Перелом локтевого сустава и осложнение после начала занятий ЛФК

[Vinil]

Здравствуйте!
19.12.2008 получил травму с диагнозом: открытый 1 ст. многооскольчатый в/суставной перелом дистального эпиметафиза правой плечевой кости со смещением отломков.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В этот же день мне сделали операцию.
Результаты рентген-контроля на следующий день после операции 20.12.2008.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Через неделю меня выписали. Отек держался еще около двух недель. После уменьшения отека я начал заниматься ЛФК для восстановления подвижности сустава: на сгибание с помощью специального итальянского тренажера, а на разгибание с тренером-врачом. За 3 недели занятий разработать руку на сгибание с 83 град. до 48 град., на разгибание тоже довольно хороший результат. В последнюю неделю занятий я заметил, что несмотря на хорошую динамику результатов боль локализовалась в районе локтевого отростка. Я решил сделать рентген-контроль.
Оказалось, что у меня образовался диастаз локтевого отростка шириной примерно 3 мм. И это несмотря на 2 металлических винта.

Лечащий врач сказал, что ничего страшного, надо на неделю приостановить занятия с увеличением усилия на сгибание и продолжить сгибания в пределах безболевого диапазона. После чего можно продолжать занятия с усилием и через месяц сделать ещё один рентген-контроль.

Но дело в том, что врач из центра спортивной травматологии, в котором я занимаюсь разработкой руки посмотрев на снимок однозначно сказал, что это решение бессмысленно и необходиа еще одна операция. Он сказал, что необходимо установить на локтевой отросток металлическую петлю, по-моему что-то типа Вебера, я не специалист. Иначе во время продолжения занятий с увеличивающейся нагрузкой и амплитудой трицепс все-равно будет вытягивать винты из локтевой кости и диастаз не будет уменьшаться, что приведет к невозможности сращивания кости.

Я нахожусь между двумя мнениями двух профессионалов (это действительно так) и не знаю что делать. Если продолжать заниматься то возможно кость плохо срастется или не срастется совсем.
А если делать операцию, то подвижность сустава опять будет невозможна на послеоперационный период и в дальнейшем есть вероятность неполного или недостаточного восстановления подвижности.

Буду благодарен за любые советы или комментарии.

Андрей

Форум не позволяет больше вставлять изображения в этом сообщении, поэтому я его закончу и выложу ретген-контроль в следующем.
Спасибо.

[Vinil]

Результаты рентген-контроля после 15 дней занятий ЛФК на тренажере и в ручном режиме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Андрей

[Sereda Andrey]

Очень хороший вопрос, на который вряд ли можно ответить однозначно. И та, и эта тактика имеют смысл.
Я больше склоняюсь к продолжению ЛФК, восстановлению амплитуды движений, а локтевой отросток отодвинул бы на второй план. Причины:
1. Несращения локтевого отростка в целом достаточно хорошо лечатся.
2. Погнавшись за локтевым отростком сейчас, мы можем потерять прогресс амплитуды движений, что более ценно. Локтевой отросок успеется, а амплитуда движений, особенно после такой тяжелой травмы - нет.
3. Думаю, что стоит максимально восстановить движения. Остановка этого этапа будет определяться либо отсутствием прогресса в течение нескольких недель, либо окончательным провалом фиксации олекранона. Олекранон может и не потерять фиксацию - достаточно часто несращение в этом месте происходит по типу фиброзного ложного сустава (т.е. не срослось, но держится). После этого выполняется реостеосинтез локтевого отростка. Возможны два варианта - либо по Веберу, либо отконтурированная пластина с костной пластикой.
ИМХО.

[Vinil]

Спасибо за быструю реакцию.
Вы правильно уловили суть моих сомнений.
Но меня смущает то, что для обеспечения хорошего прогресса в ЛФК необходим постоянный прирост усилия от занятия к занятию. Во время моих занятий (почти 3 недели) угол уменьшался на 3-6 град. каждый раз, но ведь при этом каждый раз благодаря трицепсу увеличивалась и нагрузка на локтевой отросток и 2 винта в нём.
Вообще я не понимаю, как может винт, точнее два винта выходить из кости. Ведь они же не вывинчиваются, тогда что происходит? Деформируется костная ткань и винт как бы вырывается из неё?

