Dopamine versus Norepinephrine for Shock

[thorn]

В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] опубликованы результаты SOAP II - сравнения допамина и норадреналина как вазопрессоров при шоке. Рандомизировано 1679 пациентов, 858 получали допамин и 821 норадреналин. Не выявлено разницы в смертности за 28 дней (52.5% в группе допамина и 48.5% в группе норадреналина; OR по допамину 1.17; (95% ДИ 0.97 - 1.42; P=0.10). Однако, большее количество аритмий отмечалось среди получавших допамин, чем леченых норадреналином (207 событий [24.1%] vs. 102 [12.4%], P<0.001). При анализе подгрупп среди пациентов с кардиогенным шоком отмечалось повышение смертности за 28 дней (среди 280 пациентов), но не среди пациентов с септическим шоком (1044) и гиповолемическим (263) (P=0.03 для кардиогенного шока, P=0.19 fдля септического шока, и P=0.84 для гиповолемического шока).
Интересен [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], в котором обращается внимание на следующие ограничения исследования:
1. определение шока как сохранение гипотензии несмотря на «адекватное» восполнение - 1 л кристаллоидов или 500 ml коллоидов, если ЦВД не превышало >12 mm Hg или ДЗЛК >14 mm Hg). Это относительно небольшое количество, особенно если учесть что 78% были пациенты с септическим или гиповоемическим шоком, при которых коррекция гиповолемии особенно важна.
2. "эквипотенциальные" дозы вазопрессоров соответствовали 20 мкг/кг/мин допамина 0.19 мкг/мин норадреналина. Однако, доказательств, что эти дозы эквипотенциальны не существует.

[dmblok]

Спасибо за сообщение.
Мне кажется важным отметить, что пациенты с кардиогенным шоком, по своим характеристикам стоят особняком относительно других больных. В связи с этим, очевидно, что подходы для их лечения принципиально иные. Я не нашел в тексте статьи данных, какому количеству больных с КШ проводилась реваскуляризация и ВАБК - методов, которые в отличии от интотропов драматически влияют на смертность у этой категории.

Согласен с Дмитрием. Мне тоже показалось - все в кучу, кардиогенный, септический, гиповолемический .. решили ответить сразу на все вопросы и в результате не ответили ни на один.

Мое скромное мнение, надо было ограничиться больными только с септическим шоком и набрать адекватное джля получения статистически значимой разницы количество больных, тогда вероятно выводы были бы более правомочны. Какой смысл сравнивать шило с мылом при кардиогенном шоке - не совсем понятно, тем более рандомизировать больных для того, чтобы они получали один из двух препаратов .. механизм действия ведь существенно различается и выбор препарата может зависеть от конкретной задачи, которую хочет решить врач. То же самое и с гиповолемическим шоком.

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

....надо было ограничиться больными только с септическим шоком...

ну Claude Martin в 1993 набрал, сколько смог
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от DmitryTro

ну Claude Martin в 1993 набрал, сколько смог
НОРАДРЕНАЛИН ИЛИ ДОПАМИН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРДИНАМИЧЕСКОГО СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Да, это исследование упоминается в гайде Surviving Sepsis Campaign, как и другие ..

Martin C, Viviand X, Leone M, et al: Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2758–2765

De Backer D, Creteur J, Silva E, et al: Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best? Crit Care Med 2003; 31:1659–1667

Day NP, Phu NH, Bethell DP, et al: The effects of dopamine and adrenaline infusions on acid-base balance and systemic haemodynamics in severe infection. Lancet 1996; 348:219–223

Le Tulzo Y, Seguin P, Gacouin A, et al: Effects of epinephrine on right ventricular function in patients with severe septic shock and right ventricular failure: A preliminary descriptive study. Intensive Care Med 1997; 23:664–670

Bollaert PE, Bauer P, Audibert G, et al: Effects of epinephrine on hemodynamics and oxygen metabolism in dopamineresistant septic shock. Chest 1990; 98: 949–953

Zhou SX, Qiu HB, Huang YZ, et al: Effects of norepinephrine, epinephrine, and norepinephrine-dobutamine on systemic and gastric mucosal oxygenation in septic shock. Acta Pharm Sin 2002; 23:654–658

Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: A prospective, randomized study. Intensive Care Med 1997; 23:282–287

Mackenzie SJ, Kapadia F, Nimmo GR, et al: Adrenaline in treatment of septic shock: Effects on haemodynamics and oxygen transport. Intensive Care Med 1991; 17: 36–39

Moran JL, O’Fathartaigh MS, Peisach AR, et al: Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: A dose-profile analysis. Crit Care Med 1993; 21:70–77

Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al: Circulatory responses to afterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1982; 10:432–435

Gregory JS, Bonfiglio MF, Dasta JF, et al: Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock. Crit Care Med 1991; 19:1395–1400

Djillali A, Vigno P, Renault A, et al, for the CATS STUDY Group: Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: A randomized trial. Lancet 2007; 370:676–684

Regnier B, Rapin M, Gory G, et al: Haemodynamic effects of dopamine in septic shock. Intensive Care Med 1977; 3:47–53

***

Но ответа на вопрос, какой вазопрессор более предпочтителен у адекватно восполненного пациента с септическим шоком. Есть тренды, которые вполне могли бы развиться в статистическую значимость, при адекватном дизайне и адекватном объеме выборки.

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

...Но ответа на вопрос, какой вазопрессор более предпочтителен у адекватно восполненного пациента с септическим шоком.

