нВДКН, 17-ОН, св.тест, ановуляция, метипред.

[ewuk]

Уважаемая Галина Афанасьевна, добрый день!

Прошу помочь разобраться в вопросе верно ли мне назначено лечение и дальнейший план получения долгожданной беременности.

Девушка, 28 лет, рос 167, вес 71.
Беременностей не было.
Менструации с 12 лет, нерегулярные, задержки до 9 месяцев. с 18 лет прием различных ОК. После полного отказа от ОК задержки бывали до 1,5 лет.
Сейчас активно планируем с супругом, более 2х лет.

Что имеем:

Муж: спермограмма во вложении.
Я:
По гормонам имею за октябрь 2013:
ЛГ (лютеотропин)14.71 мМЕ/мл Фолликулярная фаза 2,4-12,6
ФСГ (фоллитропин)3.69 мМЕ/мл Фолликулярная фаза 3,5-12,5
Пролактин 12.3 нг/мл (6 - 29,9)
Эстрадиол 93.4 пг/мл Фолликулярная фаза 12,5-166,0
Антимюллеров гормон 4.84 нг/мл (1.0 - 2.5)
Кортизол - 225,16 (185-624 нмоль/л)
Тестостерон 1,79 (менее 2,6 нмоль/л)
ДЭА-С 2,62 (21-30 лет - 0,18-3,9мкг/мл)
SHBG 29,8 (18-144 нмоль/л)
ТТГ 1,65 (0,4-4,0 мкМЕд/мл)
ТПО-АТ 17,8 (менее 35 МЕд/мл)
АКТГ 10,5 (менее 46, при стрессе до 100 пг/мл)
Т4 свободный 10,55 (7,86-14,41 пмоль/л)
Т3 свободный 4,81 (2,3-6,5 пмоль/л)
17 ОН Прогестерон - 52,04 при норме для фоликулярной фазы 0,30-2,4 нмоль/л
Свободный тестостерон - 191 (менее 4,1 пг/мл)
Андростендиол глюкуронид - 59,8 (0,5 - 5,4 мг/мл)

Красные анализы и вобще все анализы сдавала в правильные дни.
17-ОН на 3 ДЦ.(+перепроверялся дважды после этого, результат такой же высокий)
*17-ОН сдавался и раньше с нечастой периодичностью, потому что его уровень был не выше 8 нмоль/л (август 2013г) и врач не обращал на него внимания. Пока не был обнаружен такой уровень.
Больше гормоны не смотрю.

По УЗИ имею:

ПЯ 44 на 21 мм с фоликулами до 6 мм, до 12 в одном срезе. ЛЯ 37 на 18 мм, с фоликулами до 5 мм, до 11 в срезе.
Эндометрий 4,4 мм.
УЗ признаки мультифолликулярных яичников.

По обмену веществ имею:

ИР:
Глюкоза - 4,7, нагрузка - 5,5
Инсулин - 6,15, нагрузка - 50,68
Пью Глюкофаж Лонг 2250 пол года.
В первый месяц приема метформина, была киста ЖТ. Была овуляция! Ранее на встречающаяся у меня, так как М без дюфастона не ходят.

По генетике имею:

