Вторичный гиперпаратиреоз

[natashadoc]

Уважаемые коллеги, добрый вечер. Помогите разобраться.
На приеме подросток - мальчик 15 лет. У эндокринолога впервые.

В возрасте 1 года - гистиоцитоз с поражением шейных позвонков, множественным поражением таза. Параспинальная опухоль была удалена, проводилась в течение года химиотерапия.

В 14 летнем возрасте, при очередной диспансеризации выявлены высокие уровни мочевины и креатинина (12 ммоль/л и 127 мкм/л). Обследован в стационаре (Ростов-на-Дону), в мае 2014года - двусторонняя бескистозная гипоплазия почек,хроническая болезнь почек 2 стадии (СКФ по ф.Шварца - 75,8 - 88 мл/мин). Вторичный гиперпаратиреоз (паратгормон - 270,6 пг/мл (норма 15 - 103). Артериальной гипертензии и анемии нет.
В ноябре 2014 консультирован нефрологом повторно - диагноз тот же.
Продолжена терапия сорбентами, кетостерил, леспефлан и назначен альфа-Д3-тева 0,25 мкг - по 1 капсуле 1 раз в день.
По данным УЗИ почек от 11.2014 (ДГКБ 313 им Филатова) - почки уменьшены, кровоток умеренно ослаблен, паренхима повыш эхогенности, лоханки - 3-4 мм.
Б/х крови от 11.2014 - Са общ - 2.26 ммоль/л, Р - 1.15 ммоль/л, ПТГ - 270 пг/мл.
Б/х крови от 12.2014 (спустя 5 дней от начала приема алфа-Д3-тевы) - альбумин - 45 г/л, креатинин - 121 мкм/л (46 - 72), мочевина - 17 ммоль/л (2,5 - 6,4), Са общ - 2,54 ммоль/л (2,1 - 2,55), Р - 1,33 ммоль/л (0,87 - 1,45), паратгормон - 17,12 пмоль/л (1.6 - 6,9).
УЗИ щитовидной железы без патологии
Костный возраст - соотв 11 - 12 годам от 09.2014
РАдиоизотопное исследование щитовидной и паращитовидных желез - с ТС-99m технетрилом от 09.2014 (НИИ им Блохина) - в правой доле - горячий очаг в верхнем полюсе, в левой доле неравномерное распределние РФП, паратитреоидной гиперфункционирующей ткани через 3 часа после введения РФП не выявлено
При осмотре - 03.2015 - 15 лет вес - 43 кг рост - 163 см ИМТ - 16,3 кг/м2 АД - 105/65 чсс - 76 жалобы - боли в ногах при нагрузках. Кожа чистая, щитовидная железа не увеличена, по внутренним органам без патологии. Таннер 1, яички в мошонке - 2 мл. В течение 6 месяцев принимает Альфа-Д3-тева 0.25 по 1 капсуле в день.
Диагноз - вторичный гиперпаратиреоз (умеренный), группа риска по гипогонадизму.
Назначен контрольный б/х анализ крови - Са общ, Са 2+, Р, ЩФ, паратгормон, альбумин мочевина, креатинин.
На УЗИ щитовидной железы - объем в норме, гиперэхогенные включения в обеих долях, ЦДК в норме.
Планирую провести пробы с дифферелином
Вопросы по пациенту-
1. Как относиться к "горячему очагу" правой доли щитовидной железы на стинтиграмме (технеций захватывает и ткань щитовидной и паращитовидных желез) ...
2. Ограничивать ли в рационе продукты, содержащие фосфаты...
3.С какой частотой определять ПТГ (читала, что раз в 6 месяцев)...
4.Критерием адекватности дозы альфаД3 тева считать снижение ПТГ или достаточно поддерживать Са в норм диапазоне ....

[Samitin]

Сообщение от natashadoc

...(СКФ по ф.Шварца - 75,8 - 88 мл/мин)...

При СКФ>60мл/мин и нормальном уровне фосфата речь, вероятно, идет о дефиците витамина D, который никак не восполнится на малой дозе альфакальцидола.
Нормальный уровень кальция при повышенном ПТГ иногда используется как маркер дефицита витамина D.
СКФ, конечно, нужно проконтролировать...

[natashadoc]

Спасибо. Получается, что при скф > 60 и нормальном фосфоре о вторичном гиперпаратиреозе речь не идет...
Тогда в случае нормальных показателей Са иР крови и вновь повышенного ПТГ увеличить альфакальцидиол до 0,5?
На сцинтиграмме гипрефункции паратиреоидной ткани нет? А что за горячий очаг в правой доле? На узи только неоднородность в виде гиперэхогенных участков, ттг от 11.2014 нормальный.

[Melnichenko]

Наташа, у человека гистиоцитоз и куча проблем - зачем Вы делали топику, не зная нет ли вторичного ?

[Samitin]

Сообщение от natashadoc

Получается, что при скф > 60 и нормальном фосфоре о вторичном гиперпаратиреозе речь не идет...

Вторичный-то он вторичный, но по генезу связан, вероятно, не со снижением функции почек, а с дефицитом D.

[natashadoc]

Сообщение от Melnichenko

Наташа, у человека гистиоцитоз и куча проблем - зачем Вы делали топику, не зная нет ли вторичного ?

Дело в том, что подростка ко мне привели уже с этим набором исследований. Я - первый эндокринолог, к которому он пришел. И вот теперь разбираюсь....

[natashadoc]

Сообщение от Samitin

Вторичный-то он вторичный, но по генезу связан, вероятно, не со снижением функции почек, а с дефицитом D.

