Флекаинид и последствия

[ebd]

Здравствуйте,

Коротко о себе:

• Пол: М
• Возраст: 45 лет
• Рост: 180 см
• Вес: 88 кг
• Вредные привычки: нет (не курю, алкоголь в умеренных дозах – 2-3 бок. кр. вина в неделю)
• Занятия спортом: велосипед каждый день (~15 км), на работу/с работы; спортзал раз в неделю
• Диагноз: мерцательная аритмия

Впервые аритмию заметил у себя в 30 лет, чисто случайно. Сходил к врачу, обследовали, поставили пароксизмальную мерцательную аритмию.
Честно говоря, особого внимания на это не обратил т.к. аритмию совершенно не чувствовал.

Первый раз действительно прочувствовал приступ аритмии в 38 лет. Пульс подскакивал за 100, при этом кружилась голова, сбивалось дыхание, холодели конечности.
Обратился к врачу, обследовали (анализ крови, ЭКГ, ЭХО, Холтер) – сказали что сердце здорово, видимой патологии никакой нет. Диагноз: мерцательная аритмия (lone atrial fibrillation).

Назначили лечение:

• соталол: 120 мг в сутки (3 раза в день по 40 мг);
• кардиоаспирин (carbasalaatcalcium): 100 мг раз сутки;

Принимал все это на протяжении 6 лет. С регулярным визитом к доктору раз в год для контроля (ЭКГ).
При этом серьезных приступов (что описал выше) больше не возникало, но аритмия возникала и пропадала сама собой время от времени, в большинстве случаев нарушение ритма никак не мешали, чувствовал их только если «прислушивался».
Иногда приступы были 3-4 раза в неделю по 15-18 часов, иногда раз в 2 недели. Закономерности я никакой не определил. Можно сказать что в среднем приступ длился 24-36 часов. Потом сам собой проходил. Чаще всего (~80-85% случаев) ритм восстанавливался при физ. нагрузке (езда на велосипеде). Сбивался ритм в состоянии покоя: сидя (особенно если облокотиться на спинку стула), лежа. Никогда не сбивался при физ. нагрузке.
На контроле у доктора (раз в год) ритм был синусовый, и это было видно на ЭКГ. Думаю по этому доктор не менял лечение.

На очередном контроле (4 месяца назад) доктор назначил полное обследование (на всякий случай): анализ крови, ЭКГ, ЭХО, вело-метрия, Холтер. Во время обследования как раз было нарушение ритма, который успешно восстановился во время вело-метрии.
Доктор сказал, что изменений в сердце нет, все как и было 6 лет назад. Исходя из этого он заключил, что нарушение ритма не вызвано изменениями в сердце. И наоборот – нарушение ритма не вызывает структурных изменений. Диагноз тот же: lone atrial fibrillation.

Тем не менее он решил поменять лечение:

• флекаинид: 100 мг. один раз в день;
• метопролол: 100 мг. одни раз в день;
• прадакса: 220 мг в сутки (2 раза в день по 110 мг.)

Принимаю все это 4 месяца. Честно говоря работает флекинид гораздо лучше соталола – приступы стали реже и чувствую их слабее.

Хотел бы уточнить некоторые моменты.

1. Флекаинид относится к препаратам 1-ой группы, на форуме периодически упоминается что это самая «кровавая» группа. Кроме этого флекаинид имеет высокую аритмогенность.
   Как долго его можно принимать (год, пять, десять...)? Не вызывает ли он структурные изменения в сердце?
2. Имеет ли смысл делать РЧА вместо долгого употребления таблеток?

Заранее спасибо.

[ALMISz]

Сообщение от ebd

анализ крови, ЭКГ, ЭХО, вело-метрия, Холтер. Во время обследования как раз было нарушение ритма, который успешно восстановился во время вело-метрии.

А вот бы на все это посмотреть. Кстати ТТГ тоже сдавали?

Вообще говоря - учитывая молодой возраст вполне обсуждаемы методы аблационные. Если точно исключены все прочие причины фибрилляции.
Что касается терапии - давайте сначала определимся - к чему мы стремимся.
Стремимся удержать ритм? С учетом 15-летней давности и конкретно Вашего описания аритмии это труднодостижимо.

Сообщение от ebd

работает флекинид гораздо лучше соталола – приступы стали реже и чувствую их слабее

Строго говоря - это значит текущая терапия не работает.

Не вполне понятно назначение Прадаксы (если Вы ничего не скрыли в описании в начале). Судя по описанному - вероятно хватило бы Аспирина.

Выкладывайте полностью данные, но вероятно глобальный путь - все же к аблации.

[ebd]

Алексей Михайлович, спасибо за ответы

Сообщение от ALMISz

А вот бы на все это посмотреть. Кстати ТТГ тоже сдавали?