[Sereda Andrey]

Сообщение от Vinil

Спасибо за быструю реакцию.
Вы правильно уловили суть моих сомнений.
Но меня смущает то, что для обеспечения хорошего прогресса в ЛФК необходим постоянный прирост усилия от занятия к занятию. Во время моих занятий (почти 3 недели) угол уменьшался на 3-6 град. каждый раз, но ведь при этом каждый раз благодаря трицепсу увеличивалась и нагрузка на локтевой отросток и 2 винта в нём.
Вообще я не понимаю, как может винт, точнее два винта выходить из кости. Ведь они же не вывинчиваются, тогда что происходит? Деформируется костная ткань и винт как бы вырывается из неё?

Да, просто прорезываются. На снимке это видно.

[Vinil]

На сегодняшний день дилемма "разрабатывать сустав или сращивать локтевой отросток" приобрела психологический оттенок.
Если разрабатывать сустав, то надо терпеть боль, но если боль, значит усилие, и следовательно, нагрузка на отросток и значит я должен понимать, что это не благоприятствует сращиванию.
А если делать операцию и ставить петлю, то теряется драгоценное время восстановления, очень важное в данном периоде.
И что ещё важно, я не знаю какова теоретическая разница между достигнутым результатом от ЛФК в первом и втором случае.
Если не оперировать, а разрабатывать, и при этом теоретический результат будет практически 100%, то это аргумент весомый не в пользу операции.
А если в первом случае теоретический результат 85%, а в случае установки петли 80% (из-за задержки в занятиях ЛФК), то разница не столь велика и оперативное вмешательство для ускорения сращивания приобретает аргументацию.

[Sereda Andrey]

Сообщение от Vinil

На сегодняшний день дилемма "разрабатывать сустав или сращивать локтевой отросток" приобрела психологический оттенок.
Если разрабатывать сустав, то надо терпеть боль, но если боль, значит усилие, и следовательно, нагрузка на отросток и значит я должен понимать, что это не благоприятствует сращиванию.
А если делать операцию и ставить петлю, то теряется драгоценное время восстановления, очень важное в данном периоде.
И что ещё важно, я не знаю какова теоретическая разница между достигнутым результатом от ЛФК в первом и втором случае.
Если не оперировать, а разрабатывать, и при этом теоретический результат будет практически 100%, то это аргумент весомый не в пользу операции.
А если в первом случае теоретический результат 85%, а в случае установки петли 80% (из-за задержки в занятиях ЛФК), то разница не столь велика и оперативное вмешательство для ускорения сращивания приобретает аргументацию.

По поводу вероятностей и их значений в вашем случае качественного разговора быть не может, так как нет статистики этого состояния. Посему я бы советовал вам не забивать голову, продолжать активное сгибание и пассивное разгибание, принимать целекоксиб или индометацин, делать раз в пару недель снимок и следить за локтевым отростком. Локтевой сустав капризен не только в плане амплитуды движений, но и с точки зрения повреждения сосудов и нервов, гетеротопических оссификатов. В настоящее время риск раннего реостеосинтеза интуитивно перевешивает его пользу. В любом случае дело пока идет достаточно хорошо - при такой тяжелой травме вы уже достигли приличного результата (и ваш хирург ).

[Vinil]

Сообщение от Sereda Andrey

...В настоящее время риск раннего реостеосинтеза интуитивно перевешивает его пользу...

Андрей, я не понял смысла этого предложения.
Риск перевешивает пользу? Что вы имели ввиду?

[Sereda Andrey]

Я имел в виду то, что я бы предпочел отложить операцию, так как она имеет риски, превышающиее пользу операции (на мой интуитивный взгляд).