#1
|
|||
|
|||
Íàäî ëè âåíòèëèðîâàòü ïåðåä èíòóáàöèåé
Êòî êàê îòíîñèòñÿ ê ñõåìå:
Ïðåîêñèãåíàöèÿ 100 Î2 â òå÷ 2-3 ìèíóò (ïëîòíî ïðèëåãàþùåé ìàñêîé). Ââåäåíèå àíåñòåòèêîâ è ðåëàêñàíòîâ â òå÷ 60 ñåêóíä (ìîæíî áûñòðåå), ðåëàêñàíòû ïîñëå ôåíòàíèëà, çàòåì "ãèïíîòèê". Ðå÷ü íå èä¸ò î ìåäëåííî ïðîãóëèâàþùèõñÿ àíåñòåçèñòêàõ ê ñòîëó çà êàæäûì øïðèöåì íà ðàññòîÿíèè 3 ìåòðîâ. ÈÂË ìàñêîé ïåðåä èíòóáàöèåé íå ïðîâîäèòñÿ! Òîëüêî íàëîæåíà íà ëèöî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïîòîêà 100% Î2. Èíòóáàöèÿ ÷åðåç ïîëòîðû - 2 ìèíóòû îò íà÷àëà ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ. Ñàòóðàöèÿ â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ îïóñêàåòñÿ íèæå 94% |
#2
|
|||
|
|||
Íàâåðíîå, ýòî èìååò ñìûñë â àêóøåðñòâå (òàì èíòóáàöèÿ ïî âûðàæåíèþ àêóøåðñêèõ àíåñòåçèîëîãîâ, âîîáùå "ìîìåíò èñòèíû") è â äðóãèõ ñèòóàöèÿõ ñ ïîëíûì æåëóäêîì.  ïëàíîâîé æå ñèòóàöèè àäåêâàòíî ïðîâîäèìàÿ ìàñî÷íàÿ âåíòèëÿöèÿ äàåò, âñå-òàêè, áîëüøå øàíñà äëÿ ìàíåâðà, îñîáåííî, êîãäà âñå íå î÷åíü ïðîñòî.
|
#3
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#4
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ïðè ïðåîêñèãåíàöèè 100% Î2 â òå÷åíèè 2- 3 ìèíóò PaO2 â àðò êðîâè äîñòèãàåò â íîðìå 150 - 250 ìì ðò ñò. Ïàäåíèå PaO2 çà 1 ìèíóòó 30 ìì ðò ñò ÏÐÈ ÎÒÑÓÒ ÄÛÕÀÍÈß È ÏÎÒÎÊÀ ÊÈÑËÎÐÎÄÀ (Ìàðèíè). Ñêîëüêî ïàöèåíò íå äûøèò ïðè ââîäíîì íàðêîçå? Ó ìåíÿ 1-1,5 ìèíóòû, íî... è ïðè ýòîì ó ìåíÿ îáåñïå÷åí ïîòîê ïðàêòè÷åñêè 100% Î2 (íàëè÷èå êîòîðîãî â ïðèíöèïå ïîçâîëÿåò íå âåíòèëèðîâàòü ïàöèåíòà ñ íîðì pulmon è ãåìîäèíàìèêîé â òå÷åíèå 10 - 15 ìèíóò áåç ïàäåíèÿ PaO2 â àðò êðîâè (íåêîòîðûå ËÎÐ îïåðàöèè). Ýòî âðåìÿ ëèìèòèðóòñÿ íàðàñòàíèåì PaÑO2 çà 1 ìèíóòó 6 ìì ðò ñò ïðè îòñóò äûõàíèÿ).  èòîãå: âåíòèëÿöèåé ïåðåä èíòóáàöèåé ìû òîëüêî ïðåäóïðåæäàåì ñíèæåíèÿ PaCO2 íà 6 - 12 ìì ðò ñò. Êîìó ýòî íàäî? Êàê âûãëÿäèò ïåðñïåêòèâà íàäóòü íà ýêñòðåííîé æåëóäîê? Äàæå åñëè ó ïàöèåíòà áóäåò ðåãóðãèòàöèÿ - ìíîãî ëè ñìîæåò çàòå÷ü â òðàõåþ ïðè îòñóòñòâèè ÈÂË â òå÷ 1 - 1,5 ìèí - ïðàêòè÷åñêè íè÷åãî. Ðàçóìååòñÿ ìîé ïîäõîä íå êàñàåòñÿ 100% ïàöèåíòîâ, âïðî÷åì êàê è ìíîãîå â àíåñòåçèîëîãèè, íî ÿ åãî