CYP17A1: A2 allele (T-34C) - A1/A2
CYP21A2: CYP21A2*10 (Del 8 bp E3) - *1/*10
CYP21A2: CYP21A2*9 (A/C655G) - *1/*9
CYP21A2: CYP21A2*8; Pro30Leu; P30L - C/T
CYP21A2: CYP21A2*17; Gln318Ter; Q318X - C/T
CYP21A2: CYP21A2*18; Arg356Trp; R356W - C/T
CYP21A2: CYP21A2*19; Pro453Ser; P453S - C/C
Анализ полиморфизмов гена цитохрома Р 450, ответственного за развитие врожденной гиперплазии коры надпочечников выявил в нем наличие шести наиболее часто встречающихся мутаций в гетерозиготной форме. Данный генотип, как правило, не наносит вреда репродуктивной способности, но может вызывать признаки гиперандрогении у женщин (нарушение менструального цикла, гиперплазия эндометрия, себорея, гипертрихоз, акне, алопеция, повышение уровня 17-оксигидропрогестерона).
Ген CYP21A2 кодирует фермент 21-гидроксилазу. Это фермент, принадлежащий к семейству цитохрома P450. 21-гидроксилаза участвует в синтезе стероидных гормонов альдостерона и кортизола. В большой концентрации обнаруживается в клубочковой зоне коры надпочечников.Этот белок локализуется в эндоплазматическом ретикулуме и гидроксилирует стероиды в 21 позиции атома углерода. Его деятельность необходима для синтеза стероидных гормонов, включая кортизол и альдостерон. Мутации в этом гене вызывают врожденную гиперплазию коры надпочечников.
При наличии мутаций синтезируется фермент с низким уровнем активности, что приводит к нарушению синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что является причиной гиперплазии коры надпочечников, приводит к усилению стероидогенеза и секреции надпочечниковых андрогенов.
При носительстве мутации Gln318X в гомозиготном или компаундном состоянии повышен риск вирилизации женского пола, преждевременного полового развития, ВГКН сольтеряющей формы, бесплодия и невынашивания беременности. При гетерозиготном носительстве могут отмечаться нарушения менструального цикла, повышение уровня 17-гидроксипрогестерона и прочие.
Мутации гена CYP21A2 приводят к одной из форм врождѐнной гиперплазии надпочечников - врождѐнной гиперплазии надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы. Мутации выявляются в 90% случаев заболевания врождѐнной гиперплазией коры надпочечников.
Ген CYP17A1 кодирует фермент 17а-гидролазу, которая является ключевым ферментом биосинтеза стероидных гормонов в яичниках и надпочечниках. Аллель А2 соответствует повышенной активности фермента и ускоренному образованию стероидов и может приводить к невынашиванию беременности.
Тип наследования мутации аутосомно-рецессивный (встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой, для проявления заболевания необходимо унаследовать по 1 мутантному варианту гена от каждого из родителей, вероятность рождения больного ребенка у родителей-носителей составляет 25%).

Назначения:

Проверка супруга - полное секвенированние гена CYP21
Параллельно - метипред 4 мг на ночь с 1ДЦ, через 3 недели проверка 17 ОН???? + фолликулометрия в первом цикле на метипреде, далее коррекция дозировки.
Вместе с тем - продолжать планирование в ЕЦ на 3-6 месяцев, если нет, то проверка труб и стандартная для СПКЯ стимуляция, потом при неудаче стимуляция гонадами, потом ЭКО. (Можно рассмотреть ЭКО с отбором эмбриона, если у мужа тоже мутации будут обнаружены), но генетик в 3 Роддоме меня предупредил, что процедура Не всегда успешная, потому что: 1. Возможна ошибка на любом этапе в работе с клетками (инфицирование); 2. Все полученные эмбрионы могут быть с ВДКН и тогда деньги и время потрачено зря.

Вопрос мой в том - обоснован ли прием Метипреда? Мне его врач назначил со словами: "Во всем виноват 17-ОН, его снизим и овуляция должна появится". Или я все таки его против свободного тестостерона пью? Он правда мне показан???

Очень жду вашего ответа.
Спасибо.

[AnnaSa]

Вероятность нВДКН действительно очень велика. Единственное, что смущает - это генетика, она не ответила нам на вопрос о носительстве неклассических мутаций. Поэтому секвенирование мужу, пожалуй, избыточно. Я бы посоветовала вам сдать генетику еще раз в ЭНЦ, это даст окончательный ответ.
По поводу лечения, прием глюкокортикоидов целесообразен с учетом планирования беременности. Только принимать нужно не по дням цикла, а в постоянном режиме до наступления, а потом в течение всей беременности. Ориентируемся по дозам, в основном, не по уровню 17-опг, а по наличию овуляции.В целом, рекомендации адекватны, посмотрим несколько циклов, дальше по стандартному алгоритму.

[ewuk]

Сообщение от AnnaSa

Вероятность нВДКН действительно очень велика. Единственное, что смущает - это генетика, она не ответила нам на вопрос о носительстве неклассических мутаций. Поэтому секвенирование мужу, пожалуй, избыточно. Я бы посоветовала вам сдать генетику еще раз в ЭНЦ, это даст окончательный ответ.
По поводу лечения, прием глюкокортикоидов целесообразен с учетом планирования беременности. Только принимать нужно не по дням цикла, а в постоянном режиме до наступления, а потом в течение всей беременности. Ориентируемся по дозам, в основном, не по уровню 17-опг, а по наличию овуляции.В целом, рекомендации адекватны, посмотрим несколько циклов, дальше по стандартному алгоритму.

Т.е. как это? По этому заключению нельзя даже поставить диагноз пока?
Получается, что есть шанс, может и нет у меня никакой ВДКН в принципе?
А о чем тогда свидетельствуют найденные мутации в гетерозиготном носительстве?
Если я правильно понимаю, то секвенирование впервую очередь надо сделать мне, а потом уже мужу, если подтвердится диагноз?
Я только смирилась с фактом наличия у меня ВДКН, и ведь генетик мне подтвердила диагноз.

