Миелобластный лейкоз.

[Annabella]

Дорогие коллеги, я впервые сталкиваюсь с такой ситуацией.
Пациентка 52 лет, госпитализирована в гематологическое отделение, диагноз: "Острый миелобластный лейкоз, вариант М4"
Изначально лейкоцитов в крови - 220,5
Получила терапию по программе 7+3 - индукция ремиссии. Цикл закончен 18.10.07.
Лихорадка до 38-38.5. Получала антибактериальную терапию (амоксициллин + амикацин).
На рентгенограммах и КТ грудной клетки - очаговый туберкулев в S3 слева. Это не пневмония, не эмболия - это действительно туберкулез.
19.10 - лейкоциты 1.2 (больная в аплазии, 70 лейкоцитов в мазке, из них 48 лимфоцитов, остальное - моноциты).
22. 10 - лейкоциты 1.8 (больная в аплазии)
Ремиссия не достигнута - в пунктате костного мозга - опухолевые клетки.
Анемия, эритроциты были 2.8, сейчас - 3.2 после трансфузии.
Сегодня начат второй цикл ХТ - тоже 7+3.
Получает меропенем + ванкомицин.

Вопрос:
противотуберкулезные препараты, которые ей были бы нужны, по инструкции назначать нельзя - они противопоказаны при цитопении, и изониазид действительно способен угнетать кроветворение.
Однако с другой стороны - высок риск генерализации туберкулеза на фоне тяжелого иммунодефицита.
Прогнозы гематологов неутешительны - скорее, у пациентки резистентный лейкоз, ей предстоит высокодозная терапия + аутотрансплантация.

Оставить ее без лечения мне страшно. Мы ждем воскресенья, пока не закончится цикл ХТ. Конечно, я отдаю себе отчет, что аплазия закончится не скоро.

Мне в голову пришла такая схема терапии (хотя я нигде не нашла возможностей леченияв данном случае) - фтрохинолоны + рифампицин + этамбутол. Хотя бы это, а то я сама себя не пойму, если больная умрет от менингита. Возможно, я обсужу с гематологами возможность трансфузии ей гранулоцитов - это будет иметь смысл?
(Пациентка сейчас в отдельной "чистой" палате для больных в аплазии, состояние ее - средней тяжести).

Спасибо за мнения.

[Dr.Vad]

Привет, Аня,

Вообще-то, фторхинолоны - препараты первой линии для профилактики инфекций при миелосупрессивных цитопениях, так что здесь на правильном пути...
Не знаю, как у вас готовится гранулоцитарная масса, но если ее качество удовлетворительное и не очень старая, то можно попробовать...

Из недавнего по теме, где применялись туберкулостатики на фоне лечения ОМЛ:

Klossek A, Dannenberg C, Feuerhahn MR, Korholz D.
Pulmonary tuberculosis in a child receiving intensive chemotherapy for acute myeloblastic leukemia.
J Pediatr Hematol Oncol. 2004 Jan;26(1):64-7

Mishra P, Kumar R, Mahapatra M, Sharma S, Dixit A, Chaterjee T, Choudhry DR, Saxena R, Choudhry VP.
Tuberculosis in acute leukemia: a clinico-hematological profile.
Hematology. 2006 Oct;11(5):335-40

К сожалению, полных текстов у меня нет...

[Annabella]

Вадим, спасибо! Буду держать в курсе, сейчас будем искать, где добыть статьи.
Все дело в том, что надо как минимум три лекарства - чтобы хоть не выращивать устойчивость.
Больную очень жаль, надо ей как-то помочь...

[Dr.Vad]

istcho

Из гематологии Хоффмана 2005:

терапевтическое назначение гранулоцитов - при остр. инфекциях и нейтропении менее 0,5х10/9/мкл, когда инфекция прогрессирует несмотря на оптим. АБ терапию:

1. стимулирование нейтрофилии у донора путем введения 300-500 мкг нейпогена п/к за 12 ч перед лейкаферезом +/-8 мг дексаметазона тож 12 ч до лейкафереза.
2. прогнать 10 л донорской крови через сепаратор с цитратным гидроксиэтил-крахмалом.
3. переливать такой концентрат (4-8х 10 в 10-ой гранулоцитов) 1 раз в день пока гранулоцитов не станет более 1,0 или до клин. улучшения.

[Annabella]

Я звонила - взяли в 20.00 - 2.1
Наверное, тогда начнем. Статьи еще прочитаю.

[Anton Verbine]

Вадим, а этот лейкоконцентрат не затруднит впоследствие возможную пересадку КМ? Я понимаю, что пока , с активным Тбц пересадка малореальна, но всё-таки?

[Dr.Vad]

Антон, никаких данных по етому вопросу нет, так что наверное трудностей не представляет, единственное, что после неродственной ТКМ, если будет нужда лить нейтромассу, то потребуется также и совместимость по HLA:

Curr Opin Hematol. 2006 Jan;13(1):45-9.
Granulocyte transfusion.Atallah E, Schiffer CA.
Divison of Hematology/Oncology, Karmanos Cancer Institute, Detroit, Michigan 48201, USA.

PURPOSE OF REVIEW: Granulocyte transfusions have been used for more than four decades. Several issues have complicated the analysis of previous studies, including the utilization of improved antimicrobials, the effects of recipient alloimmunization and variable cell dose. The use of granulocyte colony-stimulating factor for donor stimulation has revived interest in granulocyte transfusion. The aim of this review is to evaluate the most recent studies in granulocyte transfusion therapy and their clinical applicability. RECENT FINDINGS: Granulocyte colony-stimulating factor use has increased the granulocyte yield by approximately fourfold. Multiple recent studies have shown that granulocyte transfusions can be helpful in controlling severe infections progressing despite the use of appropriate antibiotics, with a response rate of 40-80% with variability in results depending on patient characteristics. This benefit is limited to a small patient population as the incidence of prolonged reversible neutropenia is relatively small. Severe side effects have been rare in those studies. SUMMARY: Granulocyte transfusions are beneficial in neutropenic patients with severe uncontrolled infection. The underlying disease process is the major determinant of outcome in these patients. Because granulocyte transfusions are not commonly used, centers are not currently able to provide transfusions in a timely fashion. Nonalloimmunized patients can receive cells from nonmatched ABO compatible donors, while alloimmunized patients should receive granulocytes from either HLA-matched donors or donors selected by leukoagglutination or lymphocytotoxicity crossmatching. Further studies are needed to clarify the optimal starting time and frequency of transfusions, and the best method for identifying donor-recipient compatibility.

[Marcello]

Annabella!
Скажите, пожалуйста, как подтверждали туберкулез. Рассматривали другие причины происхождения этого образования в легких? Ситуация непростая, часто именно инфекция губит пациентов при ОЛ. Как втакой ситуации оценивается риск прогрессирования туберкулеза, есть ли какие-то предвестники менингита? К счастью, мы не имели дела с тбц у гематологических больных, опыта нет.
Пациент, если я ничего не пропустил, не получает противогрибковой терапии, которая ему показана с учетом фебрильной нейтропении.
По поводу гранулоцитов. Какой эффект можно ожтдать? Не думаю, что это существенно улучшит клиническую ситуацию, да и как часто можно эту процедуру проводить. Сеты тдля афереза стоят ооочень дорого, они же еще на тромбоконцентрат нужны! Не знаю, какой % лимфоцитов будет в этой лейкомассе. Должен быть невелик, думаю, но все же... Ведь в нейтропении эр.массу либо облучают, либо лейкофильтры используют именно для профилактики "энграфта" - мини-алло-ТКМ. Да и надо помнить о возможной аллогенной ТКМ, что для таких больных нередко. А там предшествующие трансфузии не помогут.
К сожалению, часто приходится после ХТ ждать восстановления здорового гемопоэза и проводить адекватную а\б терапию и соблюдать "режим чистоты" при миелоаплазии (стерильная пища, мытые руки, бакт. фильтры на системах, хороший уход за ЦВК, никаких в\м инъекций и пр.)
Пожалуйста, поделитесь ,как развивабтся события?
Успехов!