ïðèìåíÿþ êàê ïðàâèëî â 90 è áîëåå% (ÍÅ ÄËß ÂÑÅÕ!). Âñåì èçâåñòíûé ôàêò: êîíåö íàðêîçà, 100% êèñëîðîä â êîíòóðå, îòêëþ÷åíèå àïïàðàòà íà 3 - 5 ìèíóò, áîëüíîé íà òðóáå è íå äûøèò, ïîòîê O2 áîëåå 1 ëèòðà â ìèí, ñàòóðàöèÿ êàê áûëà 100% òàê è îñòà¸òñÿ. À åñëè ýêñòóáèðîâàòü è áîëüíîé íå äûøèò SaO2 óæå ÷åðåç 1,5 ìèíóòû áóäåò 85% è íèæå. Óâàæàåìûé plexus456, î÷åíü óäîáíî âåíòèëèðîâàòü áîëüíûõ â îïåð íà ÌÊ1-2 ñ ãàçîàíàëèçàòîðîì. Êàê Âàøå ìíåíèå íàñ÷¸ò ýòèõ àïïàðàòîâ? |
#5
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî çà Âàø ñòîëü ïîäðîáíûé îòâåò. Èíòåðåñíî áûëî óçíàòü ïî÷åìó Âû òàê äåëàåòå. Äåëî â òîì, ÷òî ÿ ïîñòóïàþ òàêæå íà 90% àíåñòåçèé (êîãäà ÿ ïîñòóïàþ èíà÷å - ïèñàòü íå áóäó - äóìàþ â òåõ æå ñèòóàöèÿõ, ÷òî è Âû). Åäèíñòâåííîå, "Âàøó" ñõåìó ÿ äîïîëíÿþ â êîíöå ïðîâåðêîé âîçìîæíîñòè âåíòèëÿöèè áîëüíîãî (èìåííî ïðîâåðêà âåíòèëèðóåìîñòè áîëüíîãî, à íå ïðîäîëæåíèå ïðåîêñèãåíàöèè-âåíòèëÿöèè) - äåëàþ 1-2 âäîõà àïïàðàòíûõ (ìàñêîé) - åñëè áîëüíîé ðàçäûõèâàåòñÿ - îê, à åñëè íåò, òî â ñëó÷àå íåóäà÷íîé (òðóäíîé) èíòóáàöèè ÿ óæå íå áóäó òðàòèòü âðåìÿ íà ïîïûòêè ðàçäûøàòü áîëüíîãî ìàñêîé, à ñðàçó ïåðåéäó â ïëàíó Á.
----------------- Ìîå ìíåíèå ïî ïîâîäó àïïàðàòîâ ÌÊ-1-2.  öåëîì, õîðîøèå. Äåøåâî è ñåðäèòî. Âåíòèëÿòîð, êàïíîãðàô, ïóëüñîêñèìåòð, ãàçîàíàëèçàòîð. Âñå åñòü. Ó íàñ â 1/3 îïåðàöèîííûõ òàêèå àïïàðàòû. Ñàìîå ãëàâíîå íå àïïàðàò, à ïîíèìàíèå ïðîôåññèè, çíàíèå è âûïîëíåíèå àçîâ, áàçèñ. Ýòî â ïåðâóþ î÷åðåäü îáåñïå÷åíèå áåçîïàñíîñòè àíåñòåçèè. Åñëè Âû ñòîèòå ïåðåä âûáîð êóïèòü ÌÊ-1-2 èëè ñàìûé ïîñëåäíèéíàâîðî÷åííûé Datex, òî êóïèòå ÌÊ-1-2 + ËÌ, ýëàñòè÷åñêèå áóæè, íàáîðû äëÿ êðèêîòîìèè, ôèáðîáðîíõîñêîï è.ò.ä è.ò.ï.+ îáó÷èòå ïåðñîíàë àçàì àíåñòåçèîëîãèè - áóäåò äåøåâëå è ýòî ïðèíåñåò áîëüøå ïîëüçû ïàöèåíòàì, à ñëåäîâàòåëüíî è Íàì. Ìíå êàæåòñÿ òàê. |
#6
|
|||
|
|||
Íîðìàëüíàÿ ñõåìà.Ñàì ïîëüçóþñü. Íåñêîëüêî "íî". ×àñòî ðåëàêñàíò íà÷èíàåò äåéñòâîâàòü ðàíüøå ãèïíîòèêà, îñîáåííî íîðêóðîí è òðàêðèóì.Ïî ïîâîäó âåíòèëÿöèè, â êàæäîì ñëó÷àå ïî-ðàçíîìó. Åñëè åñòü ìîíèòîðèíã, òî, âîîáùå, íåò ïðîáëåì.  àêóøåðñòâå, òàêàÿ ñõåìà íå ïðîñòî ïðèåìëåìà, à, ÷àñòî, ïðîñòî íåîáõîäèìà.
