#16
|
|||
|
|||
Äîáðûé äåíü.
Âîçìîæíî, ÿ ñëèøêîì ìíèòåëåí. Ïîýòîìó è íàçîéëèâ. ß, ê ñîæàëåíèþ, òàê è íå ïîëó÷èë îòâåòà íà âîïðîñ - ñòîèò ëè äîæèäàòüñÿ ñðî÷íîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà èëè ëó÷øå ñäåëàòü ïëàíîâóþ îïåðàöèþ? È ïðî ýôôåêòèâíîñòü Óðñîñàíà, ê ñîæàëåíèþ, òîæå ìàëî èíôîðìàöèè. Ñòîèò ëè åãî äàëåå ïðèìåíÿòü? Ñïàñèáî. |
#17
|
|||
|
|||
Íàñ÷¸ò îïåðàöèè áåç ïîêàçàíèé - ýòî Âàì ðåøàòü.
Íàëè÷èå êàìíåé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ áåç ñèìïòîìîâ æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè íå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Èçâåñòíî, ÷òî óðîâåíü ðèñêà îñëîæíåíèé ñàìîé õîëåöèñòýêòîìèè (à ïðè ëþáîé îïåðàöèè ðèñê îñëîæíåíèé âñåãäà ïðèñóòñòâóåò) âûøå, ÷åì ðèñê îñëîæíåíèé ñàìîãî áåññèìïòîìíîãî êàìíåíîñèòåëüñòâà. Ðàçóìååòñÿ ðèñê îñëîæíåíèé æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè (ò.å. êîãäà êàìíè æ. ïóçûðÿ äîñòàâëÿþò ñòðàäàíèÿ, âûçûâàþò áîëè, æåëòóõó è ò.ï.) âûøå, ÷åì ðèñê îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, è â òàêîì ñëó÷àå îïåðàöèÿ îïðàâäàíà. Âû ïðèíèìàëè Óðñîñàí ìèíèìóì 3 ìåñÿöà (ìèíèìàëüíûé ðåêîìåíäîâàííûé ñðîê), íî ïðè ýòîì ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè, òàêîé êàê óìåíüøåíèÿ ðàçìåðîâ êàìíåé è/èëè èõ êîëè÷åñòâà, íå îòìå÷åíî. Ïðåïàðàòû óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû ýôôåêòèâíû â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ò.í. õîëåñòåðèíîâûõ êàìíåé, ò.å. êîãäà îñíîâíûì ñîñòàâëÿþùèì ýòèõ êàìíåé ÿâëÿåòñÿ õîëåñòåðèí. Ê ñîæàëåíèþ êàìíè ìîãóò áûòü èíîãî ñîñòàâà (ïðåèìóùåñòâåííî ïèãìåíòíûå, áèëèðóáèíîâûå è/èëè êàëüöèíèðîâàííûå), è ñëåäîâàòåëüíî íå ïîääàþùèåñÿ ðàñòâîðåíèþ, - ÷òî ìîæíî ïîäîçðåâàòü â Âàøåì ñëó÷àå. Öåëåñîîáðàçíîñòü äàëüíåéøåãî ïðè¸ìà Óðñîñàíà ñîìíèòåëüíà. |
#18
|
|||
|
|||
Âîò ñïàñèáî.
Òåïåðü ÿ óäîâëåòâîðåí ïîëíîñòüþ. Ðàäîñòè îñîáîé íå äîñòàâèëî, íî ÿñíîñòü ïîÿâèëàñü |
#19
|
|||
|
|||
Íó íåò ïîêàçàíèÿ ê ïëàíîâîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè ïðÿìûå - ýòî çîëîòîé ñòàíäàðò. È îñëîæíåíèÿ çíà÷èòåëüíî ìåíåå âåðîÿòíû ÷åì ðàçâèòèå õîëåäîõîëèòèàçà ñî âñåìè âûòåêàþùèìè. À óæ ðåøàòü ïàöåèíòó êîíå÷íî.
|
#20
|
||||
|
||||
×åñòíî ãîâîðÿ, íå ïîíÿë, ÷òî Âû õîòåëè ñêàçàòü. Âû íå ñîãëàñíû ñ ôîðìóëèðîâêîé, ïðåäëîæåííîé â ïîñòå ¹17?
