Случай из практики 2

[Isamsonova]

Ув.коллеги,интересно Ваше мнение.
Больной мужчина,35 лет.Доставлен СМП с диагнозом: острое алкогольное отравление тяжелой степени.Анамнеза заболевания нет.
При поступлении состояние тяжелое.Кожный покров бледно-розовый,без видимых повреждений.Чесотка.На нижних конечностях мраморность кожных покровов.Продуктивному контакту не доступен.Изо рта запах алкоголя?Реакции на звуковые,болевые раздражители нет.Активные движения в конечностях отсутствуют.Зрачки D=S=1 мм,реакция на свет живая.Роговичный рефлекс положительный.Глотательный рефлекс сохранен.Кашлевой рефлекс не вызывается.ЧД 14 в минуту.Дыхание ритмичное.При аускультации грудной клетки - везикулярное.АД 120\80 мм.рт.ст. Пульс - 78 в минуту,удовлетворительных свойств.ЦВД - 70 мм.водн.ст.Spo2-97%,FiO2-21%.Язык влажный.Живот не вздут,симметричен,участвует в акте дыхания,на пальпацию не реагирует.Печень 2-3 см ниже края реберной дуги.
Моча 300 мл соломенно-желтого цвета.Диагноз при поступлении:алкогольное опьянение тяжелой степени.
Через 6 часов после поступления остановка дыхания.Интубация трахеи.ИВЛ.
Больному промыт желудок (неоднократно),очистительная клизма.
Осмотрен нейрохирургом.Проведена фрезевая трепанация черепа.Внутричерепных гематом не обнаружено.
Общий анализ крови - умеренный лейкоцитоз,сдвиг формулы влево до12%
палочкоядерных.
Общий анализ мочи - уд.вес 1014,реакция щелочная,белка нет,глюкозы нет,лейкоциты- нет,эпителий -2-4 в п.зр.Амилаза мочи норма.Ацетона в моче не обнаружено.
Биохимический анализ крови : глюкоза-12 ммоль\л,мочевина,билирубин,общий белок,АЛТ,АСТ,амилаза,креатинин в норме,лактат 5 ммоль\л.
КОС артериальной крови на аппарате ABL-800 при О2 21%: рН-6,75,Рсо2-28,ВЕ-30,РаО2-200,остаточные анионы -27,электролиты (К,натрий,хлориды,кальций) - норма.Р50-37,сатурация арт.крови 97%.Анализ ликвора - без патологии.
При проведении токсикологического исследования биологических
жидкостей ( кровь,моча,промывные воды) этилового алкоголя,суррогатов алкоголя не обнаружено.Высокий уровень ацетона крови ( концентрация к моменту публикации не знаю-исследование в работе).
Через сутки после поступления положительной динамики в
неврологическом статусе не отмечено.На зов,болевые раздражители не реагирует.Роговичный рефлекс сохранен.Лежит с открытыми глазами.Глазные яблоки плавающие.Рефлекс с верхних дыхательных путей отсутствует.Гемодинамика стабильная.
На пальпацию живота не реагирует.Диурез 100мл\час.
Проводилась с момента поступления коррекция метаболического ацидоза 4% раствором бикарбоната натрия -1400 мл/24 часа.Рн арт. крови (после переливания 4% соды)-7,0,РСО2-18,ВЕ-22 ммоль\л,лактат-3 ммоль\л,Нсо3-8ммоль\л,
остаточные анионы-22.Гемодиализа в больнице нет.
ИВЛ в режиме PSIMV апп."Inspiration" фирмы Event (Ирландия) c О2-60%,Рс-17,РЕЕР-5,Рs-12,Твд:выд=1:2.Адаптирован с аппаратом без медикаментозной терапии.
Проблема с установлением диагноза, коррекцией метаболического ацидоза,а также в отсутствии положительной динамики в неврологическом статусе.

[DmitryTro]

РСО2-18 - опечатка? Если нет, то надеяться на неврологическую положительную динамику уже не стоит.

Сообщение от Isamsonova

рН-6,75,Рсо2-28,ВЕ-30,РаО2-200,

... !

Смущает такой глубокий метаболический ацидоз. Этому больному уже поздно начинать патогенетическую антидотную терапию, но по моему скромному мнению, здесь имело место отравление более токсичными субстанциями, нежели этиловый спирт. Возможно речь идет об отравлении метиловым спиртом.

[Isamsonova]

Сообщение от zubarew

... !

Смущает такой глубокий метаболический ацидоз. Этому больному уже поздно начинать патогенетическую антидотную терапию, но по моему скромному мнению, здесь имело место отравление более токсичными субстанциями, нежели этиловый спирт. Возможно речь идет об отравлении метиловым спиртом.

Поздно,но обнаружен этиленгликоль ( только качественное определение, к сожалению)

Сообщение от Isamsonova

СМП с диагнозом: острое алкогольное отравление тяжелой степени.
Изо рта запах алкоголя?
Поздно,но обнаружен этиленгликоль ( только качественное определение, к сожалению)

При проведении токсикологического исследования биологических жидкостей ( кровь,моча,промывные воды) этилового алкоголя,суррогатов алкоголя не обнаружено.

