Гиперпаратиреоз клин.случай

[elenas56]

Может быть, попробовать большую часть пр-тов кальция дать на ночь и посмотреть на клинический ответ?

[OlSeD]

ОК уберём с обеда на ночь!

[ValentinaP]

По электронной почте попросила нам помочь разобраться Мокрышеву Наталью Георгиевну из Эндокринологического научного центра.

Olsed подготовил выписку, задала следующие вопросы:

Вопросы:
1) это состояние можно назвать синдромом голодных костей? или как?
2) до каких доз можно увеличить альфу и кальций?
3) есть ли еще варианты коррекции?
4) моча на кальций и фосфор помогли бы нам в диагнозе?

Вот ответ Натальи Георгиевны.

В данной ситуации, конечно, имеет место "синдром голодных костей" на фоне послеоперационного гипопаратиреоза и дефитцита витамина Д и кальция, со вторичным повышением ПТГ. Коррекция этого состояния может быть длительной при недостатке доз активных метаболитов витамина Д, которая и имеет место. Можно рекомендовать пациенту прием 3 мкг этальфа (альфа Д3 тева или аналоги) лучше в дозировке 1 мкг, но обеспечить строгий контроль за уровнем креатинина с подсчетом СКФ по MDRD или пробы Реберга 1 раз в 3 недели (в первый раз - контроль через 1-2 нед). При снижении фильтрационной функции почек на фоне терапии - несколько снизить дозу этальфа до стабилизации СКФ. Доза препарата кальция адекватна, но при необходимости можно перейти на любые препараты кальция, которые пациент может приобретать (возможна суточное потребление кальция до 3-5 тыс мг. и более, но только после коррекции доз витамина Д и, желательно, коротко). Состояние может компенсироваться медленно, иногда потребность в больших дозах препаратов сохраняется пожизненно, но это больше характерно для пациентов, перенесших тотальную паратиреоидэктомию. Исследование уровня фосфора в моче вам не нужно, исследование уровня кальциурии будет целесообразно только после нормализации уровня кальцемии и при отсутствии нормализации ПТГ, для исключения нерадикального хирургического вмешательства или возникшего рецидива. Но это на данный момент не актуально...

[OlSeD]

Чёткие руководства к действию, приступаю к работе!
То что это голодные кости даже не сомневался.
По сцинти аденома была одна, если за время компенсации гипокальциемии трансформации не произойдёт значит оперирована радикально.

[OlSeD]

Ура, ура, ура!
Упорным трудом добились положительных результатов: ПТГ снизился вдвое (207 пг/мл) Кальций ионизированный - 1,21 (1,12-1,32) и всего 1,5мг альфы и 6т кальцийД3 никомед...

[Jala]

Добрый день. Надо назначать кальций и витамин д3 только парентерально в больших дозах.

[OlSeD]

Сообщение от Jala

Добрый день. Надо назначать кальций и витамин д3 только парентерально в больших дозах.

подскажите название препаратов кальция парентерального и витамина Д3?

[OlSeD]

И так, продолжаю повествовать о наших успехах (или не очень?):
Дозы препаратов прежние, поддерживаем нормокальциемию: общий - 2,1 (2,1-2,4) ион - 1,14 (1,1-1,3), снизили ПТГ - 162. По поводу почек посчитал MDRD - 47 мл\мин\м2 , а в марте было 43!
Думаю может чуток убрать альфы? Что скажите?

[Sorokin]

Уровень ионизированного кальция пока не позволяет уменьшить дозу альфакальцидола. Исследование суточной кальциурии, принимая во внимание небольшую, но положительную динамику в уровне паратгормона и стабильную СКФ, не дало бы полезной информации. Вообще уровень ПТГ, вполне возможно, и не нормализуется, поскольку ситуация может принимать вид вторичного гиперпаратиреоза, обусловленного ХБП, в то время, как вклад синдрома голодных костей в его повышение со временем уходит на второй план. В этой связи обязательно исследование уровня фосфатов сыворотки, а также контроль СКФ, кальциемии, фосфатемии, ПТГ примерно через 3 мес. Может я упустил где-то в тексте: каково гистологическое заключение после операции? Денситометрию не повторяли?

[OlSeD]

Целевой ПТГ при ХБП-3 35-70. Фосфор в норме. По поводу ПГЗ - аденома паращитовидной железы (без замечаний). Денситометрия в августе 2010, в сравнении с годичной давности есть небольшие положительные сдвиги, но не во всех "костях" и разница в цифрах на единичку, полторы а то и меньше. Подождем осени этого года для контроля.