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#21
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
"Íàëè÷èå êàìíåé æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ áåç ñèìïòîìîâ æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè íå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Èçâåñòíî, ÷òî óðîâåíü ðèñêà îñëîæíåíèé ñàìîé õîëåöèñòýêòîìèè (à ïðè ëþáîé îïåðàöèè ðèñê îñëîæíåíèé âñåãäà ïðèñóòñòâóåò) âûøå, ÷åì ðèñê îñëîæíåíèé ñàìîãî áåññèìïòîìíîãî êàìíåíîñèòåëüñòâà." Êîíå÷íî, íå ñîãëàñåí. Æäàòü æåëòóõè? Èëè îñòðîãî õîëåöèñòèòà, êîòîðûé è â 80 ëåò ðàçâèòüñÿ ïåðâûé ðàç ìîæåò, êîãäà ó ÷åëîâåêà óéìà ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è óæ òîãäà ðèñê îïåðàöèè... Ïîíÿòèå êàìíåíîñèòåëüñòâî ïðèìåíÿëîñü äî âíåäðåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè. ÆÊÁ - ïîêàçàíèå ê ïëàíîâîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìè. Îñòðûé õîëåöèñòèò - ïîêàçàíèå ê ýêñòðåííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè. Æäàòü êîãäà "êàìíåíîñèòåëüñòâî" ïðåâðàòèòñÿ â îñòðûé õîëåöèñòèò èëè õîëåäîõîëèòèàç -ïðàâî áîëüíîãî, íî òàêîé ñîâåò âðà÷à... Ïûòàòüñÿ "ðàñòâîðèòü" èëè , åùå ëó÷ùå "âûãíàòü" - êàìíè èç æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåññìûñëåíî è îïàñíî. Ýòî äàæå íå ìîæåò îáñóæäàòüñÿ. Ðèñê ïëàíîâîé îïåðàöèè íåñðàâíèìî íèæå ÷åì îñòðûé õîëåöèñòèò,èëè ÐÕÏà ïðè õîëåäëõîëèòèàçå. À Âû ïðåäëàãàåòå ÷åëîâåêó æäàòü ÷åãî òî. |
#22
|
||||
|
||||
À Âû ìîæåòå ïðèâåñòè èñòî÷íèêè, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ Âû îöåíèâàëè:
1. Ðèñêè áåññèìïòîìíîãî êàìíåíîñèòåëüñòâà (äîïóñòèì, ÷àñòîòà ïåðåõîäà åãî â îñòðûé õîëåöèñòèò). 2. Ðèñêè ïëàíîâîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè (÷àñòîòà ðàçâèòèÿ îñíîâíûõ îñëîæíåíèé îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ) 3. Âåðîÿòíîñòü îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ îñòðîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà) È íå íàäî ñìåøèâàòü æåë÷íî-êàìåííóþ ÁÎËÅÇÍÜ è áåññèìïòîìíîå êàìíåíîñèòåëüñòâî.
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
|
#23
|
||||
|
||||
Ïî äàííûì UpToDate âåðîÿòíîñòü ïåðåõîäà áåññèìïòîìíîé ÆÊÁ â îñòðûé õîëåöèñòèò ñîñòàâëÿåò îêîëî 1% â ãîä, ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷åñòü, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòî ëåãêàÿ ôîðìà"îáîñòðåíèÿ", êîòîðàÿ ìîæåò áûòü êóïèðîâàíà êîíñåðâàòèâíî ñ ïîñëåäóþùèì ïëàíîâûì îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì.  öåëîì, ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ íà ñåãîäíÿøåíèé äåíü íå ïðèçíàíà öåëåñîîáðàçíîé.