|
#7
|
||||
|
||||
Òàêîå âïå÷àòëåíèå, ÷òî òîïèê-ñòàðòåð ìîäèôèöèðîâàë äàâíî èçâåñòíóþ òåõíèêà RSI (Rapid Sequence Induction), ðàñïðîñòðàí¸ííóþ â ñèòóàöèÿõ "ïîòåíöèàëüíî ïîëíûé æåëóäîê" òåì, ÷òî ìèîðåëàêñàíò ââîäèò ÏÅÐÅÄ ãèïíîòèêîì. Ìåæäó ñîáîé ìû òàêîé âàðèàíò íàçûâàåì crush - îáû÷íî îí ñî÷åòàåòñÿ â äàâëåíèåì íà ùèòîâèäíûé õðÿù (Sellick's maneuvre), çà÷àñòóþ èñïîëüçóåòñÿ ìèîðåëàêñàíò äåïîëÿðèçóþùåãî òèïà.
Ìíå íå âïîëíå ïîíÿòíà ïðîáëåìà: âåíòèëèðîâàòü - íå âåíòèëèðîâàòü... Äåéñòâî âåäü ïðîèçâîäèòñÿ ñ îïðåäåë¸ííîé öåëüþ, à èìåííî - íå äîïóñòèòü ãèïîêñèþ è ñ íåþ ñâÿçàííûå áåäû. Åñëè ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà äîïóñêàåò áåçîïàñíîå apnoe â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò, òî çà÷åì âåíòèëèðîâàòü? À åñëè ïîñëå 20-30 ñåêóíä "áåçäûõàííîñòè" ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ãèïîêñèè, òî ñòîÿòü è ñìîòðåòü íà âñ¸ ýòî êàê-òî íåêîìèëüôî |
|
#8
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Êàê ìîæåò óïàñòü PaO2 àðò íèæå 80 ìì ðò ñò, åñëè Âû äîñòèãëè ïðåîêñèãåíàöèåé PaO2 àðò 200 ìì ðò ñò. è ïðîäîëæàåòå ïîäàâàòü 100% Î2 ? Ìíå òðóäíî ïîíÿòü ïîñëåäíþþ ïðîöèòèðîâàííóþ ôðàçó. Ïðè âñ¸ì óâàæåíèè ê Âàì - òàêîãî áûòü íå ìîæåò, åñëè ïåðåä Âàìè íå êàêàÿ ëèáî êàçóèñòèêà â âèäå îòêðûòîãî ïî îøèáêå âìåñòî Î2 ðîòàìåòðà ñ âîçäóõîì èëè N2O. Îáñóæäåíèå äàííîé òåìû ïðîäèêòîâàíî ïîñòîÿííûìè íàáëþäåíèÿìè êàê êîëëåãè "íàäóâàþò" æåëóäêè ïåðåä èíòóáàöèåé. Îòñþäà è áûë âîïðîñ: "À íàäî ëè? Åñòü ëè ñìûñë?". Óêàçàííîå âûøå - ìîÿ ïðàêòèêà 4 ëåòíåé ðàáîòû íà "ýêñòðåíêå" íà 1,2-2 ñòàâêè â ãîð áîëüíèöå ñ îáñëóæèâàåìûì íàñåëåíèåì 400 òûñ - íè îäíîãî ñëó÷àÿ ñìåðòè íà îïåð ñòîëå. |
#9
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Ýòî ÿ ïî ïîâîäó êîììåíòàðèÿ "òàêîãî íå ìîæåò áûòü". Ìîæåò è áûâàåò, óâû... Öèòàòà:
