Послеоперационный гипопаратиреоз

*Altair782* · #1 28.10.2015, 08:20

Здравствуйте, коллеги, прошу помощи.
Пациентка 42 года, в декабре 2010 г. перенесла струмэктомию по поводу паппилярного рака щж с метастазами в пщж, получала лечение-л-тироксин 100 мкг, натекальд3 по 2 таб 2 раза в день и АТ-10 15 кап в день. Рост 162, вес 62 кг, общий осмотр без особенностей, жалоб нет, судорог нет. Пришла в связи с тем, что начал раздражать вкус препарата кальция и стало сложно купить ат-10, просит препарат заменить.
12.02.2015 г.
Ттг 1,9435 (0,35-4,94)
Т4 св 16.46 (9,01-19,05)
Ат тг 1,16 (0-4,11)
Тг 0,9 (2-50)
Са++ 1,01 (0,98-1,31)
Витамин д 47,5 (30-40)

В сентябре, когда она ко мне пришла, я увеличила дозу тироксина до 125 мкг и назначила Са сандоз 2500 мг в сутки на 3-4 приема и оставила АТ-10 6 капель. При приеме Са сандоза пратически постоянно жидкий стул. аТ-10 закончился.
22.10.2015 г.
Ттг 0.1 (0,35-4,94)
СвТ4 19,66 (9,01-19,05)
Са общ 1,80 (2,1-2,55)
Са ++ 0,85 (0,98-1,31)
Вит д. 42.1 (30-40)

Оставила л-тироксин 125 мкг, Са д3 никомед 1250/200 по 1 таб 2 раза в день (меньшего содержания Вит д в препаратах Са на нашла) и альфа д3 тева по 1 мкг в день.

*Altair782* · #2 28.10.2015, 08:31

Вопросы:
1) надо ли еще увеличить л-тироксин, или достаточно.
2) будет ли эффективно всасываться СаД3 никомед в дозе 1250 мг за один раз? Надо ли увеличивать дозу до 3-х таблеток, на время пока Са в крови низкий? Мб перейти на прием Са глюконата или какого-то другого приличного чистого Са? Про перерыв в 4 часа между тироксин ли и Са пациентку предупредила.
3) Нужно ли в этой ситуации смотреть 25 он вит д? Достаточно ли доза Альфа Д3 тевы в 1 мкг 1 раз в день? Т.к. в 6 каплях ат-10 содержится гораздо больше МЕ, нужно ли вообще сравнивать эти препараты по этому показателю? И еще вопрос-АТ-10 судя по инструкции препарат для назначения 1-2 раза в неделю, однако часто вижу пациентов, которые пьют его ежедневно длительное время, как правильно?

**Melnichenko** · #3 28.10.2015, 09:16

1/ стадия рака по TNM? тироглобулин и аттг ? Куда метастазы ?
2/но ведь если есть версия гипопаратироза - то ждать подвигов от D3 не приходится и нужен этальфа или альфа D 3

*Altair782* · #4 28.10.2015, 12:27

T1N1aM0, в выписке было написано с метастазами в регионарные л/у и паращитовидную железу, в феврале АТТГ 1,16 (0-4,11), ТГ 0,9 (2-50)

Альфа Д3 тева 1 мкг в день достаточная начальная доза? Через 10 дней планирую повторить кальций.

**Melnichenko** · #5 28.10.2015, 12:39

Была ли оценка ТГ на стимуляции? Что на УЗИ ?
1 мкг - без проблем

*Altair782* · #6 29.10.2015, 16:23

13.02.2015 г.
УЗИ щ.ж. - щитовидная железа после тотальной резекции. Объемных образований мягких тканей не выявлено, осмотрены мягкие ткани шейной, над и подключичной областей-дополнительных патологических образований не выявлено. Шейные лимфоузлы до 7 мм, обычной структуры и эхогенности.

*Altair782* · #7 29.10.2015, 16:23

Оценки ТГ на стимуляции не проводилось

**Melnichenko** · #8 29.10.2015, 19:32

А надо бы, да и сцинтиграфия всего тела на стимуляции не помешала бы . Лимфоузлы лучше описывать поподробнее

korovamumukovna · #9 04.12.2015, 07:09

Вопрос к Галине Афанасьевне. Стимуляция ТГ- без левотироксина 4 нед. У меня паиенты на это не соглашаются. Обязательно настаивать? И где, кроме Москвы, Питера, Н.Новгорода, можно сделать сцинтиграфию с радиактивным йодом? На это квоты выдаются или за свой счет? Куда направлять едомственных работников. Меня особенно интересует ЮФО.
И еще, часто у нас, в Ростове, в онкоинституте, на раки щитовидной железы проводят лучевую терапию после оперативного лечения. Разве опухоли чувствительны к лучам?

**Melnichenko** · #10 04.12.2015, 12:41

Цитата:

Сообщение от korovamumukovna

Вопрос к Галине Афанасьевне. Стимуляция ТГ- без левотироксина 4 нед. У меня паиенты на это не соглашаются. Обязательно настаивать? И где, кроме Москвы, Питера, Н.Новгорода, можно сделать сцинтиграфию с радиактивным йодом? На это квоты выдаются или за свой счет? Куда направлять едомственных работников. Меня особенно интересует ЮФО.
И еще, часто у нас, в Ростове, в онкоинституте, на раки щитовидной железы проводят лучевую терапию после оперативного лечения. Разве опухоли чувствительны к лучам?

На чем настаивать? Если исследование мо стимуляцией ТТГ нужно ( пока что в стране тироген малодоступен) Вы предлагаете пациенту это исследование - и обьясняете, зачем это нужно. Откажется- не первый и не последний случай отказа пациентов от любых обследований. Как обеспечить в регионе адекватную медицинскую помощь? Работа организаторов здравоохранения - что можем, делать у себя, что не можем - направлять в центры , где это делают. Надо организовать в регионе? Организуйте. Есть ошибочнле назначение лучевой терапии кое где у нас порой - обучите , пожскажите

**Anna_Shvedova** · #11 04.12.2015, 15:14

Если объяснять, зачем это нужно, да еще картинку в книжке с алгоритмом наблюдения после операции показать, обычно никто не отказывается. Самая дешевая процедура обследования в Обнинске. Нижний Новгород не делает сцинтиграфию всего тела, насколько я знаю. Квот, к сожалению, на проведение именно СВТ не выделяют. Только на лечение. Но если Вы не проводите тест со стимуляцией эндогенным ТТГ, то как и кого направлять на сканирование всего тела?