Анемия и что с этим делать

[qwerty]

Моей дочери сдалали анализ крови и обнаружена анемия. Анализ назначил врач-аллерголог по поводу острой рецидивирующей крапивницы, которая началась в феврале по непонятной причине и продолжается до сих пор на фоне приема телфаста, сейчас замененного на ксизал без успеха. Дочь как донор в последний раз делала анализ перед сдачей в ноябре, анализы были нормальными (клиника ТКМ 1-го Меда).
18 лет, 170/60, без вредных привычек, с декабря обострение хронического тонзиллита без ангины, лечилась полосканиями хлорофиллиптом и настойкой календулы. Антибиотиков не принимала. Кровь на 6.05:
СОЭ - 23 (2-15)
Гемоглобин - 9.4 (12.3 - 15)
Эритроциты - 4.12 (4.10-5.10)
Средний объем эритроцитов - 73.8 (75.0-97)
Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритр. - 30.9 (30.0-38.0)
Гематокрит - 30.4 (35.0-47)
Ширина распределения эритроцитов по объему - 14.2 (10.0-15)
Тромбоциты - 262 (150-400)
Средний объем тромбоцитов - 9.6 (6.5-12.0)
Отнош. крупных тромбоцитов к общему колич. - 23.5 (13.0-43)
Ширина распределения тромбоцитов по объему - 11.8 (10.0-18)
Лейкоциты - 6.6 (3.5-10)
относительные абсолютные
Лимфоциты 28.4 (17.0-48) 1.9 (1.2-3.2)
Средние клетки 11.6 (2.0-16) 0.77 (0.07-1.6)
Нейтрофилы 60 (45-75) 4.0 (2.0-5.8)
Лейкоцитарная формула (микроскопия)
относит. абсолют.
Нейтрофилы палочкоядерные 3.0 (1.0-6.0) 0.20
Нейтрофилы сегментоядерные 57 (47-72) 3.76
Эозинофилы 2 (0 - 5) 0.132
Базофилы 1 (0-1) 0.066
Моноциты 9 (3-11) 0.59
Лимфоциты 28 (17-48)
Ретикулоциты 8 (2-10)
Железо 7.3 (6.6-26)
Сделаны также печеночные ферменты (ГГТП, Билирубин прямой и общий, ЩФ, АСТ, АЛТ), все в средних значениях нормы. Сахар 5.1. IgG к Хеликобактеру 0.60 (0-1.1).
Вопрос: что с этим делать? Достаточно ли просто приема препарата железа (какой порекомендуете?) или нужно доискиваться причин анемии?

[Alex2006]

Да, обязательно искать причину анемии, для чего обратиться к специалисту НЕ ВИРТУАЛЬНО, а на очный прием.

[Dr.Vad]

Уважаемая коллега,

Если будут сложности с очным консультированием, то попробую рекомендовать что-то виртуально. Во-первых о анализе и нормах:
Средний объем эритроцитов - 73.8 (80.0-96.0) микроцитоз
Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритр. - 30.9 (33.0-36.0) гипохромия
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритр. - гемогл./эр-ты - 22.8 (28.0-33.0) гипохромия

Железо одно не информативно, а следует оценивать его соотношение к ОЖСС (в норме 30-40%, при ЖД менее 20%).

О причинах - месячные не обильные?, если более 80 мл крови за цикл, то достаточно для ЖДА (в норме потери 30-50 мл), примерная оценка избыт. потерь -
более 4 дней период кровотечения; не достаточно тампонов, а необходимы многокап. прокладки; сгустки крупные в первые дни.
Далее как то было исследование, показывающее, что женщинам-донорам для предотвращения ЖД(А) необходимо минимум 30-40 мг железа в сутки, если Вашему ребенку не было таких рекомендаций, то причина анемии налицо.
Препарат железа любой с содержанием ионного железа 80-100 мг для ежедневного приема, похоже, что фумарат железа несколько лучше переносится, не нужно ретардной формы препарата, восстановленное трехвалентное железо (Мальтофер) тоже не имеет преимуществ. Будут вопросы - пишите.

[qwerty]

Спасибо, Вадим Валерьевич. Месячные не обильные, но бывают дольше 4-х дней. ОЖСС я просила сделать, но почему-то не сделали, а теперь придется идти сдавать анализ повторно, что перед сессией проблематично. Между прочим, за деньги в Адмиралтейских верфях делали, и тем не менее такое отношение. Скажите, нам нужен врач-гематолог или достаточно терапевта? Начинать ли прием препарата железа сразу до сдачи на СС/ОЖСС или для объективности анализа подождать? Может ли анемия быть причиной крапивницы?

