Перелом голени

[Tsara]

Добрый день, уважаемые консультанты. Я мужчина 38 лет, рост 184 см, вес 76 кг. Работа малоподвижная. Более 20 лет не курю. Хронических заболеваний нет. Травм и аварий не было. 7 июля 2018 года вследствие ДТП с грузовой автомашиной получил открытый оскольчатый перелом костей правой голени в в/3 и с/3 со смещением отломков с ушибленно-рванными ранами. В республиканской больнице г. Нальчик выполнена операция с наложением аппарата Илизарова и последующей аутотрансплантацией раны. Заживление раны хорошее. В августе появился выраженный отек голени и красные высыпания, повышение температуры тела до 38,9, в связи с чем был проведен курс в/в антибиотикотерапии Цефтриаксоном в течение 7 дней. Однако при проведении УЗДС вен н/к врачу отметил, что, вероятней всего, это было рожистое воспаление. После инъекций а/б симптомы прошли, температура тела нормализовалась и в настоящее сохраняется нормотермия, незначительный отек в нижней части аппарата в местах вхождения спиц и в верхней части голеностопа преимущественно в вечернее время после нагрузки.
В августе в связи с недостаточной фиксацией аппарата была установлена дополнительная спица в верхней части аппарата у колена, т.к. наблюдалось движение голени в горизонтальном направлении на пять шесть миллиметров. После установки дополнительной спицы нога надёжно зафиксирована.
Состояние спиц в верхней части аппарата нормальное, места входа и выхода спиц сухие зарубцевавшиеся, в нижней части аппарата с правой стороны место входа одной из спиц припухает и кровоточит.
Мнения консультирующих травматологов на дальнейшее лечение расходятся, один рекомендует удаление аппарата внешней фиксации с последующим интрамедуллярным блокируемым остеосинтезом большеберцовой кости. Травматолог, проводивший первичную операцию, считает удаление аппарата и интрамедуллярный блокируемый остеосинтез излишним и неоправданным, так как процесс заживления хоть и медленный, но стабильный, а повторная операция процесс заживления не ускорит. По рекомендации лечащего травматолога с сентября расширена нагрузка на голень, хожу с опорой на костыль, что при длительной нагрузке сопровождается отеком голеностопа, который снимается в спокойном состоянии во временном промежутке от 20 до 40 минут, так же иногда ощущается дискомфорт и болевые ощущения в местах расположения спиц у колена, которые проходят в состоянии покоя. После получения результатов последнего рентгенологического исследования от 03.10. выполнено сближение отломков на 3 мм.
Дополнительно принимаю Остеогенон и Вигантол. Хотелось бы уточнить, нормально ли протекает процесс заживления, если через 3 месяца после травмы нет признаков срастания? Какие факторы могут влиять на плохое сращение в моем случае? И действительно ли стоит продолжить ношение аппарата внешней фиксации?

[alex2006mobile]

Сообщение от Tsara

удаление аппарата внешней фиксации с последующим интрамедуллярным

Хороший вариант, позволяющий немедленно вернуться к обычной жизни, не дожидаясь сращения. Стержень я бы использовал с антибактериальным покрытием.

Сообщение от Tsara

Дополнительно принимаю Остеогенон и Вигантол.

С тем же эффектом можно кипяченую воду по чайной ложке раз в неделю принимать.

Сообщение от Tsara

Хотелось бы уточнить, нормально ли протекает процесс заживления, если через 3 месяца после травмы нет признаков срастания? Какие факторы

Обычная картина для высокоэнергетического повреждения.

[Tsara]

alex2006mobile
Спасибо за ответ!
Скажите, пожалуйста, не является ли патологическим смещение отломков малоберцовой кости на последних снимках, ранее которого не было.

[kotyuk]

Остеогенон принимайте.
Признаки сращения, на мой взгляд, уже есть. Хотя чтоб говорить точнее, желательны еще промежуточные снимки.
Смещение малоберцовой пусть вас не беспокоит.
Перейти на стержень можно, но риск инфекционных осложнений повышается, хотя такая методика применяется. Будет более комфортно, но есть и минусы метода - нарушается эндостальное кровоснабжение, повышается риск остеомиелита + дополнительная операция + потом операция по удалению стержня или риски его оставления. Я бы рекомендовал еще 1-2 месяца в аппарате, чтоб понаблюдать за сращением. Через 3 месяца при такой травме признаки сращения обычно только начинают появляться. Полное сращение , как в учебнике, я редко когда в такие сроки вижу. Но стояние отломков неплохое, динамика, на мой взгляд, положительная. Стоит ли что-то менять? Может, через 1-3 месяца, снимите аппарат и забудете, а не будете думать об удалении стержня... и это при условии, что все пройдет гладко. Предсказать точно, как лучше срастется - в аппарате или на стержне никто не сможет.
Я поддерживаю доктора, который накладывал аппарат. Тем более, что наложил он его хорошо.

[alex2006mobile]

Сообщение от Tsara

Скажите, пожалуйста, не является ли патологическим смещение отломков малоберцовой

Наплевать и забыть.

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

Остеогенон принимайте.

Никакого смысла в этом нет.

Сообщение от kotyuk

Перейти на стержень можно, но риск инфекционных осложнений повышается,

При использовании стержня с антибактериальным покрытием?

Сообщение от kotyuk

минусы метода - нарушается эндостальное кровоснабжение, повышается риск остеомиелита + дополнительная операция + потом операция по удалению стержня или риски его оставления.

