тяжёлая автономная нейропатия

[Sorokin]

Больной с СД 1 типа, 36 лет. Жалобы на упорную диарею, тошноту, выраженное головокружение при попытке приёма вертикального положения, связанное с падениями АД до 70/40 мм.рт.ст., общую слабость. В анамнезе:
С 1994 г СД 1 типа, должного самоконтроля не было, диету не соблюдал. С 2003 г одно за другим следуют серьёзные осложнения диабета.
В 2003 г. ампутация I пальца левой ноги по поводу трофической язвы, осложнённой инфицированием, флегмоной.
С 2003 г. автономная нейропатия: гастроинтестинальная форма (диарея), кардиальная форма (ортостатическая гипотензия)
С 2004 г. нефропатия в ст. МАУ
В 2005 г. СДС, нейропатическая форма, ампутация до верхней трети голени справа по поводу гангрены.
С 2007 г. пролиферативная ретинопатия ou, неоднократные ЛКС
С 2010 г. получал гларгин 20 ЕД/сут, лизпро до 30 ЕД в сутки. За последние полгода потребность в инсулине значительно уменьшилась. В настоящее время 6 ЕД гларгина, приблизительно 1 ЕД лизпро/1 ХЕ.
В апреле 2011 г. (данные одной из выписок) гипохромная анемия со снижением Hb до 89 г/л, Эр 3.4 х 1012/л, ЦП 0.79, железо сыворотки 20.4 мкмоль/л. После приёма препаратов железа (ЭПО не назначали не знаю по какой причине) нормальный уровень Hb в настоящее время. Думаю, анемия, была связана как с синдромом мальабсорбции (железодефицит и В12-дефицит), так и с явлениями нефропатии.

В настоящее время:
Рост 174 см, m тела 53 кг. За последние 6 мес (похудел на 14 кг).
На стопах поверхностные кожные дефекты (передвигается по квартире ползком в связи с выраженной артериальной гипотензией и стирает, таким образом, кожу) пальцев левой ноги. Культи I пальца справа и левой голени без дефектов, признаков инфицирования, рубцы.
Нефропатия в стадии протеинурии, СКФ 53 мл/мин. Суточная протеинурия (свежий анализ) в работе. Ранее протеинурия была до 1 г в сутки. Общий белок крови 69 г/л. Hb 115-120 г/л (завтра увижу ещё более свежий результат). Липиды крови также будут завтра-послезавтра.
По результатам дуплексного сканирования гемодинамически значимых изменений кровотока по магистральным артериям правого бедра и культи правой голени не выявлено, глубокие и подкожные вены обеих нижних конечностей проходимы на всём протяжении, без структурных изменений, кровоток фазный, компрессионные пробы полные, тромбов нет.
По данным УЗИ органов брюшной полости диффузные изменения паренхимы почек, признаки хронического цистита (если нужен протокол, выложу полностью).
АД в покое 110-120/70-80 мм.рт.ст. При ортостазе снижение АД до 70/40 мм.рт.ст. Периодически надевает компрессионные чулки. Назначен флудрокортизон 50 мкг утром (до назначения флудрокортизона натрий 138 ммоль/л, калий 3.8 ммоль/л), после чего минимальное АД 90/50 (АД лёжа теперь до 130-140/80 мм.рт.ст.), но переносит субъективно пациент ортостаз плохо. В связи с тошнотой и упорной диареей отказывался от приёма пищи. В качестве попытки купирования диареи (лоперамид демонстрировал полное отсутствие эффекта) и ортостатической гипотензии был назначен октреотид 50 мкг п/к 2 раза в день. Диарея купирована, пациент начал принимать пищу, однако появилась многократная рвота, подъём температуры тела до фебрильных цифр. На фоне отмены октреотида рвоты нет, температура тела нормальная.
В настоящее время также получает гларгин 6 ЕД/сут, минимальные дозы лизпро, а также фенофибрат, сулодексид, метоклопрамид. Курсами принимает тиоктовую кислоту, не смотря на рекомендации отказаться от её приёма. Пытается соблюдать диету, вести подсчёт ХЕ, однако сохраняется нестабильность гликемии с частыми гипогликемиями и подъёмами сахара до 30 ммоль/л. Сейчас госпитализировали пациента в профильное отделение.