[Dr.Vad]

Уважаемая коллега,

Обычно за рубежом дефицитные анемии лечит терапевт, только на постсоветских территориях все анемии направляются на консультацию к гематологу.
Можете начинать прием железа, а когда пойдете на повторный анализ, то примите препарат примерно за 2 ч до сдачи крови - в этом случае мы можем посмотреть как всасывается железо - должно подняться в 2,5-3,5 раза или составлять 30-40% от ОЖСС.
В литературе обнаружилось только одно описание 30-летней давности связи низкого железа и хр. крапивницы, причем в некоторых случаях после лечения было улучшение:

Med Cutan Ibero Lat Am. 1975;3(3):247-52.

[Chronic urticaria and serum iron]

[Article in Spanish]

Gimenez Camarasa JM, Alomar A.

During the year 1974, 111 patients with urticaria were studied in the Department of Dermatology, of the Saint Paul's Hospital (Autonomous University of Barcelona). Among those, 77 had chronic urticaria, of which 22 a had low blood iron values. After iron treatment the urticaria improved or was cured in some of these patients. The remaining cases in which the cause of their hives was unknown were followed for one year. Some systemic causatives for their urticaria may appear on longer follow-up.

[qwerty]

Уважаемый Вадим Валерьевич, дочь принимала железо 3 месяца, кроме того, я усиленно пичкала ее мясом. Последний анализ от 4.09 (после 3-х недельного перерыва в приеме железа):
Эритоциты 4.3 (3.7-4.7)
Гемоглобин 117 (120-145)
Цветной показатель 0.82 (0.85-1.05)
Гематокрит 34.1 (36-42)
Ср. объем эритроцита 79.4 (85-105)
Среднее содержание Hb в эритроците 27.2 (24-33)
Средняя концентрация Hb в эритроците (343 (300-380)
Индекс распределения по объему эритроцита 16.2 (11.5-15.5)
Тромбоциты 262 (150-400)
Средний объем тромбоцита 8.0 (7.4-10.4)
Лейкоциты 6.3 (4.0-8.8)
(относительные):
Нейтрофилы 41.6 (46-72)
Лимфициты 48.2 (18-40)
Моноциты 7.7 (3.0-11.0)
Базофилы 0.0 (0.0-1.0)
Эозинофилы 2.5 (0-5)
Лейкоцитарная формула (относительные):
Эозинофилы 5.0 (0.0-5.0)
С/я нейтрофилы 44.0 (45.0-70)
Лимфоциты 42.0 (18 -40)
Моноциты 8.0 (3.0-11.0)
Плазм. клетки 1.0 (0.1-1.8)
Ретикулоциты 0.70 (0.20-1.20)
СОЭ 9 (2-15)
Сыв. железо 9.7 (9.0-30.4)
ОЖСС 33.0 (50.0-72.0)
Ферритин 6.0 (11.0-307.0)
Как видите, гемоглобин стал получше, хоть и не в норме, но добавилась нейтропения. Микроцитоз тоже сохраняется. Достаточно ли продолжать пить железо или нужно добавить что-то еще? Достаточно ли перорального железа или нужно переходить на внутрипопное? Меня пугает такой низкий ферритин. Я понимаю, что это результат анемии. К чему это может привести? Все это время дочь на здоровье не жаловалась. Такое ощущение, что она свою анемию не чувствует. По моим наблюдениям, она стала более утомляемой, стала больше спать.

[Dr.Vad]

Уважаемая Елена Евгеньевна,

Пользуясь случаем и Вашей благосклонностью, позвольте данный пример использовать в академическом разборе и почему важно знать ОЖСС при казалось бы типичной ЖДА: все дело в том, что это не типичная железодефицитная анемия, которая диагностируется по сниженному железу, повышенной ОЖСС (трансферрину) и низким % насыщения трансферрина железом (Ж/ОЖСС менее 15%). Здесь основной причиной низкого поступления железа в организм явился низкий трансферрин или его сниженная способность "прицеплять" железо. То есть при приеме железа трансферрин "досытился" до своей нормы (30%-35%), но этого недостаточно для адекватного поступления железа, и его показатель 9,7 нельзя рассматривать как нормальный (хотя формально он как бы в пределах нормы). К сожалению, б0льшая часть принимаемого железа все эти 3 мес. не достигала цели и проходила транзитом. как следствие продолжающегося ЖД сохраняется микроцитоз, анизоцитоз, начали снижаться нейтрофилы.
Какие действенные пути коррекции?
Есть японские наблюдения, что дефицит цинка в 10% сопутствует ЖДА и проявляется низким ОЖСС, поэтому начать прием цинка в сут. дозе 25-35 мг;
Может быть нарушение усвоения железа обусловлено немой хеликобактерной инфекцией - проверить наличие определением спец. иммуноглобулинов к хеликобактеру пилори и при обнаружении провести эрадикацию;
нет ли здесь гипотиреоза - при нем тоже могут быть анемии со сниж. ОЖСС, плохо корригирyющиеся приемом железа.

