#1
|
||||
|
||||
Ìåòààíàëèç èññëåäîâàíèé ïî ðàçëè÷íûì âèäàì ëå÷åíèÿ âàðèêîçíîé áîëåçíè
Ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî áûë îïóáëèêîâàí ìåòààíàëèç èññëåäîâàíèé ïî 4 ðàçëè÷íûì âèäàì ëå÷åíèÿ âàðèêîçíîé áîëåçíè (ÝÕÎ-ñêëåðîîáëèòåðàöèÿ — UGFS, ôëåáýêòîìèÿ — surgery, ðàäèî÷àñòîòíàÿ àáëÿöèÿ - RFA, VNUS, ýíäîâàçàëüíàÿ ëàçåðíàÿ àáëÿöèÿ - EVLA):
J Vasc Surg. 2009 Jan;49(1):230-9. Epub 2008 Aug 9. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Àáñòðàêò: Öèòàòà:
Ýòîò âûâîä íàñòîëüêî íå ñîãëàñóåòñÿ ñ ìîåé ëè÷íîé ïðàêòèêîé è ïðàêòèêîé çíàêîìûõ ìíå ôëåáîëîãîâ, ÷òî ïîÿâèëàñü íàñóùíàÿ íåîáõîäèìîñòü îöåíèòü ñîáñòâåííî ïðîâåäåííûé ìåòààíàëèç è ïîíÿòü, ìîæíî ëè âåðèòü ñäåëàííûì â íåì âûâîäàì. Òàê êàê ÿ ñòàëêèâàþñü ñ ïîäîáíîé íåîáõîäèìîñòüþ âïåðâûå, òî îáðàùàþñü çà ïîìîùüþ è ïðîøó íå ñóäèòü ñòðîãî.
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#2
|
||||
|
||||
Ïîëíûé òåêñò ìåòààíàëèçà äîñòóïåí â çàêðûòîé ÷àñòè ôîðóìà è ìîæåò áûòü âûñëàí æåëàþùèì ïî ëè÷íîìó çàïðîñó.
Íà ÷òî ÿ îáðàòèë âíèìàíèå ïðè çíàêîìñòâå ñ ïîëíûì òåêñòîì ýòîé ðàáîòû. Öåëü ñôîðìóëèðîâàíà ñëåäóþùèì îáðàçîì: Öèòàòà:
Êîíå÷íîé òî÷êîé âûáðàíà îöåíêà ñîñòîÿíèÿ «ïðîëå÷åííîé» ìàãèñòðàëüíîé ïîäêîæíîé âåíû (áîëüøàÿ èëè ìàëàÿ ïîäêîæíûå âåíû) ïðè êîíòðîëüíîì óëüòðàçâóêîâîì ñêàíèðîâàíèè. Êîíå÷íàÿ òî÷êà âûãëÿäèò ðàçóìíî, òàê êàê îòñóòñòâèå èëè îáëèòåðàöèÿ ýòîé âåíû, ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, óñòðàíÿåò îñíîâó âàðèêîçíîé áîëåçíè è âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ýòó öåëü è ïðåñëåäóþò âñå 4 ìåòîäèêè. Âìåñòå ñ òåì: 1.Îòáîð èññëåäîâàíèé äëÿ àíàëèçà.  îáçîð âêëþ÷åíû êðàéíå ðàçíîðîäíûå èññëåäîâàíèÿ, êàê êîíòðîëèðóåìûå, òàê è ïðîñïåêòèâíûå è ðåòðîñïåêòèâíûå ñåðèè ñëó÷àåâ. 89% âêëþ÷åííûõ èññëåäîâàíèé áûëè îïèñàíèåì ñåðèè ñëó÷àåâ.  ãðóïïå õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ îêàçàëîñü 5 ÐÊÈ, êîòîðûå îõâàòèëè 115 «íîã» (â ñðåäíåì â èññëåäîâàíèå âõîäèëî âñåãî ëèøü ïî 23 ïàöèåíòà) ñî ñëåäóþùèìè ñðîêàìè íàáëþäåíèÿ (â ìåñÿöàõ): 3; 1; 1.5; 24; 36. ×òî ìîæíî ïîñëå îïåðàöèè îöåíèâàòü ÷åðåç îäèí ìåñÿö — äàæå òðóäíî ïðåäñòàâèòü.  ãðàôå «Definition of failure» íåðåäêî ñòîèò «Recurrent/newvarices», êàê òî ýòî íå âÿæåòñÿ ñ âûáðàííîé êîíå÷íîé òî÷êîé. Íóæíî ñìîòðåòü îðèãèíàëû èññëåäîâàíèé è ïðîâåðÿòü, â êàêîì ñîñòîÿíèè áûëà «ïðîëå÷åííàÿ» ïîäêîæíàÿ âåíà íà ÓÇÈ? Îáùèé ðåçóëüòàò óñïåõà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìåíåå 80% â ñòîëü ðàííèå ñðîêè íàáëþäåíèÿ íàâîäèò íà ðàçìûøëåíèÿ — íå ïîó÷àåòñÿ íîðìàëüíî óäàëèòü êàæäóþ ïÿòóþ âåíó? Ïðèìåðíî òàêèå æå âîïðîñû âîçíèêàþò è ïî äðóãèì ãðóïïàì. Êàê îöåíèâàëîñü êà÷åñòâî òåõ íåìíîãèõ ÐÊÈ, êîòîðûå âêëþ÷åíû â îáçîð, ÿ íå ïîíÿë. 2.