|
#17
16.10.2007, 17:37
|
||||
|
||||
|
Коллеги, я приношу свои извинения за излишнюю вспыльчивость.
 Что касается второго пункта моего сообщения, то это сугубо практические наблюдения. Дело в том, что (хоть и достаточно редко) случаются ситуации, когда, но эндоскопист не может убедительно ответить на вопрос - есть перфорация или нет (выраженный дуоденит, язвенный дефект в глубине отечных складок). Однако, при этом (во время ФГДС) у пациента с перфорацией, усиливается болевой синдром, а на повторном снимке виден пневмопериотонеум, отсутствовавший исходно (механизм вполне понятен). Такие случаи бывают, хоть и нечасто. В гайдах, согласен, нет этого. Но перфорации-то без пневмоперитонеума бывают. 
|
|
#18
16.10.2007, 18:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#20
16.10.2007, 18:42
|
||||||
|
||||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
 Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#21
16.10.2007, 19:12
|
||||
|
||||
|
PHP код:
Список рентгеновских укладок. "Руководства по рентгенографии" Kennet L. Bontrager .....2. Живот 2.1. Живот (основные проекции) 2.1.1. Задняя в положении лежа на спине, обзорная 2.2. Живот (специальные проекции) 2.2.1. Передняя в положении лежа на животе 2.2.2. Латерография в положении лежа на боку (задняя проекция) 2.2.3. Задняя вертикальная 2.2.4. Латерография в положении лежа на спине (дорсальная проекция) 2.2.5. Боковая проекция в горизонтальной укладке 2.3. Острый живот (тройное исследование с передней прямой проекцией грудной клетки) 2.3.1. Задняя лежа на спине 2.3.2. Задняя вертикальная 2.3.3. Прямая передняя вертикальная грудной клетки 2.3.4. Острый живот (специальные проекции) 2.3.5. Левая латерограмма в положении лежа на спине..
|
|
#22
16.10.2007, 19:22
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Alexdr.
Спасибо за ссылку. Действительно, зачем делать гастроскопию, если диагноз перфорации ясен? Пациенту показана операция. В этом случае пневмоперитонеум - доказательство правильных действий хирурга. А что делать с больным, если перфорация подозревается? Давайте только еще примем за условие отсутствие на дежурстве лапароскопии. Нет пневмоперитонеума на снимке. Прекрасно! Разве не может быть у больного обострения язвенной болезни без перфорации? Наблюдать? С каким диагнозом? Очень интересно было бы узнать Ваше мнение на этот счет!
|
|
|
|
#24
16.10.2007, 19:31
|
||||
|
||||
|
Видите ли, уважаемый dav1972,
я не специализируюсь в ургентной хирургии и не очень слежу за тем, что там творится, только постольку, поскольку это касается моей специальности или мне очень интересно. Думаю, что вполне можно найти полноценный гайд, как лучше поступать в таком случае. Продолжая же Вашу логику, можно задаться вопросом, а что делать, если в больнице после 14 часов нет КТ, рентгена, ультразвука, эндоскопии (никакой), из лаборатории только гемоглобин и количество лейкоцитов... Да, и возможности провести диагностическую лапаротомию, потому что... И дежурят в ней одни фельдшера да санитарки... Ну что Вы право, мне такие вопросы задаете? Этак любую ситуацию довести до абсурда можно.
|
|
#25
16.10.2007, 20:05
|
||||
|
||||
|
Alexdr, извините, если что не так. Тем более, сам в аналогичной ситуации (в плане специализации).
Все же было бы интересно услышать от ургентных хирургов мнение на этот счет: где какая тактика принята в таких случаях.
|
|
#27
16.10.2007, 20:35
|
|||
|
|||
|
Во-вторых, с ощущением дежавю снова хочу возразить (возмутиться, спросить или даже потребовать объяснения):
Цитата:
Где и кем описана польза аппендэктомии "раз уж влезли" в описываемой Вами ситуации? Есть хоть одно упоминание? Пока я это воспринимаю как перепечатку из старой книжки, когда автору больше нечего было сказать, а абзац следовало закончить... Что касется порочности эндоскопии при подозрении на перфоративную язву. Согласен, порочная практика, но представьте себе, что ещё есть места (надеюсь единичные уже), где предполагаемый вред от т.н. "диагностической" эндоскопии в этом случае меньше, чем предполагаемый вред от "консервативного" ведения перфорации желудка или ДПК. Или даже от вреда неоправданной лапаротомии - ведь в гайдах и "диагностической лапаротомии" нет, кажется... Я не хочу в очередной раз описывать то, чего мы не имеем, проще наверное перечислить то, что есть, и поверьте - это содержимое одного хорошего кабинета хирурга в хорошей поликлинике. Ну, возможно с саквояжем коллеги совместителя на 0,5 ст., ортопедо-анестезиологом  Аргумент, мол, этот "приём" (эндоскопия или сода) описан в классических отечественных руководствах хирурга упомяну, но не настаиваю, в опасении красных шаров Будем постараться искоренять порочащие звание современного хирурга методы!
|
|
#28
16.10.2007, 20:52
|
||||
|
||||
|
Коллеги, меня слегка волнует категорическое заявление, что при гангренозном разрыве аппендикса и гнойном перитоните, его (аппендикс) удалять не надо! Мнения, пожа.....
|
|
#30
16.10.2007, 21:27
|
||||
|
||||
|
to Gallen
Уж слишком красноречив рубец после разреза в правой подвздошной области!  Конечно, никто не оправдает врача, который не задаст вопроса пациенту насчет того, удалялся ли у него отросток. Но... Однажды на мой вопрос: "Была ли рвота?" пациент тут же парировал: "Была-была - такая боль страшная, аж РВАЛО вот тут и тут". Иногда, к сожалению, пациент вообще не может понять, о чем его спрашивают. Опять-таки остается аргумент "За" в связи с возможностью расхождения в том, что мы видим глазом и том, что видят морфологи (хотя это очень редкая ситуация). В случае неясной ситуации "гинекология-аппендицит", в принципе, есть вариант выполнения альтернативного доступа - нижне-срединной лапаротомии либо параректального разреза - экспозиция прекрасная. Насчет перфорации: я все-таки сторонник того, что этот диагноз требует исключения! Насчет КТ трудно не согласиться (там где это возможно и при условии хорошего специалиста). Рентгеноскопия с водорастворимым контрастом информации может и не дать, если перфорация прикрытая. А случаи "наблюдения" (в основном, в районах) заканчивались как разлитыми перитонитами, так внутрибрюшными гнойниками. К счастью, у нас это ситуация казуистическая, поскольку мы придерживаемся активной тактики. Я считаю, что в этой ситуации "порочная" ФГДС дает слишком много полезной информации чтобы от нее отказываться: например, при выявлении на ФГДС язвенной болезни без признаков перфорации (манифестировавшей, выразимся так, слишком бурно) и отсутствии газа на контрольном снимке, исключив иную ургентную патологию, будем лечить язву! (ну и понаблюдаем уже за больным). Спасибо за прием определения пневмоперитонеума!
|
Линейный вид