[qwerty]

Достаточно ли определения Ig G к Хеликобактеру? В мае ей этот анализ делали - "IgG к Хеликобактеру 0.60 (0-1.1)." Насколько я понимаю, хеликобактера нет. ТТГ обязательно посмотрим. Спасибо Вам, Вадим Валерьевич! Использовать наши данные, конечно, можно как угодно.

[Dr.Vad]

Уважаемая Елена Евгеньевна,

Хеликобактер отпадает, ТТГ посмотрим, а может заодно и уровень альбуминемии и фосфатов можно определить в крови? Посмотрел японскyю публикацию более внимательно

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

- они пишут что цинк-дефицитные анемии сопровождались невысоким альбумином и фосфором, так как определить цинк в наших условиях - непростая задача, да и японцы указывали на его низконормальные показатели, а не явное снижение в крови, то эти параметры были бы полезны; далее - продолжайте прием железа и цинк увеличьте до 25-30 мг в сутки - это может быть или глюконат или хлорид, естественно - суточная доза в пересчете на ионы цинка. Какой препарат железа принимали и дозу? Вннутримышечно железо лучше никогда не назначать, тем более своим близким, но в этой ситуации оно тоже бесполезно. Усиление/появление сонливости, утомляемости могут быть признаками шифта (перераспределения) организменного (тканевого) железа от ЦНС, мышц и др. в сторону костного мозга, так как эритропоэз похоже является наиболее критическим параметром в поддержании гомеостаза организма.

[qwerty]

Сульфат железа, кажется, 250мг. Фумарата в городе я не нашла. Какие параметры для определения альбуминемии и фосфатов нужно посмотреть (как они точно называются?) Как раз сегодня в поликлинике видела рекламу препарата Цинк-аргинин - подойдет?

[Dr.Vad]

Надеюсь, сульфата железа там было 250 мг (соответствует примерно 50 мг ионного железа), а не железа вообще? определение альбумина в сыворотке крови, определение фосфатов/неорг.фосфора в сыворотке крови, напр.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Цинк-аргинин не подойдет - там всего 4 мг цинка, а нужно в сутки 20-30 мг (соотв. 5-7 капс.), скорее что-то а-ля

Цинк-хелат: 1 капсула содержит 22 мг цинка в хелатной форме

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Проще всего прийти в аптеку и попросить что-то недорогое с содержанием цинка более 20 мг, будут затруднения с выбором - сообщите здесь, что имеется в аптеках и дозы, а я подскажу оптимум.

[yananshs]

Сообщение от qwerty

Достаточно ли перорального железа или нужно переходить на внутрипопное?

Внутрипопно железо нельзя давать ни при каких обстоятельствах.

[qwerty]

Сообщение от Dr. Vad

Цинк-аргинин не подойдет - там всего 4 мг цинка, а нужно в сутки 20-30 мг (соотв. 5-7 капс.), скорее что-то а-ля

Цинк-хелат: 1 капсула содержит 22 мг цинка в хелатной форме

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Проще всего прийти в аптеку и попросить что-то недорогое с содержанием цинка более 20 мг, будут затруднения с выбором - сообщите здесь, что имеется в аптеках и дозы, а я подскажу оптимум.

Буду искать этот хелат. На сайте не указан производитель, поищу еще по интернету. Пока нашла только немецкий сульфат цинка в виде шипучих таблеток с аскорбинкой по 10 мг в капсуле и по убойной цене. В месяц этот цинк обойдется в 4 000. Кормить деву цинк-содержащей израильской или турецкой клубникой обойдется дешевле.

[qwerty]

Ура, нашла рекомендованный Вами цинк-аспартат 25 мг по абсолютно разумной цене. Завтра начнет принимать по полторы таблетки в день. Железо продолжаем.