Метипред я начала пить с 1 ДЦ, так как врач назначила утрожестан для вызова менструации и с приходом сразу начинать и пить все время, без перерыва.

Спасибо Вам большое за ответ!!!

[ewuk]

И еще, сориентируйте, если есть возможность.
Я посмотрела на сайте ЭНЦ услуги по генетическим услугам и запуталась какое именно исследование нужно провести.
Вот варианты:

1. ВДКН CYP21 (секвенирование)
2. ВДКН STAR
3. ВДКН CYP11A1
6. ВДКН POR
7. ВДКН CYP11B1

[AnnaSa]

В том-то и дело, что анализ на 17-опг указывает на наличие заболевания, а генетика сказала, что это гетерозиготное носительство, что само по себе не является патологией, но при этом ничего нам не сказала про неклассические мутации, которые у вас наиболее вероятны. Они их, по всей видимости, не делают. В ЭНЦ вы что-то не там посмотрели. Откройте "пациентам" - прейскурант на платные мед.услуги. Там на 26 странице пункт 168. Вот он вам и нужен, можно сразу с мужем, можно подождать вашего ответа.

[ewuk]

Сообщение от AnnaSa

В том-то и дело, что анализ на 17-опг указывает на наличие заболевания, а генетика сказала, что это гетерозиготное носительство, что само по себе не является патологией, но при этом ничего нам не сказала про неклассические мутации, которые у вас наиболее вероятны. Они их, по всей видимости, не делают. В ЭНЦ вы что-то не там посмотрели. Откройте "пациентам" - прейскурант на платные мед.услуги. Там на 26 странице пункт 168. Вот он вам и нужен, можно сразу с мужем, можно подождать вашего ответа.

уф, потихоньку начинаю кажется понимать.
Т.е. из моих данных получается:
1. Я недообследована по необходимым генетическим показателям?
2. Недообследованные гены, с высокой вероятностью могут быть найдены в таком случае в гомозиготе или так же могут быть в гетерозиготе?
Т.е. если мы еще обнаружим изменения, то гетерозигота - я здоровый носитель, гомозигота - нВДКН?
Я почему-то понимала так, что если уж найдена какая-то мутация в гетерозиготе, то это сразу по-умолчанию нВДКН.
Это такая сложная наука, сколько я уже прочитала информации, а разобраться никак не могу. И генетик мне толком ничего не объяснила, сказала - нВДКН и все.

Все правильно поняла?

[AnnaSa]

Когда будет результат, напишите, расшифруем

[ewuk]

Сообщение от AnnaSa

Когда будет результат, напишите, расшифруем

Здравствуйте, снова поднимаю эту тему, так как нам наконец-то с мужем удалось дойти и еще раз сдать генетику.
Сдавали оба, я второй раз.
Сдавали в Репромеде при МОНИИАГ.
Делали расширенную детекцию на 10 мутаций.
Так вот ответ пришел,что ни у меня ни у мужа мутаций не обнаружено.
Как это понимать? Я почти год жила с мыслями,что у меня нВДКН...
Неужели где-то ошибка? Либо в первой лаборатории, либо в этой...
С другой стороны, если все таки нВДКН у меня нет,то почему же 17-ОН такой высокий был??? Что мне еще проверить? Сейчас я правда его метипредом снизила, 8 мг понадобилось, что бы сбить такой высокий уровень.

[ewuk]

Прикладываю скан результата.

[AnnaSa]

Да, задали вы задачку.
Скажем так, мне видится несколько возможных объяснений:
1. У вас некая редкая мутация, которая не поймана стандартным анализом и прав был тот доктор, кто предлагал секвенирование
2. У вас более редкая форма ВДКН, то есть вообще не дефицит 21-гидроксилазы. Кстати говоря, давление не повышается у вас? Помочь в диагностике могла бы проба с синактеном на отмене терапии параллельно с исследованием 11-дезоксикортизола.
3. Произошла ошибка

Но это все в теории прекрасно и занимательно, однако если вернуться из науки в жизнь, то что мы имеем в итоге? Любая форма ВДКН лечится примерно одинаково и в связи с бесплодием глюкокортикоиды вполне показаны. Вы принимаете метипред в немаленькой дозе, нормализовали 17-опг, но что с овуляцией, менструальным циклом, беременностью? И если закончится год планирования на метипреде, не стоит ли активно искать другие причины и обращаться для ВРТ?