Ïàöèåíòû. Íà ïåðâûé âçãëÿä, ðàçíîðîäíîñòü ïàöèåíòîâ â ðàçíûõ èññëåäîâàíèÿõ — ïóòü ê ñèñòåìàòè÷åñêîé îøèáêå. Äåëî â òîì, ÷òî è ÝÕÎ-ñêëåðîîáëèòåðàöèÿ, è «òåìïåðàòóðíûå ìåòîäû» îðèåíòèðîâàíû íà âàðèêîç ñ óìåðåííûì äèàìåòðîì ìàãèñòðàëüíîé âåíû, âî ìíîãèõ ãàéäàõ ïðîïèñûâàþòñÿ ðåêîìåíäàöèè íå ïðèìåíÿòü ýòè ìåòîäèêè ïðè äèàìåòðå îñíîâíîãî ñòâîëà áîëåå 1.0 — 1.2 ñì. Ôëåáýêòîìèÿ, íàïðîòèâ, íå çíàåò òàêîãî îãðàíè÷åíèÿ. È ñîâåðøåííî ëîãè÷íî ïðåäïîëàãàòü ðàçíûå ðåçóëüòàòû ó ðàçíûõ áîëüíûõ óæå èç-çà ðàçíîñòè èñõîäíûõ äèàìåòðîâ âåí è òÿæåñòè âàðèêîçà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, åñëè êîí÷åíàÿ òî÷êà — îòñóòñòâèå èëè îáëèòåðàöèÿ âåíû, òî ïðè óäàëåíèè õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì íàì ñîâåðøåííî íåò ðàçíèöû, êàêîâ áûë åå èñõîäíûé äèàìåòð. Âîò äëÿ âñåõ ñêëåèâàþùèõ ìåòîäîâ ýòî ìîæåò áûòü çíà÷èìî, íî àâòîðû âåäü ïîêàçûâàþò äëÿ õèðóðãèè ìåíüøóþ ýôôåêòèâíîñòü. Âîïðîñ: âîçìîæíî ëè, ÷òî ïðè âûáðàííîé êîíå÷íîé òî÷êå ðàçíîðîäíîñòü ãðóïï áîëüíûõ, ê êîòîðûì ïðèìåíÿëîñü âìåøàòåëüñòâî, íå ïðèâåëà ê îøèáêå â âûâîäàõ? 3.Îöåíêà ðåçóëüòàòà. Àâòîðû îïèñûâàþò îòáîð òåðìèíîâ, ïðèìåíåííûõ â îïèñàíèè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé, êîòîðûé, íà èõ âçãëÿä, ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü îøèáêè íà ýòîì ýòàïå. Òî åñòü, îíè èñêëþ÷èëè èññëåäîâàíèÿ, ãäå çâó÷àò ôðàçû òèïà «÷àñòè÷íàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ», «óëó÷øåíèå» è ò.*ï., à îòîáðàëè òå, ãäå ê «ïðîëå÷åííûì» âåíàì ïðèìåíåíû òåðìèíû: «îòñóòñòâèå», «îáëèòåðàöèÿ» è ò.*ï. Òèïà — èëè åñòü, èëè íåò. Âðîäå áû íîðìàëüíî, íî ñðàçó âîçíèêàåò âîïðîñ. Ïðåäïîëîæèì, åñòü ÐÊÈ ïî ôëåáýêòîìèè â ñðàâíåíèè ñ ÷åì-òî. Ïîëó÷èëè 80% óñïåõà ïðè îïåðàöèè. À îñòàâøèåñÿ 20% - åñëè íå ïîëíîå îòñóòñòâèå âåíû, òî ýòî åå ïîëíîå ïðèñóòñòâèå? Îïÿòü âîçíèêàåò æåëàíèå ïîñìîòðåòü ïåðâîèñòî÷íèê, èëè ÿ íåïðàâèëüíî ðàññóæäàþ? 4.×òî áûëî áû, åñëè áû àâòîðû îñòàâèëè òîëüêî ÐÊÈ? ×åñòíî ãîâîðÿ, òàê è íå ïîíÿë, ÷òî áûëî áû
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#3
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ïîýòîìó ñðàâíèâàòü ýôôåêòèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî è àëüòåðíàòèâíûõ ìåòîäîâ "ëîá â ëîá" ìîæíî áûëî áû ëèøü ïî ðåçóëüòàòàì ÐÊÈ (è òî, â òàêîå èññëåäîâàíèå äîëæíû âêëþ÷àòüñÿ ïàöèåíòû ñ íåòÿæåëûûì âàðèêîçîì - êîòîðûì ìîæíî ïðèìåíÿòü îáà ìåòîäà ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó ýêñòðàïîëèðîâàòü åãî äàííûå íà îáùóþ ïîïóëÿöèþ áîëüíûõ íàäî ñ îñòîðîæíîñòüþ). Ñ äðóãîé ñòîðîíû, àâòîðû ìåòà-àíàëèçà âåäü ÷åñòíî ïèøóò, ÷òî öåëü - ïðîâåñòè õîòü êàêîå-òî ñðàâíåíèå â îòñóòñòâèå äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ÐÊÈ ïî äàííîé ïðîáëåìå. È âûâîäû, íàñêîëüêî ÿ ïîíèìàþ, äåëàþò îñòîðîæíî. Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî ãëàâíûé âûâîä, êîòîðûé íå âûçîâåò îñîáîé êðèòèêè - ÷òî â ïðàâèëüíî îòîáðàííîé ïîäãðóïïå áîëüíûõ ìîæíî ïðîâîäèòü ìàëîèíâàçèâíîå ëå÷åíèå, è åãî ðåçóëüòàòèâíîñòü äîñòàòî÷íî âûñîêà è íå óñòóïàåò ðåçóëüòàòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ (ïî êðàéíåé ìåðå, ðàññ÷èòàííîé äëÿ îáùåé ìàññû áîëüíûõ, ïîäâåðãàåìûõ "êëàññè÷åñêîé" õèðóðãèè ïðè ÂÐÂ). |
#4
|
|||||||||
