Что такое МНО ?

[vadpynny]

Сообщение от rodionov
Нет, когда НАМ нужно, это делает лаборатория. Но зачем делать заведомо лишние, пусть и чисто арифметические телодвижения?

А как посчитать дозу варфарина, не зная INR (МНО)?
Если ориентироваться на сервисную он-лайн программу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] с сайта Barnes-Jewish Hospital at Washington University Medical Center.
Анализ генетической информации рекомендован FDA ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

[LupusDoc]

Сообщение от vadpynny

А как посчитать дозу варфарина, не зная INR (МНО)?
Если ориентироваться на сервисную он-лайн программу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] с сайта Barnes-Jewish Hospital at Washington University Medical Center.

Программка, конечно, любопытная и м.б. где-то полезная, но, во-первых, и для ее использования нужен исходный МНО, а, во-вторых, она предназначена преимущественно для пациентов, принимающих участие в фармакогенетических исследованиях. В идеале, фармакогенетика - это наше светлое будущее , но мы живем в суровом настоящем . Кстати, результаты калькуляции по этой программке при наличии генетической информации объясняют примерно 50% вариации дозы варфарина, а без оной - около 20%.

Анализ генетической информации рекомендован FDA ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Это неправда. Читаем по ссылке:
"Although genetic testing can currently identify who has these genetic variants, more studies are needed to explore the precise starting dose for these patients,"
И далее:
The dosage and administration of warfarin must be individualized for each patient according to the particular patient's PT/INR response to the drug.
То же самое написано и в инструкции к варфарину [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], в которой влияние генетических полиморфизмов описывается, но нигде не рекомендуется их обязательное исследование.

[Gilarov]

Добавлю, что исследование COUMAGEN где была предпринята попытка подбора терапии с учетом генетических полиморфизмов, не показало преимуществ такого подхода по сравнению с традиционным.

[Annabella]

Не стоит заниматься применением варфарина без знания МНО. Даже при простой смене производителя, при наличии коагучека, и (надеюсь) разумной головы с трехлетним стажем можно стукнуться коленкой и захромать от гемартроза. Но это хорошо, если коленкой. Бывают, что стукаются головой.

Генетическая резистентность - штука интересная, но все равно не отменяет контроля - доза может варьировать от 12.5 мг никомеда до 24 мг варфарекса и ... 5 мг американского варфарина.

[vadpynny]

LupusDoc
То же самое написано и в инструкции к варфарину [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], в которой влияние генетических полиморфизмов описывается, но нигде не рекомендуется их обязательное исследование.
15.05.2008 16:52

Да, FDA не обязывает, но рекомендует. Если что случится и, например, не учел врач генетику - судебные органы обяжут. Ссылка на только 50%- ую зависимость дозы от генов CYP2C9 and VKORC1 не оправдает отсутствие этого анализа:

FDA Approves Updated Warfarin (Coumadin) Prescribing Information [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Research has shown that some of the unexpected response to warfarin depends on a patient's variants of the genes CYP2C9 and VKORC1.

Page 13
PRECAUTIONS[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Periodic determination of PT/INR is essential. (See DOSAGE AND ADMINISTRATION: Laboratory Control.) Numerous factors, alone or in combination including changes in diet, medications, botanicals, and genetic variations in the CYP2C9 and VKORC1 enzymes (see CLINICAL PHARMACOLOGY, Pharmacogenomics) may influence the response of the patient to warfarin.

Раge 5
Certain single nucleotide polymorphisms in the VKORC1 gene (especially the -1639G>A allele) have been associated with lower dose requirements for warfarin.

Gilarov
Добавлю, что исследование COUMAGEN где была предпринята попытка подбора терапии с учетом генетических полиморфизмов, не показало преимуществ такого подхода по сравнению с традиционным.

Правильно, но от природы не уйдешь и антагонисты кумарина не отменить. FDA прослеживает еще пару десятков исследований генетика-доза варфарина ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - выход на ссылки через Google, поиск FDA Warfarin). Наверное, одного знания генетического статуса недостаточно. Только Вы бы почитали все-таки цитируемое нами описание или посмотрели программу. Там тоже люди не дурака валяют и пытаются учесть многие факторы. Или правду говорят, что рецензию легче писать, не читая источник.