RSI â ýêñòðåííîé àíåñòåçèîëîãèè îñòà¸òñÿ "çîëîòûì ñòàíäàðòîì" è ÿ, âìåñòå ñ ïîäàâëÿþùèì áîëüøèíñòâîì êîëëåã, ïîëíîñòüþ ðàçäåëÿåì âàøó òî÷êó çðåíèÿ. Äðóãîå äåëî ïëàíîâàÿ àíåñòåçèîëîãèÿ.... Ïî ïîâîäó-æå "íàäóâàíèÿ æåëóäêà", ìíå äóìàåòñÿ, ÷òî ýòî íå äåôåêò âûáðàííîãî òèïà èíäóêöèè, à ñêîðåå íåàäåêâàòíàÿ ìàíóàëüíàÿ âåíòèëëÿöèÿ. Ñîïðîòèâëåíèå â âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ âîîáùå-òî íå äîëæíî ïðåâûøàòü ñòåïåíü ñæàòèÿ ñôèíêòåðîâ ïèùåâîäà (ïàöèåíòû ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà ïî ïðè÷èíå äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè - ýòî îòäåëüíàÿ èñòîðèÿ). |
#10
|
|||
|
|||
Ïîëíîñòüþ ñîãëàñåí ñ Âàøèìè äîâîäàìè
Ïðèÿòíî, ÷òî áåñåäà ïîëó÷àåòñÿ êîíñòðóêòèâíîé |
#11
|
||||
|
||||
Ñèììåòðè÷íî
|
#12
|
||||
|
||||
áûñòðàÿ ïîñëåäîâàòåëüíàÿ èíäóêöèÿ. ïðè íàëè÷èè ïðîáëåìû "ïîëíîãî æåëóäêà" êàê âàðèàíò íàèáîëåå áåçîïàñíîé èíäóêöèè. âîò òîëüêî åñëè äåïîëÿðèçóþùèé ðåëàêñàíò ââåñòè äî ãèïíîòèêà, íå âîçíèêàåò ó ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàöèè âîñïîìèíàíèé òèïà "ñíà÷àëà ÿ íå ñìîã äûøàòü, ïîòîì óñíóë". ñòàðàþñü, ÷òîáû áîëüíûå íå ðàññêàçûâàëè îá àíåñòåçèè âïå÷àòëåíèÿ òèïà "òðóáêà â ãîðëå", "ñëûøàë âñå, íî íå ìîã äûøàòü è ãîâîðèòü" è ò.ä.
|
#13
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#14
|
||||
|
||||
|
#15
|
||||
|
||||
Ïðè êðàø- èíäóêöèè ðåëàêñàíò äî ãèïíîòèêà öåëåñîîáðàçíî ââîäèòü ñ öåëüþ ïðåêóðàðèçàöèè (îïÿòü æå ïðîôèëàêòèêà àñïèðöèè ïðè ïîëíîì æåëóäêå). È âîîáùå ìåòîä êðàø- èíäóêöèè áûë îïèñàí êàê ìåòîä âûáîðà ó áîëüíûõ ñ ÏÎËÍÛÌ ÆÅËÓÄÊÎÌ, êîãäà íåò íè âðåìåíè íå âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè äåêîìðåññèþ æåëóäêà. åñëè ó íàñ åñòü âðåìÿ íà ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó íå öåëåñîîáðàçíåé ëè îñâîáîäèòü æåëóäîê è ïðîâåñòè îáû÷íóþ èíäóêöèþ? ó íàñ âåäü åùå åñòü ïîíÿòèå êîìôîðòíîñòü àíåñòåçèè.....
|