|
|||||||||
Öèòàòà:
Äàëüíåéøèå çàìå÷àíèÿ è ðàññóæäåíèÿ ïî ìåòààíàëèçó. • Êàê ÿ ïîíÿë, ìåòààíàëèç ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ïî èññëåäîâàíèÿì ðàçíîãî äèçàéíà, íî òîãäà îíè äîëæíû èìåòü ðàçíûé «âåñ» ïðè ðàñ÷åòàõ. Ãäå ýòî äîëæíî áûòü óêàçàíî? • Âåñüìà âåðîÿòíî, ÷òî íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ðàäèî÷àñòîòíîé èëè ëàçåðíîé îáëèòåðàöèè ôèíàíñèðîâàíû ïðîèçâîäèòåëåì àïïàðàòóðû. Ïðî êîíôëèêò èíòåðåñîâ âèæó òîëüêî: Case series and the arms of interest of RCTs were entered separately in the analysis. • ÐÊÈ – ÐÊÈ ðîçíü. Áðîñèëèñü â ãëàçà î÷åíü ìàëåíüêàÿ ìîùíîñòü è êîðîòêèé ñðîê íàáëþäåíèÿ â íåêîòîðûõ óêàçàííûõ â îáçîðå ÐÊÈ. Ïîñåìó ÿ íàøåë àáñòðàêòû íà âñå ÐÊÈ èç ìåòààíàëèçà è ïîçíàêîìèëñÿ ñ íèìè ïîáëèæå: 1. Öèòàòà:
2. Öèòàòà:
3. Öèòàòà:
4. Öèòàòà:
5. Öèòàòà:
6. Öèòàòà:
Òî æå ñàìîå êàñàåòñÿ âòîðîãî èññëåäîâàíèÿ ýòèõ àâòîðîâ: Öèòàòà:
Öèòàòà:
Âîò è âñå, áîëüøå ÐÊÈ íåò. Êàê-òî âñå ñòðàííåå è ñòðàííåå. Ìîãó ëè ÿ ñêàçàòü òàêèì îáðàçîì: â àíàëèç íå âêëþ÷åíû ñðàâíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïîçâîëÿþùèå ñðàâíèòü ýôôåêòèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè è ìàëîèíâàçèâíûõ ìåòîäèê ïî ëþáûì ïðèçíàêàì. Ïðåäñòàâëåííàÿ â âûâîäàõ àâòîðîâ ñòàòèñòèêà íå îòðàæàåò èñòèííîãî ñîîòíîøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ âàðèêîçíîé áîëåçíè. Âûâîä î òîì, ÷òî ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ â îòñóòñòâèè ÐÊÈ ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëåå ýôôåêòèâíîé, ÷åì òðè äðóãèå ñðàâíèâàåìûå ìåòîäèêè ëå÷åíèÿ íåêîððåêòåí.
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#5
|
|||
|
|||
Ýíäîâàñêóëÿðíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ âàðèêîçíûõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: àíàëèç ìåòà-àíàëèçà
«Ýíäîâàñêóëÿðíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ âàðèêîçíûõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: ìåòà-àíàëèç» - òàê íàçûâàåòñÿ ñòàòüÿ. È òàêîå íàçâàíèå âïîëíå îòðàæàåò ñîäåðæàíèå, íî íè÷åãî íå ãîâîðèò î êà÷åñòâå ðàáîòû.
Ïåðâûé âîïðîñ, êîòîðûé òðåáóåò îòâåòà – ÿâëÿåòñÿ ëè äàííàÿ ðàáîòà ñèñòåìàòè÷åñêèì îáçîðîì? Ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû îòëè÷àþòñÿ îò òðàäèöèîííûõ «îïèñàòåëüíûõ» (“narrative”) îáçîðîâ òåì, ÷òî âûïîëíÿåòñÿ ïîèñê âñåõ, à íå òîëüêî ïîëþáèâøèõñÿ àâòîðàì, èñòî÷íèêîâ äîêàçàòåëüñòâ è âñå îíè ðàññìàòðèâàþòñÿ â êîíòåêñòå êëèíè÷åñêîãî âîïðîñà. Ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû ìîãóò (íî íå äîëæíû) ñîïðîâîæäàòüñÿ ìåòà-àíàëèçîì ðåçóëüòàòîâ, íî è áåç ìåòà-àíàëèçà ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð èìååò áîëüøóþ öåííîñòü. Èññëåäîâàíèå ðàçäåëà «ìåòîäû» ïîçâîëÿåò óòâåðæäàòü, ÷òî äàííàÿ ðàáîòà ÿâëÿåòñÿ ñèñòåìàòè÷åñêèì îáçîðîì, ïîñêîëüêó èìåþòñÿ ÷åòêèå êðèòåðèè ïîèñêà ïóáëèêàöèé, èõ âêëþ÷åíèÿ è èñêëþ÷åíèÿ. Íåëüçÿ íàçâàòü äàííûé ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð âñåîáúåìëþùèì