обаянием убедит врачей. Хотелось бы, чтобы он заодно и индекс HOMA отменил в клинической практике.

А кто-то гормон роста гипопитуитарным даёт?
Или Т3 гипотироидальным?
И ещё бы научить ионизированный кальций не измерять, и свободный тестостерон у мужчин, и не ставить диагноз недостатка витамина Д при нормальном ПТГ, или вторичной надпочечниковой недостаточности при "низком" 24 часовом кортизоле мочи, и не делать УЗИ для диагноза гипо,- и гипертироидизма, как и АИТ вообще.

Хорошо хоть у вас АКТГ для инъекций нет, а то половина гипопитов жила бы без стероидов.:-

Мы тут с этим всем пытаемся бороться, но видать обаяния не хватает....

Гормон роста просят сами больные , начитавшиеся про него в И-нете. А уж как модно стало исследовать витамин Д3 !
И мазать женщин андрогелем...

Стоп ! Так Фадеев постарел или стал не харизматичным ?

Не постарел - возмужал.
Мне кажется, времена изменились - хорошо, если учебная работа позволит.

Массовая истерия с ТТГ не только у врачей, но и у самих беременных. Они все "подкованы" этими 2,5 мкМЕ/мл....

Дополним еще одним параметром - аттро и ответ станет ясным. Так что истерия управяема

Сразу прошу прощения за много слов, но это крик души.

Не истерия это, а следование тем рекомендациям, которые до недавних пор существовали. И то, справедливости ради, не нашим рекомендациям, а переведенным и адаптированным американским. Где четко черным по белому было прописано: вот такие цифры. И никаких антител там не фигурирует (кстати, раньше же все было точно так, как сейчас предлагается, почему же мы так категорично тогда от этого отказались?) И любой желающий заходит на наш Тиронет и их читает.
Поэтому я считаю неправильным нападать на тех врачей, кто действует согласно этим данным, они читаются на всех курсах повышения квалификации.
Тем более, что новые рекомендации АТА, на мой взгляд, для рядового врача не слишком хороши - очень много шатаний: то ссылаются на работы, где 2,5, то на другие цифры, то просто пишут эутиреоидные без расшифровки.
То пишут, что в России вообще референс верхний чуть ли не 4,7 (???)
То пишут про Т4 общий - якобы по нему лучше ориентироваться, взять и прибавлять раз в неделю по 5%. Ориентироваться кому и в чем? Напишите эту рекомендацию в таком виде нашим врачам, и мы погрязнем в определении Т4 общ. И так уж не знаешь куда деваться от лечения гипотироксинемии во втором триместре.
Про ЭКО вообще молчу: Вадим Валерьевич уже сказал по этому поводу. И тут же дальше по тексту: а вот есть еще работа, где эутиреоидных носительниц антител кормили малыми дозами тироксина, и вроде тоже что-то там, где-то там...
Ну как на эти рекомендации опираться рядовому врачу?
Ок, давайте смотреть антитела. Начнем с того, что это два дополнительных параметра (а ограничиться одним аттпо не получится - в гайде есть ссылка на то, что с аттг вынашивают даже хуже). А у нас ТТГ-то далеко не во всех ЖК смотрят. Да что там говорить, у нас в центре он даже не входит в фиксированный контракт по беременности. Но даже если и входит, то антитела точно нет. И вот приходят к нам женщины с исследованным отдельно ТТГ 2,5-4,0, что делать рядовому врачу? Направить на антитела и потом решать? А если они делаются, скажем, 2 недели, эти 2 недели лечить или не лечить?

Проблема еще вот в чем: нельзя брать йод-обеспеченную страну и на ее базе основывать наши российские рекомендации. Нужны наши исследования. И наши нормативы. Крупные, по регионам. Американцы пишут 250 мкг надо получать. У нас треть не получает вообще, треть получает только в поливитаминах (там стандартно 150 мкг), остальные либо йодомарином либо еще чем через пень колоду добирают свои 200-250 мкг. Конечно, у нас будут миллионы женщин с промежуточным уровнем ТТГ. Но на вопрос, помогает ли лечение тироксином им лучше вынашивать или нет, как нам ответят американцы? Отсюда и истерия. Людям нужны простые цифры: цифра такая - лечи, другая - не лечи.

Я не против того, чтобы пересматривать. Более того, это смешно: иметь федеральные клинические рекомендации по самым что ни на есть редким патологиям и не иметь по банальному гипотиреозу. Но, имхо, прежде чем взять и переложить АТА на нас и ругать тех, кто по старинке помнит старые цифры, надо сначала хотя бы повторить исследования, на которые АТА опираются и подтвердить, что у нас это хоть как-то работает.