Несмотря на выраженную нефропатию, пролиферативную ретинопатию ведущим синдромом считаю всё же автономную нейропатию.

Вопросы:
1. Стоит ли пробовать вводить октреотид в ещё меньших дозах (к примеру, 25 мкг 2 раза в день)?
2. Возможно ли на Ваш взгляд использование каких-либо других средств для лечения автономной нейропатии в данной ситуации?
3. Есть ли смысл пробного назначения мидодрина, калимина, неселективных бета-блокаторов в лечении ортостатической гипотензии?
4. Есть ли в арсенале врача какие-либо дополнительные опции для купирования диареи? Как определить показания к антибактериальной терапии, если она необходима? Мысль о целиакии возникала, но представляется маловероятным её наличие, стоит ли исследовать антитела к глиадину?
5. Подскажите, чем мы можем усилить нефропротекцию?

[ELENA_VLAD]

Очень тяжелый пациент, расплачивающийся за отсутствие компенсации в прошлом. Думаю, до нефротического синдрома и ХПН - рукой подать. Фибраты при 1 типе , насколько представляю, бесполезны. Поражение почек определит половину прогноза - ждем анализов.
Вас интересует лечение в стационаре или дома? К сожалению, домашних условиях большинство упорно делает то. что им нравится - в вашем случае принимает липоевую кислоту,

[Sorokin]

Сообщение от ELENA_VLAD

Очень тяжелый пациент, расплачивающийся за отсутствие компенсации в прошлом.

Елена Владимировна, большое Вам спасибо за участие! Первые мои мысли были точно такими же при знакомстве с больным.

Сообщение от ELENA_VLAD

Фибраты при 1 типе , насколько представляю, бесполезны.

У пациента была гипертриглицеридемия 2.1 ммоль/л при общем холестерине 4.3 ммоль/л, нормальных значениях ЛПНП, ЛПВП в январе 2011 (виноват, забыл указать сразу в связи с обилием информации). Считаю всё же приём фенофибрата допустимым с учётом выраженной нефропатии и ПДР даже в отсутствии доказательной базы при СД 1 типа.

Сообщение от ELENA_VLAD

Вас интересует лечение в стационаре или дома?

Желательно подобрать терапию именно в условиях стационара и выработать рекомендации на амбулаторный этап, т.к. пациента невозможно возить на консультации в диабет. центр.

[Samitin]

Сообщение от Sorokin

Как определить показания к антибактериальной терапии, если она необходима?

Синдром мальабсорбции, связанный с избыточным ростом бактерий в тонком кишечнике, может быть подтвержден наличием стеатореи (в идеале - исследование кала, выделенного за сутки, с обнаружением >7 г нейтрального жира) и изменениями в D-ксилозном тесте.

Впрочем, в кратком руководстве "Daibetic Neuropathy" (edited by S. Tesfaye, A. Boulton; Oxford Diabetes Library, 2009) сказано:

"Treatment of the diabetic diarrhoea should be directed at the underlying cause. If bacterial overgrowth is suspected, a trial of antibiotic therapy (e.g. tetracyclines, metronidazole, or a cephalosporin) should be conducted especially when steatorrhoea is present. Bile acid malabsorbtion may be treated with colestyramine. ... In the individual case, empiric management with antibiotics, synthetic opioids, prokinetic agents, psyllium, antimuscarins, somatostatin and other agents is often required." Видимо, действительно возможна попытка эмпирической антибактериальной терапии.

В этом же источнике упоминается о возможности использования в терапии диареи альфа-2-адреномиметика клонидина в дозах до 1,2 мг/сут, однако в данном случае в связи с выраженными ортостатическими реакциами это не подойдет.

В отношении ортостатической гипотензии есть данные об эффективности флудрокортизона, аналогов вазопрессина (десмопрессин), симпатомиметиков (мидодрин), эритропоэтина. Доказательная база по неселективным бета-блокаторам ограниченна.
________________________
Василий Самитин,
эндокринолог

[Sorokin]

Василий, большое спасибо! Одобрялка на Вас, как всегда, не включается
Стеаторею подтвердим, да и у данного пациента она есть априори.

Сообщение от Samitin

If bacterial overgrowth is suspected, a trial of antibiotic therapy (e.g. tetracyclines, metronidazole, or a cephalosporin) should be conducted especially when steatorrhoea is present.