Никакой роли эндостальное кровоснабжение не играет при интрамедуллярном остеосинтезе, да и не особо там что-то нарушается. При использовании имплантатов с антибактериальным покрытием в подобной ситуации (без явного остеомиелита) гнойные осложнения как раз практически сведены к нулю. Операция еще одна - это да, но дело того стоит - сразу после можно возвращаться к обычной жизни, без обручей на ноге и костылей. Удалять бессимптомный стержень не нужно.

[kotyuk]

Сообщение от alex2006mobile

Никакой роли эндостальное кровоснабжение не играет при интрамедуллярном остеосинтезе, да и не особо там что-то нарушается.

Это ваше мнение?
Я вот знаю, что ендостальная мозоль при интрамедуллярном остеосинтезе образуется хуже ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Да и антибактериальное покрытие не решает всех проблем, иначе проблема нагноений после эндопротезирования была бы решена. А там не открытые переломы и не было аппарата внешней фиксации. И все равно нагнаиваются в определенном проценте.

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

Это ваше мнение?
Я вот знаю, что ендостальная мозоль при интрамедуллярном остеосинтезе образуется хуже

Это "медицинский факт" - не нужна никакая эндостальная мозоль при наличии гвоздя в канале. Пациент получает опорную безболезненную функционально пригодную конечность без внешних приспособлений, мешающих использовать нормальную одежду, сразу после операции. Задолго до рентгенологического сращения.

Сообщение от kotyuk

Да и антибактериальное покрытие не решает всех проблем,.

О решении "всех проблем" и не идет речь. В контексте обсуждаемой ситуации нужно максимально рано восстановить качество жизни пациента с возможностью ходить, носить обычную одежду, выйти на работу, не находиться постоянно под врачебным наблюдением.
А гнойные процессы в организме возникают и без связи с имплантатыми, операциями и т.п. - по счастью, бывает это нечасто.

[Tsara]

Добрый день, уважаемые доктора! В продолжение темы хочу задать еще вопрос. 11 октября возникли сильные боли в области перелома, которые ограничивали движение конечности. Травматолог связал это с тем, что верхняя спица "разболталась" и зафиксировал ее сильнее. Ненадолго интенсивность болей снизилась. Однако впоследствии в течение всей недели начала беспокоить сильная боль в конечности, которая усиливалась к вечеру, стала подниматься температура до 38 градусов также в вечернее время, по утрам темп. в норме, при этом признаков воспаления в области самих спиц не было. Прием обезболивающих препаратов незначительно уменьшал интенсивность боли, однако по ночам практически не спал. Сегодня на внеплановом приеме травматолог снял аппарат Илизарова и наложил гипс. Как Вы считаете, правильная ли тактика выбрана?

[alex2006mobile]

Сообщение от Tsara

Как Вы считаете, правильная ли тактика выбрана?

В условиях, когда невозможно точно локализовать воспалительный процесс, наверно, шаг оправданный. В любом случае, что сделано, то сделано.

[kotyuk]

Сообщение от Tsara

Добрый день, уважаемые доктора! В продолжение темы хочу задать еще вопрос. 11 октября возникли сильные боли в области перелома, которые ограничивали движение конечности. Травматолог связал это с тем, что верхняя спица "разболталась" и зафиксировал ее сильнее. Ненадолго интенсивность болей снизилась. Однако впоследствии в течение всей недели начала беспокоить сильная боль в конечности, которая усиливалась к вечеру, стала подниматься температура до 38 градусов также в вечернее время, по утрам темп. в норме, при этом признаков воспаления в области самих спиц не было. Прием обезболивающих препаратов незначительно уменьшал интенсивность боли, однако по ночам практически не спал. Сегодня на внеплановом приеме травматолог снял аппарат Илизарова и наложил гипс. Как Вы считаете, правильная ли тактика выбрана?

Иногда, да. Но в аппаратах как-раз остеомиелиты и лечат. Поэтому снимать аппарат сомнительный метод лечения, разве-что уже и так приблизилось время его демонтажа. Чаще всего меняют некоторые спицы, если где-то воспалилось. Замена аппарата на гипс возможна, и я сам пару раз так поступал. Но обычно это были случаи с выраженным воспалительным процессом вокруг большинства спиц (там не было сомнений, и новые спицы особо ставить некуда было) или , когда аппарат и так планировали скоро снимать. Но, возможно и очень вероятно, что ваш травматолог видит что-то, чему вы не придали значения, поэтому и снял аппарат.

[Tsara]

Добрый день, уважаемые доктора! С конца октября ходил с гипсом. В настоящее время снимки от 30.11.18 выглядят следующим образом.
Как, по-вашему, продвигается процесс сращения? есть ли положительная динамика и каковы перспективы?

[Winer]

У Вас елки в месте перелома. Сфотографируйте рентгенограммы на мониторе компьютера.

[alex2006mobile]

Сообщение от Tsara

В настоящее время снимки от 30.11.18 выглядят следующим образом.

Лучше, конечно, сфотографировать рентгенограммы на фоне матового белого источника света, а не пейзажа за окном.
По тому, что видно - есть костная спайка по наружной стороне, то есть все идет хорошо. Стоит использовать гипсовый или пластиковый ортез на голень, и ходить с возрастающей нагрузкой.

[kotyuk]

Сообщение от Tsara

Добрый день, уважаемые доктора! С конца октября ходил с гипсом. В настоящее время снимки от 30.11.18 выглядят следующим образом.
Как, по-вашему, продвигается процесс сращения? есть ли положительная динамика и каковы перспективы?

Положительная динамика есть, хоть и не такая, как хотелось бы. Костная мозоль больше по одной поверхности кости образуется, а по другой - хуже. Перспективы нормальные, хотя когда срастется полностью и прочно - это еще вопрос. Тем не менее, скорее всего срастется.
Чтоб сказать точнее, сделайте более качественные фото.