Öèòàòà:
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#24
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Àíàëèç îñëîæíåíèé ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè. Ïîêðîâñêèé Å.Æ., Ñòàíêåâè÷ À.Ì., Èâàíîâà Ò.Â., Êîíüêîâ Î.È., Ãóñåâ À.Â. Èâàíîâî Èâàíîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 1394 ïàöèåíòîâ ñ îñòðûé è õðîíè÷åñêèì êàëüêóëåçíûì õîëåöèñòèòîì, îïåðèðîâàííûõ â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà Èâàíîâñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ. Îñëîæíåíèÿ äèàãíîñòèðîâàíû ó 49 ïàöèåíòîâ, ÷òî ñîñòàâèëî 3,5%. ×àùå â 1,8 ðàçà îñëîæíåíèÿ âîçíèêàëè ïîñëå ýêñòðåííûõ îïåðàöèé, ïðè÷åì íàèáîëüøèé ïðîöåíò ïàäàë íà îïåðàöèè, âûïîëíÿåìûå íà 3 è áîëåå ñóòêè ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ. Äèàãíîñòèðîâàëèñü îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïàòîëîãèåé æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ è ÝÐÏÕÃ, äðóãèå – ñ ïîìîùüþ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ÝÊÃ, ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ è ò.ä.). ×àñòü äèàãíîñòèðîâàíà èíòðàîïåðàöèîííî. Îñëîæíåíèÿ ïîñëå ýêñòðåííûõ îïåðàöèé: ïîäïå÷åíî÷íûå è ïîääèàôðàãìàëüíûå àáñöåññû – 4, îòãðàíè÷åííûé æåë÷íûé ïåðèòîíèò – 7, êðîâîòå÷åíèå èç ëîæà æåë÷íîãî ïóçûðÿ – 2, îñòðûé ïàíêðåàòèò – 2, îñòðàÿ ïíåâìîíèÿ – 2, íàãíîåíèå òðîàêàðíîãî ïðîêîëà – 2, ÒÝËÀ – 5, èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ïîòðåáîâàâøèå ïåðåõîäà íà ëàïàðîòîìèþ – 6. Îñëîæíåíèÿ ïîñëå ïëàíîâûõ îïåðàöèé: ïîäïå÷åíî÷íûå è ïîääèàôðàãìàëüíûå àáñöåññû – 1, îòãðàíè÷åííûå æåë÷íûå ïåðèòîíèòû – 8, êðîâîòå÷åíèå èç ëîæà æåë÷íîãî ïóçûðÿ– 1, îñòðûé ïàíêðåàòèò – 1, îñòðàÿ ïíåâìîíèÿ – 1, èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ïîòðåáîâàâøèå ïåðåõîä íà ëàïàðîòîìèþ – 6. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî îñëîæíåíèÿ ïîñëå ïëàíîâûõ îïåðàöèé îòíîñÿòñÿ ê ðàííèì ãîäàì. |
#25
|
|||
|
|||
Á.Ô. Øåâ÷åíêî, ä.ì.í., ïðîôåññîð, À.Ì. Áàáèé, Í.Ã. Ãðàâèðîâñêàÿ, ê.ì.í., îòäåëåíèå õèðóðãèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, ÃÓ «Èíñòèòóò ãàñòðîýíòåðîëîãèè ÀÌÍ Óêðàèíû», ã. Äíåïðîïåòðîâñê
Íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè äèñêóòèðóåòñÿ âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè õîëåöèñòýêòîìèè ïðè íàëè÷èè êàìíåé áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ñðåäè òåðàïåâòîâ êàê â Óêðàèíå, òàê è çà ðóáåæîì ðàñïðîñòðàíåíî ìíåíèå, ÷òî â ýòèõ ñëó÷àÿõ îïåðàöèÿ íå ïîêàçàíà. Îäíàêî ëàòåíòíîå (ñêðûòîå) òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ îòíþäü íå îçíà÷àåò îòñóòñòâèå åãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ. Ìíèìîå áëàãîïîëó÷èå îáû÷íî ðåäêî ïðåâûøàåò 10-12 ëåò, è çàáîëåâàíèå â ýòèõ ñëó÷àÿõ ÷àñòî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ðàçëè÷íûõ îñëîæíåííûõ ôîðì æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè – âîäÿíêà, ýìïèåìà, ôëåãìîíà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, ïàíêðåîíåêðîç è äð., îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå êîòîðûõ ìîæåò ïðèâîäèòü ê íåáëàãîïðèÿòíîìó èñõîäó.  