Да, конечно я это понимаю. Просто не понимаю , что теперь делать со всей этой горой его обследований. Повторила Са, Р , щф, ПТГ. Биохимию мочи назначил нефролог...
Итак, имеем дело с втор гиперпаратиреозом на фоне дефицита вит д.
Корректирую дефицит вит д.
Наблюдается у нефролога (контроль скф)
Василий, порекомендуйте, пожалуйста, какие-нибудь статьи или литературу по данной тематике.
Спасибо Всем

[Samitin]

Я, к сожалению, если и могу порекомендовать что-то для чтения, то, как правило, на английском; наша отечественная литература не успевает обновляться достаточно быстро.

Есть хорошая (мне нравится) книга издательства "Шпрингер" Handbook of Parathyroid Diseases: A Case-Based Practical Guide (Khan, MD, Aliya A., Clark, Orlo H).

И есть никогда не подводящий Медскейп:

Secondary Hyperparathyroidism: Pathophysiology and Treatment - Wissam Saliba, MD, Boutros El-Haddad, MD - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],
Hyperparathyroidism - Lawrence Kim, MD - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],
Vitamin D Deficiency and Related Disorders - Vin Tangpricha, Romesh Khardori - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

И есть, конечно, наше национальное руководство по эндокринологии (гэотаровское) в полном и сокращенном вариантах, от чтения которого хуже ни в коем случае не будет.

[natashadoc]

Коллеги, добрый день. В продолжение темы:
С середины июня отменен альфаД3тева. Через месяц после отмены препарата:
Са общ- 2,35 ммоль/л, Р- 1,28 ммоль/л
ПТГ - 115 пн/мл (N до 65)
25ОНД3 - 68,7 нг/мл
СКФ - 71 мл/мин
Rg кистей - костный возраст 12-13 лет, отмечается разрежение костной ткани в основных фалангах обеих кистей.
Сейчас подростку 15 лет. Жалоб нет. Tanner 1-2 (G1-2, P2)
Назначила повторно слать ПТГ, 25ОНД3, Са в конце августа.
Мне непонятен генез гиперпаратиреоза- СКФ больше 60, нормальный уровень фосфора, Высокий уровень 25ОНД3 ???
Может какие- то лабораторные погрешности в отношении ПТГ?
Всем заранее спасибо за комментарии....

[Melnichenko]

вы смотрите 25 ( он ) D - не 25 ( он ) D3
Гистиоцитоз и саркоидоз повышают уровень метаболитов витамина D
паратгорон они скорее снижают - но тут уж сто нюансов по методам определения. Отрезав \ пришив ему паращитовидные железы - что вы сделаете с гистиоцитозом и что Вы делаете с ним сейчас- мальчик на ПЗ ?
Какое у него лечение ?
Поройтесь детально в литературе и опишите случай

[natashadoc]

Лечения не получает (если не считать элькар и витамины).
Нефролог упорно настаивает на приеме альфаД3тева, причем увеличивая дозу.
Паратгормон я порекомендовала сдать в ЭНЦ, надеясь, что там используют достаточно специфичные методики в отношении интактного ПТГ. И беспокоит, что есть признаки остеопороза.

[Samitin]

Чем дальше, тем отчетливее маячит параноидальная идея о псевдогипопаратиреозе второго типа, тем более, что ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

Serum calcium (total and ionised), phosphate, and PTH levels should be measured in all patients in whom the diagnosis is suspected. A serum creatinine is also required to aid in the interpretation of calcium and phosphate levels. Hypocalcaemia and hyperphosphataemia associated with elevated PTH concentration and normal 25-hydroxyvitamin D levels strongly suggest a diagnosis of PHP. However, some patients may have normal calcium, phosphate, and PTH levels.

Хотя это очень маловероятно.

Редкие причины гиперпаратиреоза ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Rare causes
...
Secondary hyperparathyroidism Pseudohypoparathyroidism due to parathyroid hormone–receptor G protein mutation
Less common conditions associated with vitamin D deficiency or resistance include malabsorption, cholestatic liver or biliary disease, drugs (eg, anticonvulsants, rifampin, ketoconazole, 5-FU/leucovorin). If severe enough, this can lead to vitamin D-dependent or -resistant rickets or osteomalacia

И еще (возможно, просмотрел) - дефицит магния исключен?

[natashadoc]

Магний в норме

[ELENA_VLAD]

У него положительная динамика паратгормона. А низкая костная масса характерна для подростка с нарушениями полового развития, крайне низкой массой тела. Остеопороз вряд ли - более вероятна низкая плотность.
Зачем Элькар? Что ждем от него?

[Samitin]

В ложноповышенном ПТГ могут быть повинны гетерофильные антитела.

Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17(2):e8-11. doi: 10.4158/EP10235.CR.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

OBJECTIVE:
To report a case of misdiagnosed tertiary hyperparathyroidism attributable to heterophile antibody interference in a parathyroid hormone (PTH) assay.

METHODS:
We present clinical and laboratory data relative to this case and review the pertinent English-language literature.

RESULTS:
A 36-year-old woman with a functioning renal allograft, PTH excess (3,374 pg/mL) refractory to medical therapy, and a history of renal osteodystrophy presented for consideration of a third parathyroidectomy. Remedial parathyroidectomy was performed. The PTH levels did not decline postoperatively, but the patient developed severe hypocalcemia. Reanalysis of the patient's serum specimens was performed with (1) addition of heterophile blocking agents to the murine-based immunoassay and (2) use of a different, goat antibody-based immunoassay. The true PTH level was found to be 5 pg/mL with use of both methods.

CONCLUSION:
Previous administration of muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3) for immunosuppression may have resulted in the development of human antimurine heterophile antibodies, causing a falsely elevated PTH result.