ТТГ это тиреотропный гормон (гугл выдает первой ссылкой)? Насколько помню анализ на гормоны сдавал, думаю ТТГ в том числе.
А вот посмотреть на все это сложнее. На руках у меня никаких результатов нет – они все в больнице, в базе данных. Не знаю дадут ли мне их если попросить, но честно говоря, я не просил.

Вообще говоря - учитывая молодой возраст вполне обсуждаемы методы аблационные. Если точно исключены все прочие причины фибрилляции.

Доктор сказал, что никаких других причин он не видит (заболеваний нет, анализы в норме).

Что касается терапии - давайте сначала определимся - к чему мы стремимся.
Стремимся удержать ритм? С учетом 15-летней давности и конкретно Вашего описания аритмии это труднодостижимо.

Думаю что удержать ритм постоянно (т.е. без приступов аритмии) вряд ли удастся.
Посему цель терапии, как мне видится – это сокращение количества и продолжительности приступов. Как я писал, сами приступы я переношу (более-менее) хорошо. Скажем, если приступы возникают раз-два в неделю и длятся до 24 часов – для меня это приемлемо. НО... это приемлемо если приступы и сама терапия не вызывают структурных изменений в сердце. Если вероятность изменений высока – то надо смотреть в сторону РЧА.
За последние 6 лет (когда принимал соталол) никаких видимых изменений в сердце не произошло. Не знаю как долго это может длится с новым лечением (флекаинид+метопролол+прадакса).
Доктор в общем-то так и сказал: лечимся, ждем и смотрим. Вопрос если смысл ждать – может быстрее делать РЧА?
С другой стороны – если предположить, что все останется так как есть еще 5..10 лет – может есть смысл в терапии?

Строго говоря - это значит текущая терапия не работает.

Строго говоря – да, не работает. Но если преследовать ту цель, что я описал выше (а именно - сокращение количества и продолжительности приступов), то текущая терапия работает гораздо лучше предыдущей.

Не вполне понятно назначение Прадаксы (если Вы ничего не скрыли в описании в начале). Судя по описанному - вероятно хватило бы Аспирина.

Ничего не скрываю. Аспирин принимал с соталолом, на протяжении 6 лет. Но сейчас доктор почему-то решил перевести меня на прадаксу.

[ALMISz]

Вы пересказали более развернуто то, что сказано было и раньше.

>На руках у меня никаких результатов нет
На нет и консультации нет... :-)

Если Вы ничего не упустили в изложении, то по современным стандартам - не нужны НИ Аспирин, НИ тем более Прадакса. Но врач же что-то имел в виду.
Что касается структурных изменений - хотелось бы знать о чем Вы...
Размеры предсердий? и т.п. - ЭхоКГ не приложено...
Или речь об изменениях в структуре и электрической функции клеток? Имеется.

Относительно цели решаете в общем Вы...
Не совсем понятно - наблюдаться и ждать чего?.
Сама аритмия не пройдет.
Чем дольше будете тянуть, тем и результативность и простота аблации более под вопросом.

[Gilarov]

Если приступы аритмии вас не слишком беспокоят, можно ничего не делать. При отсутствии структурных изменений в сердце флекаинид вполне применим, сам он этих изменений не вызывает. РЧА (точнее, изоляция устьев легочных вен) в вашем случае видится вполне оправданной. Вы молоды, у вас пароксизмальная lone AF. Остается выяснить размеры камер сердца. Если они не слишком велики, то эффективность РЧА высока. Но можно и на флекаиниде жить.

[ebd]

Сообщение от ALMISz

>На руках у меня никаких результатов нет
На нет и консультации нет... :-)

Поскреб по сусекам – нашел результаты ЭХО и ЭКГ за 2009 год. Как я писал, со слов доктора видимых изменений в сердце за последние 6 лет не произошло. Посему думаю, что результаты ЭХО будут актуальны и сейчас.
Еще нашел результаты холтера за 2003 год ( понимаю что это было очень давно…). Не знаю насколько они актуальны сейчас.

Выкладываю результаты ЭХО.
Если результаты ЭКГ и Холтер на Ваш взгляд еще актуальны (с учетом срока давности) - выложу и их.

Если Вы ничего не упустили в изложении, то по современным стандартам - не нужны НИ Аспирин, НИ тем более Прадакса. Но врач же что-то имел в виду.

Почему не нужны? Насколько я понимаю аспирин, прадакса и т.п. и есть антикоагулятная терапия, она должна применяться при мерцательной аритмии. Об этом, кстати, написано и на форуме в разделе «Информационные пособия для пациентов с аритмиями». Или я что-то путаю?

Что касается структурных изменений - хотелось бы знать о чем Вы...
Размеры предсердий? и т.п. - ЭхоКГ не приложено...
Или речь об изменениях в структуре и электрической функции клеток? Имеется.

Об этом мне сложно судить. Доктор говорил о “structural changes in the heart”. Но какие именно структурные изменения он имел ввиду – я не знаю.