[ewuk]

Сообщение от AnnaSa

Да, задали вы задачку.
Скажем так, мне видится несколько возможных объяснений:
1. У вас некая редкая мутация, которая не поймана стандартным анализом и прав был тот доктор, кто предлагал секвенирование
2. У вас более редкая форма ВДКН, то есть вообще не дефицит 21-гидроксилазы. Кстати говоря, давление не повышается у вас? Помочь в диагностике могла бы проба с синактеном на отмене терапии параллельно с исследованием 11-дезоксикортизола.
3. Произошла ошибка

Но это все в теории прекрасно и занимательно, однако если вернуться из науки в жизнь, то что мы имеем в итоге? Любая форма ВДКН лечится примерно одинаково и в связи с бесплодием глюкокортикоиды вполне показаны. Вы принимаете метипред в немаленькой дозе, нормализовали 17-опг, но что с овуляцией, менструальным циклом, беременностью? И если закончится год планирования на метипреде, не стоит ли активно искать другие причины и обращаться для ВРТ?

Ну пипец вобще)))))) я уникум прям. С давлением все в порядке. Оно чаще понижается.
Начну с конца. Овуляция на метипреде у меня не появилась, менструации тоже. Два раза цикл сам начинался, но был по 40 и 60 дней.
Я еще не пробовала стимулироваться и по плану 3 стимуляции, проверка труб и далее лапороскопия, стимуляция..... Потом только ЭКО.
Вот думала мужа проверю и в путь....
Думаю сделаем так, мы поедем пересдадим в энц и вот что третий результат покажет, тогда буду думать про секвенирование и прочее.
Ведь по сути, если мой муж здоров по генетике на вдкн, без разницы что у меня там простая нвдкн, с перламутровыми пугавицами или ее вобще нет. Главное, что у меня не истинная ВДКН. Остальное дело любопытства...
Ну а если это ошибка лаборатории, то я конечно буду в ШОКЕ....а если бы я на ВИЧ сдавала!?!?!?!?

[ewuk]

Редкие формы ВДКН это вот это имеется в виду?
Они получается тоже имеют стертые формы...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ewuk]

А может мне отменить на время Метипред и еще сдать в ЭНЦ Мультистероидный анализ, потому что генетика остальных форм очень дорогая.
Как Вы думаете?

Т.е. повторная детекция частых мутаций CYP 21 +Мультистероидный анализ без метипреда.

[AnnaSa]

Да, я имела в виду именно дефицит 11-бетагидроксилазы.
Но не суть. Я думаю, что вам уже нужно решаться на обследование по стандартному плану при бесплодии (начинать только нужно именно с труб и супруга, а потом уже стимуляция) и при необходимости на ЭКО, вне зависимости от того, подтведится ВДКН или нет.

А так, в теории, конечно, неплохо бы, чтобы решить, а пить ли вам метипред вообще. Отменять тогда, как минимум, на неделю перед анализом. Постараюсь уточнить, как сейчас обстоят дела с проведением мультистероидного анализа в ЭНЦ, были некоторые технические трудности.

[ewuk]

Сообщение от AnnaSa

Да, я имела в виду именно дефицит 11-бетагидроксилазы.
Но не суть. Я думаю, что вам уже нужно решаться на обследование по стандартному плану при бесплодии (начинать только нужно именно с труб и супруга, а потом уже стимуляция) и при необходимости на ЭКО, вне зависимости от того, подтведится ВДКН или нет.

А так, в теории, конечно, неплохо бы, чтобы решить, а пить ли вам метипред вообще. Отменять тогда, как минимум, на неделю перед анализом. Постараюсь уточнить, как сейчас обстоят дела с проведением мультистероидного анализа в ЭНЦ, были некоторые технические трудности.

Спасибо большое.
Я планирую стимуляцию в конце ноября.
Мне сейчас на Дюфастоне надо хотя бы пару циклов, чтобы не было таких затянутых и эндометрий подпитать, а то по УЗИ совсем тонюсенький.
Муж у меня проверен (спермограмма). А про трубы..думаю пару раз попробую стимуляцию, а потом сразу лапароскопию, ГСГ знаю часто ложный результат дает из-за болевого спазма.
В ЭНЦ генетику месяц делают, напишу по итогу...уже самой интересно, что покажет ТРЕТИЙ анализ)))))

Вопрос немного не в тему. А человек вобще может жить без нодпочечников? Просто сейчас читала про гиперкортицизм ...так как пью метипред уже 8 месяцев и все без толку. И там описана операция по удалению обоих надпочечников и вживлению части надпочечника в живот. Просто любопытно.