По моему скромному мнению, клиника и качественный тест однозначно свидетельствуют об отравлении суррогатами, не смотря на отрицательные результаты токсикологического исследования. Насколько правомерен такой диагноз без подтверждения сертифицированной токсикологической лаборатории и можно ли его вынести на лицевую сторону и/б я не знаю, но есть повод задуматься о причинах отрицательных результатов. Попробуйте разбобраться с этим. Как Вы понимаете, в случаях отравления суррогатами быстрый и точный ответ лаборатории имеет принципиальное значение. Я не очень силен в нюансах токсикологических исследований, но может быть имеет место нарушение методологии проведения анализа, неисправность оборудования, используются некачественные реактивы.

Больного, думаю, Вы можете вести как отравившегося этиленгликолем (антидот - этиловый спирт, диализ, повторная инфузия соды). Хотя, судя по всему, уже имеет место тяжелое и необратимое поражение ЦНС. Возможно на текущий момент, больной нуждается только в симптоматической терапии.

[Isamsonova]

Сообщение от DmitryTro

РСО2-18 - опечатка? Если нет, то надеяться на неврологическую положительную динамику уже не стоит.

Нет,не опечатка.Действительно 18 мм.рт.ст.Правда,длилось это недолго.
Ко 2-м суткам ацидоз купирован.Всего за время лечения перелито 2600 мл 4% бикарбоната натрия.Больной ,по-прежнему, без сознания.Кроме того,через 1,5 суток развился судорожный синдром ( генерализованные тонико-клонические судорги),т.к. что в настоящее время проводится управляемая ИВЛ.Выраженные электролитные нарушения (гипокалиемия,гипокальциемия,гипернатриемия) купированы.
Антидотная терапия проводится с мониторингом этилового спирта в крови.
Гемодиализ не проводился в связи с отсутствием оборудования.

[DmitryTro]

Сообщение от Isamsonova

Действительно 18 мм.рт.ст.

А до этого 28, а при поступлении ЧДД 14! Так не бывает - записи в истории вряд ли соответствуют действительности.
Не стоит говорить о синхронности с респиратором при поддержке давлением.
При таком нарушении респираторного драйва приходится навязать частоту дыхания, не доводя до столь грубой гипокарбемии, усугубившей неврологические поражения - ну боролся он с ацидозом как мог, хоть и в ущерб остатков мозгов.
А к лаборатории очень большие вопросы, если при поступлении отмечался запах алкоголя. Скорее всего суррогаты с небольшим количеством этиленгликоля (плотность первой полученной мочи).

Сообщение от DmitryTro

Не стоит говорить о синхронности с респиратором при поддержке давлением.

Дмитрий, там ведь речь о PSIMV, насколько я понимаю, в этом режиме больной может вентилироваться как в принудительном,так и во вспомогательном режиме. Стоило бы уточнить помимо прочих параметров наличие спонтанной дыхательной активности у пациента. При отсутствии оной, прогноз однозначно неблагоприятный.

2 Isamsonova : Пожалуйста, уточните сколько времени прошло с момента поступления, как скоро Вы начали антидотную терапию ?

[DmitryTro]

Вентилировали бы в принудительном, то скорее всего отметили бы заданное RR.
Не могу исключить влияния рекомендаций по выбору режима ИВЛ 30 летней давности (семейство РО - великие и ужасные) на эксплуатацию вполне современных аппаратов.

[Anton Verbine]

...имхо, все вы правильно сделали, в рамках имевшихся средств. жаль только, что не определена осмолярность крови, и осмолярный интервал сейчас подсчитать нельзя. Он важнее анионного для ориентировочного диф. диагноза и определения тактики лечения.
...анионный интервал высок, т.е. есть неучтенные анионы, которые и составляют проблему (уровень лактата не обьясняет тяжесть ацидоза). Версия изолированного алкогольного кетоацидоза маловероятна, во-первых, из-за тяжести состояния (ацидоз редко достигает таких степеней, кетоновые тела уходят в мочу), во-вторых- из-за норм. анализа мочи. Наиболее логичным, действительно является отравление этиленгликолем или метанолом (изопропиловый спирт не увеличивает анионный интервал). Негативный скрин не отменяет этого диагноза (высокий анионный интервал говорит о давности проблемы, много вешества уже переработано в "кислые" продукты метаболизма, плюс- западный скрин "на растворители", например, не включает этиленгликоль). Поиск оксалатов и флуоресцируюших субстанций в моче недостаточно специфично для отравления этиленгликолем. На западе на входе сделали бы тесты на салицилаты и парацетамол.
Лечите судороги (абстинентные? аноксия?), не гипервентилируйте, если есть академический интерес- через несколько дней попробуйте показать окулисту на предмет атрофии дисков зрит. нервов.