è ïî îõâàòó áèáëèîãðàôè÷åñêèõ áàç äàííûõ îí óñòóïàåò Êîêðàíîâñêèì îáçîðàì, íî òåì íå ìåíåå ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî âñå îñíîâíûå ïóáëèêàöèè ïî ïðîáëåìå áûëè îáíàðóæåíû. Àâòîðû îòìå÷àþò, ÷òî 89% âêëþ÷åííûõ â îáçîð èññëåäîâàíèé áûëè îïèñàíèÿìè ñåðèé ñëó÷àåâ, à íà ÐÊÈ ïðèõîäèòñÿ òîëüêî ìàëàÿ äîëÿ. Ïîýòîìó ãîâîðèòü î òîì, ÷òî íà îñíîâàíèè àíàëèçà ñåðèé ñëó÷àåâ ìîæíî ñäåëàòü äîñòîâåðíûå âûâîäû îá ýôôåêòèâíîñòè âìåøàòåëüñòâ íå ïðèõîäèòñÿ. Òåì íå ìåíåå, â îòñóòñòâèå äîêàçàòåëüñòâ áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ âðà÷ äîëæåí îïèðàòüñÿ íà íàèëó÷øèå èç èìåþùèõñÿ ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè è èçó÷åíèå ñåðèé ñëó÷àåâ â îòñóòñòâèå ÐÊÈ âàæíî. Îäíàêî àâòîðû ïðèíÿëè ðåøåíèå âûïîëíèòü íå òîëüêî êà÷åñòâåííûé, íî è êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ. Äëÿ òîãî, ÷òîáû èìåëàñü òåõíè÷åñêàÿ âîçìîæíîñòü âûïîëíèòü òàêîé àíàëèç èì ïðèøëîñü ïðèáåãíóòü ê «ïðîèçâîëüíîìó èñõîäó», ò.å. îí ñàìè îïðåäåëÿëè óñïåøíîñòü èëè íåóñïåøíîñòü ëå÷åíèÿ ïî ÓÇÈ-ïàðàìåòðàì, ïðè÷åì ñîâåðøåííî íåîáÿçàòåëüíî ýòè ÓÇÈ-ïàðàìåòðû ÿâëÿëèñü ïåðâè÷íûìè êîíå÷íûìè òî÷êàìè â ÐÊÈ èëè îñíîâíîé ìåðîé ýôôåêòà â îïèñàíèÿõ ñåðèé ñëó÷àåâ. Ïðîèçâîëüíîñòü òðàêòîâêè àâòîðîâ ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ñèñòåìàòè÷åñêîé îøèáêè îòáîðà èññëåäîâàíèé, êîòîðóþ îíè ñàìè óñóãóáëÿþò äàëåå: Studies that reported “clinical improvement,” “patient satisfaction,” “reflux at any site,” “varicose veins present anywhere,” and others were excluded – ïðîèçâîëüíî èñêëþ÷àÿ ðÿä èññëåäîâàíèé. Ñëåäóþùèì øàãîì ÿâëÿëîñü ñîçäàíèå ìîäåëè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìåòà-àíàëèçà îáñåðâàöèîííûõ èññëåäîâàíèé è àâòîðû ðàñ÷ëåíÿþò äëÿ ýòîãî ÐÊÈ íà îòäåëüíûå ñòðàòû, íèçâîäÿ òåì ñàìûì ÐÊÈ äî óðîâíÿ îïèñàíèé ñåðèé ñëó÷àåâ. Áåç òàêîãî «ìàíåâðà» îáîéòèñü áûëî íåëüçÿ, åñëè àâòîðû õîòåëè òàêè ëþáîé öåíîé âûïîëíèòü êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç – èáî íåâîçìîæíî ñðàâíèâàòü ÿáëîêè ñ àïåëüñèíàìè. Ðåçóëüòàòîì íåèìîâåðíîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî èçîùðåíèÿ ñòàëà ìîäåëü, ïîíÿòíàÿ òîëüêî àâòîðàì. Õîòÿ ÿ ñîìíåâàþñü, ÷òî îíà ïîíÿòíà âñåì àâòîðàì, à íå òîëüêî ñòàòèñòèêó Ëèäèè Àðåíäñ. Äëÿ ñòàòèñòèêà ñëîæíàÿ ìîäåëü ïðåäñòàâëÿåòñÿ èíòåðåñíîé çàäà÷åé, à òîò ôàêò, ÷òî îíà ëèøåíà êëèíè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ åãî ñèëüíî íå áåñïîêîèò. Ðåçóëüòàòîì ñòàë «ñôåðè÷åñêèé êîíü â âàêóóìå» - íåêàÿ ìíîãîìåðíàÿ ìîäåëü ñ îäíîé äëÿ âñåõ èññëåäîâàíèé îáùåé ñëó÷àéíîé âåëè÷èíîé – íî, ñêàæèòå íà ìèëîñòü, ÷òî æå òàêîãî ãåíåðàëüíî îáùåãî âî âñåõ âêëþ÷åííûõ èññëåäîâàíèÿõ - êðîìå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé – ÷òî ìîæåò îáúÿñíèòü íàëè÷èå ýòîé îáùåé ïåðåìåííîé? È äàæå ýòî ïîëáåäû, íî ñëåäóþùèì øàãîì ñòàëî ïðîâåäåíèå ìåòà-ðåãðåññèè – ýòîò ñòàòèñòè÷åñêèé èçûñê â íàñòîÿùåå âðåìÿ àêòèâíî îáñóæäàåòñÿ è ïîêà îáùèì