ïîñëåäíåå âðåìÿ íàìåòèëàñü ÷åòêàÿ òåíäåíöèÿ äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê òàêòèêå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ õîëåöèñòîëèòèàçîì (áåññèìïòîìíûì èëè ìàëîñèìïòîìíûì íîñèòåëüñòâîì êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå), ñðåäè êîòîðûõ áîëüøîé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò áîëüíûå ñ îäèíî÷íûìè êîíêðåìåíòàìè, òàê êàê âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ îðãàíîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé ó íèõ íàèáîëåå îáîñíîâàíà. XII. Ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ áîëåçíåé (ÌÊÁ-10) 1. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü (õîëåëèòèàç) Øèôð Ê 80 2. Êàìíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì Øèôð Ê 80.0 3. Êàìíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåç õîëåöèñòèòà (õîëåöèñòîëèòèàç) Øèôð Ê 80.2 4. Êàìíè æåë÷íîãî ïðîòîêà (õîëåäîõîëèòèàç) ñ õîëàíãèòîì Øèôð Ê 80.3 (íå ïåðâè÷íûé ñêëåðîçèðóþùèé) 5. Êàìíè æåë÷íîãî ïðîòîêà ñ õîëåöèñòèòîì (ëþáûå âàðèàíòû) Øèôð Ê 80.4 (õîëåäîõî- è õîëåöèñòîëèòèàç) Îïðåäåëåíèå Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü — ýòî çàáîëåâàíèå ãåïàòîáèëèàðíîé ñèñòåìû, îáóñëîâëåííîå íàðóøåíèåì îáìåíà õîëåñòåðèíà è (èëè) áèëèðóáèíà è õàðàêòåðèçóþùååñÿ îáðàçîâàíèåì êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå è (èëè) â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ. Ðàçëè÷àþò õîëåñòåðèíîâûå è ïèãìåíòíûå êàìíè. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ «Ïðîòîêîëà âåäåíèÿ áîëüíûõ. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü». Õàðàêòåðèñòèêà ìîäåëåé õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ ÆÊÁ. îòðàñëåâîé ñòàíäàðò «Ïðîòîêîëû âåäåíèÿ áîëüíûõ. Îáùèå òðåáîâàíèÿ» (Ïðèêàç ÌÇ ÐÔ ¹ 303 îò 03.08.99ã.) [3, 4, 5]. Íîçîëîãè÷åñêàÿ ôîðìà - ÆÊÁ. Êàìíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåç õîëåöèñòèòà (Ê80.2). Ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ – ëàòåíòíàÿ èëè äèñïåïñè÷åñêàÿ. Ôàçà çàáîëåâàíèÿ - ñòàáèëüíîãî òå÷åíèÿ. Îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ – íåò. Êðèòåðèè è ïðèçíàêè ìîäåëè – ïîäòâåðæäåííûé õîëåöèñòîëèòèàç ïðè ÓÇ èññëåäîâàíèè, îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ äëÿ çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé ñèìïòîìîâ è îáùèå äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ äëÿ ïîðàæåíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé äàííûõ ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå; |
#26
|
|||
|
|||
Öèòàòà:"È íå íàäî ñìåøèâàòü æåë÷íî-êàìåííóþ ÁÎËÅÇÍÜ è áåññèìïòîìíîå êàìíåíîñèòåëüñòâî."
Êàìíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåç õîëåöèñòèòà (õîëåöèñòîëèòèàç) Øèôð Ê 80.2 èëè êàê Âû âûðàæàåòåñü "êàìíåíîñèòåëüñòâî" òîæå îòíîñèòüñÿ ê íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìå - æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. |
#27
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Ïîñìîòðèòå ïî Ìåäëàéíó - ïóáëèêàöèé íà ýòó òåìó ìíîãî, è öèôðû îñëîæíåíèé â ñâÿçè ñ îïåðàòèâíûì ëå÷åíèåì ÆÊÁ äîâîëüíî ðàçëè÷íû. Âïîëíå ðåçîííî ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ ó÷èòûâàòü è ñòàòèñòèêó êîíêðåòíîãî ËÏÓ, åñëè òàêîâàÿ èìååòñÿ - åñòåñòâåííî, â ñïåöèàëèçèðîâàííîì îòäåëåíèè ÷àñòîòà îñëîæíåíèé áóäåò ìåíüøå "ñðåäíåé". Ñîãëàñèòåñü, ÷òî íóæíî îöåíèâàòü è èíäèâèäóàëüíûå ðèñêè. Ê ïðèìåðó, äëÿ ïîæèëîãî ÷åëîâåêà ñ ðàçíîîáðàçíîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé, êîòîðûé íåèçâåñòíî ñêîëüêî ëåò ïðîíîñèë êàìåíü â æåë÷íîì áåç ìàëåéøèõ ñèìïòîìîâ, ðèñê îïåðàöèè ìîæåò ñóùåñòâåííî ïðåâûøàòü ðèñê ðàçâèòèÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà. È ýòî ðåàëüíûé ðèñê, íå ìèôè÷åñêèé. Ðå÷ü âûøå øëà î òîì, ÷òî ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ íå ÿâëÿåòñÿ òàêòè÷åñêèì "ñòàíäàðòîì" ïðè áåññèìïòîìíîì õîëåöèñòîëèòèàçå.
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#28
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ñïàñèáî |
#29
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî âàì çà ñòîëü îñòðóþ è ïîëíóþ äèñêóññèþ.
Ìîæåò ìíå ïðîñòî ëó÷øå ïðèåõàòü â Ìîñêâó è îáñëåäîâàòüñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííîé êëèíèêå? Ò.ê. ïîñëå âàøåãî îáñóæäåíèÿ ÿ îïÿòü çàñîìíåâàëñÿ, à ñîõðàíèòü îðãàí îõ êàê õî÷åòñÿ... |
#30
|
||||
|
||||
Óâàæàåìûé äîêòîð, Âàì çàäàëè âïîëíå êîíêðåòíûå âîïðîñû:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Êàêèì îáðàçîì ýòè ðàáîòû îòâå÷àþò íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû? Åñëè áû Âû âñå-òàêè çàòðóäíèëè ñåáÿ, íó, õîòÿ áû ïîèñêîì ïî ôîðóìó è èçó÷åíèåì ìíîãî÷èñëåííûõ ïîäîáíûõ äèñêóññèé, Âû íàøëè áû â íèõ ýâèäåíñ äëÿ ñîâåðøåííî ïðîòèâîïîëîæíîé òî÷êè çðåíèÿ. Åñëè ó Âàñ åñòü ÷òî îòâåòèòü íà èìåþùèéñÿ ìèðîâîé îïûò, íà äîêàçàòåëüñòâà, ïîëó÷åííûå â ìíîãî÷èñëåííûõ ðàáîòàõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ â ïîëüçó âûæèäàòåëüíîé òàêòèêè ïðè áåññèìïòîìíîì õîëåëèòèàçå - òîãäà ìèëîñòè ïðîñèì, ïðèâåäèòå àðãóìåíòû, îñïîðüòå ìèðîâîé îïûò. Åñëè Âàøè àðãóìåíòû áóäóò äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíû, ïî÷åìó áû è íàì íå ïåðåñìîòðåòü ñâîå ìíåíèå ïî òàêòèêå âåäåíèÿ ïîäîáíûõ ïàöèåíòîâ? PS. Íà ýòîì ôîðóìå ïðèíÿòî äîêàçûâàòü ìíåíèå, åñëè îíî èäåò â ðàçðåç ñ äîêàçàííûìè ôàêòàìè. Âàøè öèòàòû çàñ÷èòàòü çà äîêàçàòåëüñòâà íó íèêàê íå ïîëó÷àåòñÿ. Ñîððè...
__________________
ðóêó êú ñåìó ïðèëîæèëú Àëåêñàíäðú |