С учётом того, что антибактериальную терапию в данном случае проводить нужно только парентерально, остаются метронидазол и цефалоспорины (какие кстати?).

Сообщение от Samitin

In the individual case, empiric management with antibiotics, synthetic opioids, prokinetic agents, psyllium, antimuscarins, somatostatin and other agents is often required

Synthetic opioids – подразумевается, видимо, лоперамид (?) Эффекта не было, хотя в комплексе с антибиотиками необходимо пробовать ещё.
Прокинетики получает. Насчёт подорожника, насколько я знаю, из препаратов доступен мукофальк, в плане эффекта большие сомнения.
М-холиноблокаторы снижают секрецию желез ЖКТ, что с учётом имеющейся мальабсорбции заставляет от них воздержаться.
Соматостатин в дозе 50 мкг 2 раза в день п/к купировал диарею, однако вызвал рвоту и лихорадку. Стоит ли пробовать в меньших дозах? Всё-таки препараты соматостатина развивают большинство побочных эффектов в первые 7 суток от начала применения, после чего обычно их выраженность уменьшается.

Сообщение от Samitin

В отношении ортостатической гипотензии есть данные об эффективности флудрокортизона, аналогов вазопрессина (десмопрессин), симпатомиметиков (мидодрин), эритропоэтина. Доказательная база по неселективным бета-блокаторам ограниченна.

В свою очередь, ADA предлагает “mechanical measures, clonidine, midodrine, octreotide”.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Есть также неплохой обзор по КАН в Diabetes Care. При ортостатической гипотензии на первом месте мидодрин (одобрен по данному показанию FDA). И, кроме того, флудрокортизон, ЭПО, далее неселективные бета-блокаторы (хотя действительно указывается, что нет доказательных данных по возможности использования при КАН), клонидин, аналоги соматостатина, пиридостигмина бромид (это единственные рекомендации по КАН, где он фигурирует).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На первый взгляд, список потенциальных возможностей обнадёживает. Хочется выбрать тот препарат, который бы давал минимальное повышение АД в положении лёжа. Флудрокортизон пока оставим. Видимо, будем добавлять мидодрин.

[Samitin]

Сообщение от Sorokin

С учётом того, что антибактериальную терапию в данном случае проводить нужно только парентерально, остаются метронидазол и цефалоспорины (какие кстати?).

Прилагаю несколько ссылок на обзорные статьи по антибактериальной терапии синдрома избыточного роста бактерий:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Предпочтительными являются, согласно этим обзорам, метронидазол, рифаксимин, амоксициллин-клавуланат. Из цефалоспоринов нашлись указания на возможность использования цефалексина, но у меня на этот счет есть определенные сомнения - в силу его неэффективности в отношении анаэробов.
Путь введения антибиотика по умолчанию значится как энтеральный - для рифаксимина это является основным преимуществом (создание максимальной концентрации неабсорбируемого антибиотика в кишечнике). Наверное, надо привлечь гастроэнтерологов к этой теме - так будет надежнее.

В отношении соматостатина - думаю, дозу можно попробовать уменьшить.
______________________
Василий Самитин,
эндокринолог

[Sorokin]

Выкладываю свежие анализы:
Эр 3.41х1012/л, Hb 102 г/л, Ле 8.9х109/л
креатинин 187 мкмоль/л
клиренс креатинина по Кокрофту-Голту 36.3 мл/мин
СКФ по MDRD 36 мл/мин
общий белок 39 г/л
альбумин 14 г/л
фибриноген 4.62 г/л
СРБ 145 мг/л
калий 3.7 ммоль/л
натрий 137 ммоль/л
хлориды 115 ммоль/л
В ОАМ лейкоциты в большом количестве.
Планируется назначение эпо, альбумина, энтеральных высокобелковых смесей. Выбор антибиотика будет определён по результатам исследований кала (в работе).

[ELENA_VLAD]

Диарея таких больных спасает от отеков. Своеобразный кишечный диурез получается. Будете капать белки - повысится креатинин. Сценарий у большинства пациентов одинаков.

[Sorokin]

В августе в рамках госпитализации удалось существенно уменьшить проявления автономной нейропатии, улучшилось качество жизни пациента.
Однако на днях позвонила мать пациента, сообщив, что больной умер в отделении неотложной терапии от двусторонней пневмонии...
Спасибо всем за обсуждение и ценные советы!