çíàìåíàòåëåì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ìåòà-ðåãðåññèþ íå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî çàêëþ÷åíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè âìåøàòåëüñòâ, íî îíà ìîæåò áûòü ïîëåçíûì ãèïîòåçà-ãåíåðèðóþùåì ìåòîäîì. Êàê ýòî íè ïå÷àëüíî, íî èìåííî ìåòà-ðåãðåññèÿ â äàííîì àíàëèçå ñòàëà îïðåäåëÿþùèì ìåòîäîì àíàëèçà ýôôåêòèâíîñòè… Êàê è âî âñåõ äðóãèõ îáëàñòÿõ, îò êà÷åñòâà èñõîäíûõ ïðîäóêòîâ (äàííûõ) çàâèñèò êà÷åñòâî ãîòîâîãî áëþäà (àíàëèçà). Ìåòà-àíàëèç íå ìîæåò äàòü ëó÷øèå äàííûå ÷åì ïîñëóæèâøèå îñíîâîé äëÿ íåãî èñõîäíûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé è èç «ïëîõèõ» èñõîäíûõ äàííûõ íåâîçìîæíî «èñïå÷ü» õîðîøèé ìåòà-àíàëèç, âåäü îí íå ãåíåðèðóåò íîâûå äàííûå, à òîëüêî ðåäóöèðóåò óæå èìåþùèåñÿ. Ïîýòîìó âîïðîñ êà÷åñòâà ìåòà-àíàëèçà óïèðàåòñÿ â àíàëèç êà÷åñòâà ïåðâè÷íûõ èññëåäîâàíèé è îòáîð è èñêëþ÷åíèå íåêà÷åñòâåííûõ.  äàííîì ñëó÷àå àâòîðû ÷åñòíî ïèøóò, ÷òî àíàëèç êà÷åñòâà íå ïðîâîäèëñÿ è âêëþ÷àëîñü âñå ïîäðÿä, à áîëåå êà÷åñòâåííûå äàííûå ÐÊÈ ðåäóöèðîâàëèñü äî óðîâíÿ íàáëþäåíèé ñåðèé ñëó÷àåâ. Îïèñàíèå ñåðèé ñëó÷àåâ èìåþò öåëûé âîðîõ «âñòðîåííûõ» íåäîñòàòêîâ, êîòîðûå õîðîøî èçâåñòíû – ýòî ñèñòåìàòè÷åñêèå îøèáêè îòáîðà, àíàëèçà è èíòåðïðåòàöèè äàííûõ ïðèâîäÿùèå ê çíà÷èòåëüíîìó ïðåóâåëè÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè. Íî åùå åñòü è ñìåøèâàíèå ýôôåêòîâ, êîãäà íà ðåàëüíûå èñõîäû îêàçûâàþò âëèÿíèå íåó÷òåííûå (èëè ïîòåíöèàëüíî íåó÷òåííûå) ôàêòîðû. Âîçâðàùàÿñü ê äàííîìó àíàëèçó, íàïðèìåð, âîçìîæåí òîò ôàêò, ÷òî ëå÷åíèå ýíäîâàñêóëÿðíûì ëàçåðîì âûïîëíÿëîñü â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ âûñîêîòåõíîëîãè÷åñêèõ öåíòðàõ, à õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå – â àíàëîãàõ íàøèõ ÖÐÁ, ãäå óðîâåíü óõîäà ïîñëå âìåøàòåëüñòâà îêàçûâàåò áîëüøå âëèÿíèÿ, ÷åì ñàìî âìåøàòåëüñòâî (ýòî òîëüêî ïîòåíöèàëüíûé ïðèìåð, à íå óòâåðæäåíèå). Ïîýòîìó îñíîâíîé öåëüþ ñèñòåìàòè÷åñêèõ îáçîðîâ îáñåðâàöèîííûõ èññëåäîâàíèé ÿâëÿåòñÿ íå ãåíåðàöèÿ ÷èñëîâîãî ïîêàçàòåëÿ ýôôåêòèâíîñòè, à àíàëèç ðàçëè÷èé â íàáëþäàåìûõ ýôôåêòàõ (ãåòåðîãåííîñòè) è ãåíåðàöèÿ ãèïîòåç îá ýôôåêòèâíîñòè, íóæäàþùèõñÿ â ýêñïåðèìåíòàëüíîé ïðîâåðêå.  ìåòà-àíàëèçàõ ÐÊÈ îäíèì èç ïîëåçíûõ ìåòîäîâ ïðîâåðêè ãåòåðîãåííîñòè ðåçóëüòàòîâ ïåðâè÷íûõ ÐÊÈ ÿâëÿåòñÿ ïîñòðîåíèå «âîðîíêîîáðàçíîãî ãðàôèêà», êîòîðûé äîëæåí ïðîäåìîíñòðèðîâàòü áîëåå-ìåíåå ðàâíîìåðíîå ðàñïðåäåëåíèå âåëè÷èíû ýôôåêòà èíäèâèäóàëüíûõ èññëåäîâàíèé â âèäå ïåðåâåðíóòîé âîðîíêè, íà âåðøèíå êîòîðîé íàõîäÿòñÿ ðåçóëüòàòû íàèáîëåå êðóïíûõ ÐÊÈ, à ðåçóëüòàòû áîëåå ìàëî÷èñëåííûõ ìîãóò, è äîëæíû, îòêëîíÿòüñÿ êàê â òó, òàê è â äðóãóþ ñòîðîíó. Íî ïðè àíàëèçå íàáëþäåíèé òàêîé ãðàôèê ïîìîãàåò ìàëî, òàê êàê èìååòñÿ ìàññà ïðè÷èí äëÿ îòêëîíåíèé. Íàïðèìåð, ñèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà ïóáëèêàöèè òîëüêî ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ. Êàæäûé àâòîð è êàæäûé ðåäàêòîð ñòðåìèòñÿ îïóáëèêîâàòü êàêîå-òî äîñòèæåíèå, à îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû âñåãäà ïóáëèêóþòñÿ (åñëè ïóáëèêóþòñÿ) ïîçæå ïîëîæèòåëüíûõ. Íàãëÿäíî âèäíî èç ðèñóíêà 2, ÷òî äëÿ ïðîöåäóðû EVLA âîîáùå íåò îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ, à åñëè ïîïûòàòüñÿ ïîñòðîèòü «âîðîíêîîáðàçíûé ãðàôèê» äëÿ EVLA, òî îêàæåòñÿ, ÷òî îí áóäåò âûðàæåíî àññèìåòðè÷íûé, ïðè÷åì íàèáîëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü îêàæåòñÿ ó íàèáîëåå êðóïíûõ íàáëþäåíèé – ÷òî ãîâîðèò î âûðàæåííîì ïðåóâåëè÷åíèè ýôôåêòèâíîñòè ýòîãî âìåøàòåëüñòâà. |
#6
|
|||
|
|||
ïðîäîëæåíèå
Îòäåëüíî ñëåäóåò ðàçîáðàòü âîïðîñ î ìåòà-ðåãðåññèîííîì àíàëèçå çàâèñèìîñòè ýôôåêòà ïðîöåäóð îò âðåìåíè (ðèñóíîê 3). ß íå ÿâëÿþñü ñïåöèàëèñòîì â îáëàñòè ëå÷åíèÿ âàðèêîçíûõ âåí, îäíàêî äàííûå ãðàôèêè ãîâîðÿò î òîì, ÷òî äëÿ õèðóðãèè, ñêëåðîòåðàïèè, RFA íàáëþäàåòñÿ îäèíàêîâàÿ òåíäåíöèÿ – ïàäåíèå ýôôåêòèâíîñòè ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ïîñëå ïðîöåäóðû, ÷òî âïîëíå ëîãè÷íî ñ òî÷êè çðåíèÿ êëèíèöèñòà – âîçìîæíà ðåêàíàëèçàöèÿ ñêëåðîçèðîâàííûõ âåí, íåïîëíîå óäàëåíèå âåòâåé ïðè õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå, è ðàíåå íîðìàëüíûå âåíû ñòàíîâÿòñÿ âàðèêîçíûìè – è äð. âåðîÿòíûå îáúÿñíåíèÿ. Íî äëÿ EVLA òåíäåíöèÿ îáðàòíàÿ – ÷åì áîëüøå âðåìåíè ïîñëå âìåøàòåëüñòâà – òåì ëó÷øå ýôôåêò – êàêîå ýòîìó ìîæåò áûòü êëèíè÷åñêîå îáúÿñíåíèå? Ðàçâå ÷òî ëàçåð çàñåëÿåò âåíû «àíãåëàìè», êîòîðûå â òå÷åíèå 3 ëåò äîáðîñîâåñòíî è òùàòåëüíî «ïîä÷èùàþò» âñå âàðèêîçíûå âåíû… Íî ìîæåò ÿ íàñòîëüêî äàëåê îò ýòèõ ìåòîäèê, ÷òî íå çíàþ ðåàëüíîãî êëèíè÷åñêîãî îáúÿñíåíèÿ ýòîìó ôåíîìåíó. Ñ òî÷êè æå çðåíèÿ ñòàòèñòèêà îáúÿñíåíèå î÷åíü òðèâèàëüíîå – áîëüøèíñòâî èññëåäîâàíèé EVLA êðàòêîñðî÷íûå è òîëüêî îäíî èìåëî ïðîäîëæèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ 36 ìåñÿöåâ, äâà – 24 ìåñÿöà è 7 – 12 ìåñÿöåâ. Òî åñòü òàêîé òðåíä – ïðîñòî ñòàòèñòè÷åñêàÿ ôëóêòóàöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ ïðåóâåëè÷åíèåì ýôôåêòèâíîñòè â íåêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ.
Íî îñîáåííî îãîð÷àåò òî, ÷òî àâòîðû ðåøèëè ýêñòðàïîëèðîâàòü òðåíä è ïðèâîäÿò â òàáëèöå 2 ñâåäåíèÿ î 5-òè ëåòíåé ýôôåêòèâíîñòè EVLA, êîòîðàÿ ïî èõ ìíåíèþ îêàçàëàñü âûøå äðóãèõ ìåòîäèê… Ïðàâäà íåò îáúÿñíåíèé òîìó, ÷òî ïðè ðàçíîíàïðàâëåííûõ òðåíäàõ çíà÷èìî áîëåå ýôôåêòèâíîå ïî ìíåíèþ àâòîðîâ ÷åðåç 3 ìåñÿöà è ÷åðåç 1 ãîä âìåøàòåëüñòâî EVLA òåðÿåò çíà÷èìî áîëüøóþ ýôôåêòèâíîñòü ÷åðåç 3 è 5 ëåò… Íî äàæå ýòî íå îñòàíàâëèâàåò ñìåëûõ èññëåäîâàòåëåé è îíè óòâåðæäàþò â òàáëèöå 3, ÷òî äàæå ïðè êîððåêòèðîâêå ïî âðåìåíè íàáëþäåíèÿ EVLA çíà÷èìî ýôôåêòèâíåå äðóãèõ ìåòîäîâ. È ýòî íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî 4 èç 13 (30%) èññëåäîâàíèé õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðåâûøàëè ìàêñèìàëüíûé ñðîê íàáëþäåíèÿ â 30 èññëåäîâàíèÿõ EVLA. Îñòîðîæíîå çàêëþ÷åíèå àâòîðîâ ïîíÿòíî – áåç òàêîâîãî ðåäàêòîð íå ïðîïóñòèë áû ñòàòüþ ê ïóáëèêàöèè. Íî äàæå è òàêîå çàêëþ÷åíèå èçëèøíå