...безусловно, вслед за уважаемым Дмитрием следует отметить, что выбор инотропов "не драматически влияет" на выживаемость и "септическо-шоковых" пациентов.
Оставляя за скобкой критерии восполненности, единственно что для клинического применения есть на сегодня - это лучшее достижение целевых значений (опять же принятых сегодня) при использовании норадреналина.

[GeoDoc]

Сообщение от dmblok

Спасибо за сообщение.
Мне кажется важным отметить, что пациенты с кардиогенным шоком, по своим характеристикам стоят особняком относительно других больных. В связи с этим, очевидно, что подходы для их лечения принципиально иные. Я не нашел в тексте статьи данных, какому количеству больных с КШ проводилась реваскуляризация и ВАБК - методов, которые в отличии от интотропов драматически влияют на смертность у этой категории.

Эти же важнейшие вопросы задавались и авторам исследования в переписке NEJM.
Вот их ответы:
Lee emphasizes the importance of reperfusion therapy in patients with cardiogenic shock. Percutaneous angioplasty was attempted in most of the 161 patients who were in shock as a result of acute myocardial infarction. However, in contrast to Lee's statement, the need for vasopressor agents in these patients was seldom transient, since in our trial, it lasted for a mean (±SD) duration of 3±5 days. As De Santis et al. mentioned, the use of intraaortic counterpulsation is often recommended, even though its effect on the outcome is still controversial, but we did not collect information on the use of intraaortic balloon pumps. Altogether, the patients in the trial were treated according to international recommendations, and there is no evidence that there was an imbalance between the two groups with respect to other therapies.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

Хорошая тема. Но после того, как были низлОжены все методы оценки волемии по давлению/объему в "правом сердце", для постоянного мониторинга остался только PiCCO. Хорошая штучка, картинку видел А на каждый день метод "ППП".

[iris_73]

А у нас французский норадреналин появился! Наконец-то... Пару септических шоков уже полечили. Радуемся.

[Gilarov]

А какое у него коммерческое название и кто производитель?

[DmitryTro]

...Норадреналин Агетан (Laboratoire Aguettant, Франция) 2мг/мл по 4 и 8 мл, в упаковке 10 ампул, срок годности 2 года, технически стабилен в разведении до 5 суток, по сан-эпид.соображениям - естественно не более суток. Доступен с июля (до этого контрабандировался с Украины, где зарегистрирован года с 2005), апробировался в РНЦХ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сравнивая свои воспоминания о совейском норадреналине (Горьковский) - агетановский как-то предсказуемей в отношении доза-эффект, а может это просто старость
Слышал, что регистрируют агетановский добутамин.

[iris_73]

Ага. Именно он и есть. Спасибо, Дмитрий, опередили. 8 мл в ампуле.
По поводу предсказуемости: во времена "совейского" у нас еще не было дозаторов как класса, разводили во флаконе. Дозу, сами понимаете, точно не выставишь, поэтому сравнивать не могу.

[DrDolgova]

Добрый день, коллеги. Не в продолжение, а как бы в ответвление данной темы: кто имеет опыт пользования норадреналином в кардиологии и кардиохирургии, может быть есть впечатление? Все-таки вреден он таким больным или полезен?(в сравнении с допмином как центральным препаратом в лечении сердечной слабости). Чисто клинически, без инвазивного определения центральной гемодинамики, результат его назначения иногда выглядит соблазнительно, но был как минимум один показательный случай, когда пациентка с циркулярным инфарктом и митральной недостаточностью прекрасно (клинически и лабораторно по всем статьям) жила на мизере норадреналина, но после постановки Сван-Ганца мы этот норадреналин быстренько выбросили и заменили средними дозами допмина+добутамина+нитроглицерина ввиду реально низкого сердечного выброса и высокого сосудистого сопротивления. Кто имеет свое впечатление: это так всегда у кардиологических больных или бывает по-другому?

[dmblok]

Было бы проще если бы Вы представили какой-нибудь конкретный клинический пример, для которого можно было бы обсудить рациональность применения инотропов вообще и норадреналина в частности.

но был как минимум один показательный случай, когда пациентка с циркулярным инфарктом и митральной недостаточностью прекрасно (клинически и лабораторно по всем статьям) жила на мизере норадреналина, но после постановки Сван-Ганца мы этот норадреналин быстренько выбросили и заменили средними дозами допмина+добутамина+нитроглицерина ввиду реально низкого сердечного выброса и высокого сосудистого сопротивления.

Если происходило все, как Вы говорите и "пациентка... прекрасно (клинически и лабораторно по всем статьям) жила на мизере норадреналина" то я бы наверняка выбросил не норадреналин, а Сван-Ганс. Точнее вообще инвазивно гемодинамику не мерил бы.

[DrDolgova]

Извините, доктора, в описании случая я упустила важную деталь: "прекрасное" состояние существовало только до тех пор, пока больная была на ИВЛ (после срочного АКШ, сделанного через 3 недели после циркулярного ИМ); после же 2 попыток экстубации (из состояния, вполне соответствовавшего критериям экстубации), которые заканчивались развитием отека легких в течении часа, Сван-Ганц и был поставлен. Смена норадреналина (доза была 0,2 мкг/кг/мин.) на указанную комбинацию симпатомиметиков (кажется, 5 мкг/кг/мин доп + 5 мкг/кг/мин добутамин + 1,5 мкг/кг/мин. нитро) привела к возрастанию сердечного выброса до нижней границы нормы и снижению ОПСС, АД и ЧСС значимо не изменились. Экстубировать больную не удалось, после чего ей протезировали митральный клапан, и операция прошла неплохо, но начало, что называется, все потихонечку разваливаться и пациентка умерла от полиорганной недостаточности.