Сообщение от DmitryTro

Вентилировали бы в принудительном, то скорее всего отметили бы заданное RR

В данном случае - это едва ли аргумент. При описании вспомогательной вентиляции частоту и MV отметить бы также не мешало. В случае разновидностей SIMV можно указать фактическую и заданную частоту дыхания (f и fSIMV). В данном случае это имело бы более важное значение чем значение PEEP, Pc, Ps и fiO2, кстати, не совсем понятно почему значение процентное содержание кислорода 60%.

Интересно также почему в первом посте сразу не сообщили о том, что был обнаружен этиленгликоль в крови и проводится антидотная терапия. Получается самые ключевые моменты не были указаны ?

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

В данном случае это имело бы более важное значение чем значение PEEP, Pc, Ps и fiO2,....

Именно на этом основании я и сделал вывод о влиянии старых рекомендаций по режимам ИВЛ.

Сообщение от zubarew

Интересно также почему в первом посте сразу не сообщили о том, что был обнаружен этиленгликоль в крови и проводится антидотная терапия.

Насколько я понял, положительный результат на этиленгликоль был получен пожзе (первый пост в 17 часов, результаты уже в 23).

Сообщение от zubarew

Получается самые ключевые моменты не были указаны ?

Вот это-то и есть самая большая проблема - понятие что-же является ключевыми моментами (это касается и режимов ИВЛ, и параметров КЩС/gap, и качества лаборатории и ....).

[Isamsonova]

Сообщение от DmitryTro

А до этого 28, а при поступлении ЧДД 14! Так не бывает - записи в истории вряд ли соответствуют действительности.
Не стоит говорить о синхронности с респиратором при поддержке давлением.
При таком нарушении респираторного драйва приходится навязать частоту дыхания, не доводя до столь грубой гипокарбемии, усугубившей неврологические поражения - ну боролся он с ацидозом как мог, хоть и в ущерб остатков мозгов.
А к лаборатории очень большие вопросы, если при поступлении отмечался запах алкоголя. Скорее всего суррогаты с небольшим количеством этиленгликоля (плотность первой полученной мочи).

Что касается низкого РСО2 и ЧД,то не могу с Вами согласиться.У больного было редкое и г л у б о к о е дыхание! А дыхательный объем составлял около литра и более.Учитывая это обстоятельство,снижение РСО2,дезадаптацию больного и аппарата,пришлось перейти на управляемую ИВЛ и миорелаксантами.

[Isamsonova]

Сообщение от zubarew

Дмитрий, там ведь речь о PSIMV, насколько я понимаю, в этом режиме больной может вентилироваться как в принудительном,так и во вспомогательном режиме. Стоило бы уточнить помимо прочих параметров наличие спонтанной дыхательной активности у пациента. При отсутствии оной, прогноз однозначно неблагоприятный.

2 Isamsonova : Пожалуйста, уточните сколько времени прошло с момента поступления, как скоро Вы начали антидотную терапию ?

Антидотную терапию начали через 1сутки и 4 часа,сразу после получения данных токсикологической лаборатории.

[Isamsonova]

Сообщение от Anton Verbine

...имхо, все вы правильно сделали, в рамках имевшихся средств. жаль только, что не определена осмолярность крови, и осмолярный интервал сейчас подсчитать нельзя. Он важнее анионного для ориентировочного диф. диагноза и определения тактики лечения.
...анионный интервал высок, т.е. есть неучтенные анионы, которые и составляют проблему (уровень лактата не обьясняет тяжесть ацидоза). Версия изолированного алкогольного кетоацидоза маловероятна, во-первых, из-за тяжести состояния (ацидоз редко достигает таких степеней, кетоновые тела уходят в мочу), во-вторых- из-за норм. анализа мочи. Наиболее логичным, действительно является отравление этиленгликолем или метанолом (изопропиловый спирт не увеличивает анионный интервал). Негативный скрин не отменяет этого диагноза (высокий анионный интервал говорит о давности проблемы, много вешества уже переработано в "кислые" продукты метаболизма, плюс- западный скрин "на растворители", например, не включает этиленгликоль). Поиск оксалатов и флуоресцируюших субстанций в моче недостаточно специфично для отравления этиленгликолем. На западе на входе сделали бы тесты на салицилаты и парацетамол.
Лечите судороги (абстинентные? аноксия?), не гипервентилируйте, если есть академический интерес- через несколько дней попробуйте показать окулисту на предмет атрофии дисков зрит. нервов.

Осмолярность была 305,но расчетная.Прямых способов определения у нас нет.
К третьим суткам КОС - норма.А вот анионная разница составила 42,при лактате 5 и натрии 155 ммоль\л,К 2,5 ммоль\л,хлоридах 97ммоль\л,при нормальных мочевине и креатинине.Кстати,о том,что у больного отравление заподозрено было сразу и по такому ацидозу, и по высокому анионному интервалу,и мероприятия проводились соответствующие.Вот только поздно начали антидотную терапию.
Окулист смотрел - частичная атрофия зрительного нерва.