Page 4
In this meta-analysis, 3 studies assessed bleeding risks and 8 studies assessed daily dose requirements. The analysis suggested an increased bleeding risk for patients carrying either the CYP2C9*2 or CYP2C9*3 alleles. Patients carrying at least one copy of the CYP2C9*2 allele required a mean daily warfarin dose that was 17% less than the mean daily dose for patients homozygous for the CYP2C9*1 allele. For patients carrying at least one copy of the CYP2C9*3 allele, the mean daily warfarin dose was 37% less than the mean daily dose for patients homozygous for the CYP2C9*1 allele. In an observational study, the risk of achieving INR >3 during the first 3 weeks of warfarin therapy was determined in 219 Swedish patients retrospectively grouped by CYP2C9 genotype.

[LupusDoc]

Сообщение от vadpynny

Да, FDA не обязывает, но рекомендует. Если что случится и, например, не учел врач генетику - судебные органы обяжут. Ссылка на только 50%- ую зависимость дозы от генов CYP2C9 and VKORC1 не оправдает отсутствие этого анализа

Поясните, Вы считаете, что всем пациентам, которым планируется терапия варфарином, нужно в обязательном порядке исследовать полиморфизмы генов CYP2C9 and VKORC1? А кто должен этот анализ оплачивать?

Только Вы бы почитали все-таки цитируемое нами описание или посмотрели программу. Там тоже люди не дурака валяют и пытаются учесть многие факторы. Или правду говорят, что рецензию легче писать, не читая источник.

Да мы то читаем... А вот Вам неплохо было бы почитать, например, вот это:
Pharmacogenetic Study of Warfarin Dose-Response: a Prospective Trial (PGxWarfarin)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The present study aims at evaluation of our novel pharmacogenetic model for predicting warfarin (coumadin) dose response on the basis of patient's genetic markers of warfarin sensitivity and resistance, and other patient specific factors. To this end, we proposes to re-evaluate our previously developed pharmacogenetic model in stabilized warfarin treated patients (N=200) and then to implement it in a prospective study of patients new on warfarin as compared to the "traditionally" treated patients (N=500).

Study to Develop a Reliable Nomogram That Incorporates Clinical and Genetic Information [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The purpose of this study is to see whether the investigators can create a reliable new warfarin nomogram that will allow them to dose a patient correctly more often, perhaps about 3 times out of 4. The nomogram the investigators are studying uses information about a patient's health and genes to decide on the best dose of warfarin.
The investigators don't yet have a reliable, safe way to choose the correct dose.

PRospective Evaluation Comparing Initiation of Warfarin StrategiEs (PRECISE): Pharmacogenetic-Guided Versus Usual Care [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

This study will focus on finding out if a person’s stable dose can be better predicted by using a new approach (called “pharmacogenetic-guided dosing”) compared to the current warfarin dosing method. The pharmacogenetic-guided dosing method (the new warfarin dosing method) will use a person’s specific health and genetic information to calculate a patient’s warfarin dose at the beginning of warfarin treatment. The hope is that through this research, we may someday be able to use an individual's genetic information to guide the selection of their specific warfarin dose at the beginning of treatment, leading to precise warfarin dosing and less need for the current trial and error process

И еще:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[vadpynny]

Спасибо, все цитаты LupusDoc прекрасно подтверждают необходимость исследования фармакогенетики на предмет ген-доза.

Однако мы вышли из обсуждения рекомендаций FDA.

А программа Millican EA et al (2007) [PMID-17387222] с сайта [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. предсказывает терапевтическую дозу Варфарина для достижения требуемого INRtarget (от 2 до 3) с коэффициентом корреляции r2=81.5%. Очень неплохо!

[LupusDoc]

Сообщение от vadpynny

Однако мы вышли из обсуждения рекомендаций FDA.

Извините, vadpynny, Вы представляете FDA и имеете неопубликовнные данные? Если нет, то приведите, пожалуйста, ссылку на документ FDA, где прямо написано, что исследование полиморфизма генов is recommended.
Или приведите ссылку на судебное решение, где был признан виновным врач, который не исследовал полиморфизм генов при назначении Варфарина.

А программа Millican EA et al (2007) [PMID-17387222] с сайта [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. предсказывает терапевтическую дозу Варфарина для достижения требуемого INRtarget (от 2 до 3) с коэффициентом корреляции r2=81.5%. Очень неплохо!

Корреляции чего с чем? Корреляция по определению не предсказывает, а отражает силу связи.

[Gilarov]

Сообщение от vadpynny

Спасибо, все цитаты LupusDoc прекрасно подтверждают необходимость исследования фармакогенетики на предмет ген-доза.

Пока такая необходимость не очевидна. Не получено разницы в сравнении стандартного подбора дозы и на основании генотипирования.