îïòèìèñòè÷íî. Ìîæíî ñîãëàñèòüñÿ ëèøü ñ òåì, ÷òî òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå êðóïíûõ ÐÊÈ ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè ýíäîâàñêóëÿðíûõ âìåøàòåëüñòâ, íî ñâåäåíèÿ î áîëåå âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè EVLA î÷åâèäíî ïðåóâåëè÷åíû – íè îäíîãî ÐÊÈ íå áûëî (!!!), â ëó÷øåì ñëó÷àå ìîæíî ãîâîðèòü î ñîïîñòàâèìîé ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ýôôåêòèâíîñòè.  öåëîì, ðàáîòà âûçûâàåò ãðóñòíûå ÷óâñòâà – îíà èìååò àäåêâàòíóþ öåëü è î÷åâèäíóþ àêòóàëüíîñòü, íî àâòîðû íå ñìîãëè èçáåæàòü ñîáëàçíà – äàëåêî íå âñåãäà òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå êîëè÷åñòâåííîãî ìåòà-àíàëèçà ïðè âûïîëíåíèè ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà îáñåðâàöèîííûõ èññëåäîâàíèé, íî æåëàíèå ïîëó÷èòü êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó â äàííîì ñëó÷àå ïåðåâåñèëî. Âàëèäíîñòü òàêîé êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè íè÷òîæíà ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì: - ñåðèè ñëó÷àåâ îáëàäàþò ìíîæåñòâîì ñèñòåìàòè÷åñêèõ îøèáîê, ïðèâîäÿùèõ ê ïðåóâåëè÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè è åñòü ìàññà ïðèìåðîâ, â êîòîðûõ ýôôåêòèâíûå â ñåðèÿõ ñëó÷àåâ âìåøàòåëüñòâà îêàçûâàëèñü íåýôôåêòèâíûìè â ÐÊÈ; - èìååòñÿ î÷åâèäíàÿ ñèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà ïóáëèêàöèè ïîëîæèòåëüíûõ äàííûõ, ïî êðàéíåé ìåðå â îòíîøåíèè EVLA; - â àíàëèç áûëè âêëþ÷åíû èññëåäîâàíèÿ ñ ðàçíûì äèçàéíîì, ÷òî ñîâåðøåííî íåäîïóñòèìî. Ìàíèïóëÿöèÿ ñ ïåðåâîäîì äàííûõ ÐÊÈ â ôîðìàò ñåðèé ñëó÷àåâ ëèøü äîïîëíèòåëüíî ïîäðûâàåò âàëèäíîñòü ìåòà-àíàëèçà; - ïðèìåíåíèå ìåòà-ðåãðåññèè â êà÷åñòâå îñíîâíîãî ìåòîäà îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè âìåøàòåëüñòâ ñ÷èòàåòñÿ íåäîïóñòèìîé; - èìåþòñÿ ïðîáëåìû ñ îòáîðîì èññëåäîâàíèé äëÿ âêëþ÷åíèÿ â ìåòà-àíàëèç, ñîìíèòåëüíàÿ âàëèäíîñòü âûáðàííîé àâòîðàìè ïðîèçâîëüíîé êîíå÷íîé òî÷êè, êîòîðàÿ ñàìà ïî ñåáå ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íîé (ò.ê. àâòîðû îáçîðà îïðåäåëÿëè «óñïåøíîñòü» è «íåóñïåøíîñòü» ïðîöåäóðû); - ñóùåñòâåííûå ïðîáëåìû ñ ðàçíûìè ïåðèîäàìè íàáëþäåíèÿ, êîòîðûå ïðèâåëè ê ýêñòðàïîëÿöèè, à íå àíàëèçó äàííûõ. |
#7
|
|||
|
|||
Îêîí÷àíèå
Ñëîæèëîñü âïå÷àòëåíèå, ÷òî ïî áîëüøåé ÷àñòè ðàáîòà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñòàòèñòè÷åñêèé ýêçåðöèñ, îòîðâàííûé îò êëèíè÷åñêèõ ðåàëèé – à ìû âîò ÷òî ìîæåì íààíàëèçèðîâàòü! Àâòîðû îñîçíàþò îãðàíè÷åíèÿ èõ ìåòà-àíàëèçà, î ÷åì ñîîáùàþò â ðàçäåëå îáñóæäåíèå: “This rather unusual but methodologically and clinically sound approach was chosen because of the lack of comparative RCTs in phlebology, as was illustrated by the systematic review.” È åñëè ñ ïåðâîé ÷àñòüþ óòâåðæäåíèÿ íåëüçÿ íå ñîãëàñèòüñÿ – ÷òî âûáðàí î÷åíü íåîáû÷íûé ïîäõîä, òî âòîðàÿ ÷àñòü – î ìåòîäîëîãè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé îáîñíîâàííîñòè âûçûâàåò áîëüøèå ñîìíåíèÿ.