Относительно цели решаете в общем Вы...
Не совсем понятно - наблюдаться и ждать чего?.
Сама аритмия не пройдет.
Чем дольше будете тянуть, тем и результативность и простота аблации более под вопросом.

Ждать будут ли изменения в худшую сторону. Если да – то аблация. Насколько я понимаю аблация это тоже не панацея и 100%-ой гарантии избавления от AF не дает. Да, процедура уже отработана, но полагаю что определенный риск есть все равно, операция есть операция…

[ebd]

Сообщение от Gilarov

Если приступы аритмии вас не слишком беспокоят, можно ничего не делать. При отсутствии структурных изменений в сердце флекаинид вполне применим, сам он этих изменений не вызывает. РЧА (точнее, изоляция устьев легочных вен) в вашем случае видится вполне оправданной. Вы молоды, у вас пароксизмальная lone AF. Остается выяснить размеры камер сердца. Если они не слишком велики, то эффективность РЧА высока. Но можно и на флекаиниде жить.

Спасибо, Михаил Юрьевич, именно это я и хотел узнать. Выложил результаты ЭХО (см. мой предыдущий пост), не знаю можно ли по ним оценить размеры камер сердца.

[ALMISz]

Сообщение от ebd

Посему думаю, что результаты ЭХО будут актуальны и сейчас.
Еще нашел результаты холтера за 2003 год ( понимаю что это было очень давно…). Не знаю насколько они актуальны сейчас.

ЭхоКГ 6-летней давности неактуально.
Как интересно. Врач говорит - нет изменений.
Если Вы ему верите, зачем спрашиваете нас.
Если спрашиваете нас - давайте оригинал исследований.
Текущих, а не когда-то в жизни бывших.
Иначе получается что консультанты форума должны верить Вам, что Вы верите врачу, что он верно сказал, что оно не изменилось...и подтвердить Вам, что верят Вам, что и т.д....

Сообщение от ebd

Почему не нужны? Насколько я понимаю аспирин, прадакса и т.п. и есть антикоагулятная терапия, она должна применяться при мерцательной аритмии.

Не всем. У пациентов моложе 65 лет при именно "lone AFib" противосвертывающие средства не нужны. Вообще говоря, это определяется некоей формализованной шкалой. Но чтобы ее применить обязательны сведения, кои Вы упорно не приводите (реально не приводите никаких ). Я как раз подозреваю, что у Вашего врача есть некие относящиеся к шкале CHA2DS2-VASc данные, кои и привели к назначению Прадаксы... Поэтому пытался добиться результатов обследований. Всуе.
Еще раз повторюсь: на основании приведенных Вами данных - по стандартам не требуется никакая противосвертывающая терапия.

Сообщение от ebd

Ждать будут ли изменения в худшую сторону

Лично мне (хотя это вкусовщина) ближе подход следующий:
1. Пациент не согласен иметь аритмию (в т.ч. потому, что она имеет риски/осложнения типа инсультов, ХСН, мешает субъективно и т.д.).
Тогда пациент делает все, чтобы ее устранить. В частности, убедившись, что ААТ неэффективна - идет на аблацию.
2. Пациент согласен иметь аритмию.
Тогда он ее имеет. А она имеет его (не обязательно сильно). Это вполне возможный подход, требующий только грамотной оценки рисков и устранения устранимых. Sic! Выбираете Вы.

Подход же "пациент хочет устранить потенциальные опасности аритмии не тогда когда их еще нет/мало, а тогда когда они уже наступят(!) "ждать изменений в худшую сторону", вероятно, чтобы с чистой совестью сказать себе: "да, аритмия таки сделала черное дело - не полечиться ли теперь"... я не рассматриваю.

Никакое вмешательство, в т.ч. аблация - не дает 100% эффекта, имеет риски и т.д., а аритмия может рецидивировать. Само собой.

Если вся цель вопроса сводилась к тому, обязательно ли делать аблацию - то на это ответил Михаил Юрьевич.

Вообще говоря, консультация выродилась в беседы.
Если реально хотите пользы, выкладывайте свежие и полные результаты. Либо дальше говорить не о чем, всё сказано выше.

[ebd]

Алексей Михайлович, еще раз спасибо за Ваши ответы и комментарии.

По всей видимости Вы правы – трудно что-либо советывать не видя свежих и полных результатов исследований. К сожалению у меня на руках их действительно нет, попрошу их у своего доктора при следующем визите.

Похоже я был недостаточно точен когда задавал вопросы (сорри!), но вообще ответ Михаила Юрьевича и описанный Вами подход (вкусовщина) – это то, что я и хотел узнать.
Еще интересна Ваша мысль по-поводу шклалы CHA2DS2-VAS – я немгого погуглил, почитал. Спрошу у своего доктора из каких соображений он назначил прадаксу.