Àâòîðû óêàçûâàþò, ÷òî îíè âûïîëíèëè íåñêîëüêî àíàëèçîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, êîòîðûå ïîäòâåðäèëè îñíîâíîå çàêëþ÷åíèå, íî íå ïðèâîäÿò ðåçóëüòàòû ýòèõ àíàëèçîâ. È ýòà ðàáîòà äåéñòâèòåëüíî ñîîòâåòñòâóåò ñâîåìó íàçâàíèþ – èçîùðåííûé è âðÿä ëè âàëèäíûé ìåòà-àíàëèç íàñòîëüêî ïðåâàëèðóåò íàä ñèñòåìàòè÷åñêèì îáçîðîì, ÷òî íå îñòàâëÿåò âîçìîæíîñòè ïîäóìàòü î ðåàëüíûõ ïðåèìóùåñòâàõ âûïîëíåíèÿ òàêîãî ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà. Èìåííî èç-çà òàêèõ àíàëèçîâ åñòü ìíåíèå, ÷òî ìåòà-àíàëèçû îáñåðâàöèîííûõ èññëåäîâàíèé áåñïîëåçíû [Shapiro S. Meta-analysis/Shmeta-analysis. Am J Epidemiol 1994;140:771-8]. Íî âåäü àâòîðû ìîãëè îòâåòèòü íà âîïðîñû, êîòîðûå òðóäíî èññëåäîâàòü â ÐÊÈ – â ïåðâóþ î÷åðåäü, î áåçîïàñíîñòè ýíäîâàñêóëÿðíûõ ìåòîäèê â ñðàâíåíèè ñ õèðóðãèåé, ÷åãî, óâû, ñäåëàíî íå áûëî. Íåêîòîðûå òåõíè÷åñêèå ìîìåíòû ïóáëèêàöèè íàñòîðàæèâàþò (õîòÿ ýòî ìîæåò áûòü è èçëèøíèì ïðåäóáåæäåíèåì): - îòñóòñòâóþò ññûëêè íà ïåðâè÷íûå èññëåäîâàíèÿ, ÷òî äåëàåò íåâîçìîæíûì ñàìîñòîÿòåëüíóþ ïåðåïðîâåðêó ïåðâè÷íûõ äàííûõ. Ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü îãðàíè÷åíèÿìè ïå÷àòíîé âåðñèè, íî â òàêîì ñëó÷àå ïðèíÿòî âûíîñèòü ñïèñîê èññëåäîâàíèé â ýëåêòðîííîå ïðèëîæåíèå, î ÷åì äåëàåòñÿ ñíîñêà â òåêñòå ïóáëèêàöèè. - â îáñóæäåíèè óïîìèíàåòñÿ ÐÊÈ, êîòîðîå íàïðÿìóþ ñðàâíèâàëî EVLA è õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî [24], íî â ìåòà-àíàëèç îíî íå âîøëî, ïî êàêèì ïðè÷èíàì – íåèçâåñòíî… Íî ýòî ÐÊÈ íå ïðîäåìîíñòðèðîâàëî ïðåâîñõîäñòâà EVLA íàä õèðóðãèåé, îáíàðóæåííîå àâòîðàìè. - íà forrest plots íå âåçäå åñòü ïîäïèñè ê äàííûì (âåðîÿòíî – ýòî òåõíè÷åñêàÿ îøèáêà, íî, ÈÌÕÎ, ðåäàêòîð è àâòîðû íå äîëæíû áûëè ïðîïóñòèòü ýòî ê ïóáëèêàöèè ïðè proofreading) - áîëåå 20% íåóñïåõà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà â òå÷åíèå 1 ãîäà íàáëþäåíèÿ çàñòàâëÿþò ìåíÿ ñîìíåâàòüñÿ â êà÷åñòâå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ – íî ÿ íå ñïåöèàëèñò è ìîãó íåâåðíî ïîíèìàòü êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè. Íî ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàöèåíòà, åñëè ïåðåä îïåðàöèåé ñêàæóò – «ó Âàñ øàíñ îäèí ê ïÿòè, ÷òî îïåðàöèÿ áóäåò íåóñïåøíîé» ÿ áû ñèëüíî çàäóìàëñÿ, ñîãëàøàòüñÿ ëè íà òàêîå âìåøàòåëüñòâî… - â òàáëèöå 2 åñòü ðàñ÷åòû ïðîïîðöèè ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ EVLA ýôôåêòèâíà â ïåðèîäå íàáëþäåíèÿ 5 ëåò, íî èç òàáëèöû 1 ñëåäóåò, ÷òî ìàêñèìàëüíûé ñðîê íàáëþäåíèÿ â ýòîé ïîäãðóïïå ñîñòàâèë âñåãî 3 ãîäà. Òàêèì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà íåñîìíåííóþ öåííîñòü ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà, âûïîëíåíèå ìåòà-àíàëèçà áûëî íå îïðàâäàííûì è â òîì âèäå, êàê åñòü, îí íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ âàëèäíûì. Ê çàêëþ÷åíèÿì àâòîðîâ î áîëåå âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè EVLA ñëåäóåò îòíåñòèñü êàê ê íåäîñòàòî÷íî îáîñíîâàííûì. Íåêîòîðûå ññûëêè î ìåòà-àíàëèçàõ âîîáùå è ìåòà-àíàëèçàõ îáñåðâàöèîííûõ èññëåäîâàíèé â ÷àñòíîñòè: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
|
#8
|
||||
|
||||
Óâàæàåìûé LupusDoc! ß íå íàäåÿëñÿ íà ñòîëü ïîäðîáíûé àíàëèç. Î÷åíü ïðèçíàòåëåí. ×èòàë íå òîëüêî ñ èíòåðåñîì, íî è ñ áîëüøèì óäîâîëüñòâèåì. Ïîæàëóé, òåïåðü ìíå íàäî âñå ýòî ïåðåâàðèòü è ïàðó ðàç ïðîéòèñü ïî òåêñòó ñ ó÷åòîì êîììåíòàðèåâ. Åñëè â äåòàëÿõ êîå-÷òî íåïîíÿòíî, òî ñóòü ðàññóæäåíèé è êðèòèêè, êàæåòñÿ, ñîâåðøåííî ÿñíû.
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |