СД зимой - есть ли разница.

[ELENA_VLAD]

Зима. Морозы за -30. больные СД2 сидят дома, на улицу не выходят, физическая активность не более 800 шагов в сутки (протестировано). Питание сами знаете какое, хотя по дневникам все ОК. Наращивают дозы инсулинов - ультракоротких до 30 ЕД (!), Лантус с Левмиром или НПХ до 80 - и все безрезультатно. Метформин назначен, Ингибиторв SGLT2 не всем показаны.
Как справляетесь, коллеги?
Некоторым пациентам советую дождаться садового сезона - ключевого фактора в компенсации СД. Можно еще посоветовать выключить ТВ и спрятать глюкометр.

[camelot]

Да никак не справляемся, ни они ни мы. Это невозможно, по определению. Спрятать глюкометр, да, согласна.

[o_udovichenko]

А может быть, часть пациентов готова на какие-то физические упражнения дома?
Те, кто помоложе, кто осознает эту проблему, и понимает, что за зиму прибавляет в весе...

[Dr.Vad]

Сезонные вопросы контроля/осложнений СД почему-то волнуют и японцев:

Seasonal Variation of Glycemic Control in Type 2 Diabetic Patients
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Medicine (Baltimore). 2014 Nov;93(23):e148.
Seasonal variations of severe hypoglycemia in patients with type 1 diabetes mellitus, type 2 diabetes mellitus, and non-diabetes mellitus: clinical analysis of 578 hypoglycemia cases.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ELENA_VLAD]

С момента написания поста успешно справилась как раз именно той дамой, что побудила написать. На сегодня в 2,5 раз снизила дозу инсулинов. Жестко поговорила - напугала, что не доживет до дачного сезона, если не будет готовиться к нему физическими упражнениями, убедила принимать метформин (СКФ позволяет пока) и Янувию. Обсудила тактику инъекций и липогипертрофии. Результат - даже гипогликемии до 3,9 ! Но надолго ли ее хватит по диете - не знаю?
Получается, что основная мотивация - возможность высадить рассаду и пожить в условиях частных владений. Основная врачебная ошибка - хроническая передозировка инсулина, о которой больным не рассказывают. Все не вылезают с кухни! Только не все в этом признаются.
Еще проблема - отсутствие зубов, размачивание хлеба и поедание каш. При этом "диету соблюдаю" и придумки / фантазии про помидоры/огурцы, стоимость которых недоступна, а качество ужасное. Капусту же есть при 2 зубах права внизу и трех слева вверху невозможно.
Но сколько уходит времени и сил! Результат только у единиц.
Еще помогает показывание историй болезни умерших и поступивших с сахаром 30 по "Скорой" - но это не для слабонервных и истории не всегда в кабинете.

[Samitin]

Не согласен категорически. Ошибка - это, скорее, попытка запугивания (не имеет значения, чем именно - недожитием до грядок, осложнениями или ещё какими-либо ужасами). Отрицательная мотивация мало того, что действует лишь в течение достаточно короткого периода времени, так ещё и ничего хорошего, кроме взаимной ненависти, не порождает (уж ненависть пациента и врача к самим себе на фоне терапевтического процесса - это по умолчанию).

Основная врачебная ошибка - это хроническая НЕДОдозировка инсулина, поскольку в погоне за снижением дозы инсулина (да кому и на кой оно сдалось, это снижение??) пациентов лишают доз, необходимых им для компенсации гликемии на фоне привычного питания. Что проклятая ADA каждый год пишет сакраментальную фразу в гайте "insulin, дескать, has no ceiling dose", никого не волнует, равно как и выпуск клятыми буржуями концентрированных инсулинов (действительно, кому они нужны). Что 0,5 ед/кг/сут - лишь стартовая доза при СД2, тоже, вроде как, никто не скрывает. Равно как и то, что терапевтические дозы находятся в диапазоне 0,7-1,7 ед/кг/сут (беседовал на одном из наших конгрессов с доктором Кэрол Вишем, которая была одним из лекторов TES - в её практике были пациенты с дозой 5 ед/кг/сут, но это, конечно, уже экзотика).
Критерии передозировки (гипогликемии!) всем известны, но в передозировку почему-то записывают исключительно тех пациентов, которые, пребывая в стабильном (!), хотя и высоком, весе, ни единой гипогликемии за время инсулинотерапии и близко не испытали и нуждаются лишь в назначении адекватной дозы...

Даёшь, бывало, рекомендацию увеличить дозу при подготовке к плановой серьёзной операции, а пациент спустя месяц приходит с той же дозой и рассказом о выпученных газах эндокринолога и вечной страшилкой о "лошадиной дозе". А потом выясняется, что для достижения компенсации (на больничном скромном диетпитании) нужно не 70 ед/сут, а всего-то 100...
Туда же - народное поверье о невозможности в одну инъекцию ввести более 12 ед ИКД. Перерыл всё, что мог отыскать, вплоть до 1946 года, корней данного безумия не нашёл, но до чего же оно живуче! Просто оторопь берёт. Выкрутишь шприц-ручку до максимума, покажешь дозу для введения в одну инъекцию - начинают удивляться.

Вопрос о питании - , собственно, тот же, что и отношении ожирения без диабета. Но если при недиабетическом ожирении все худо-бедно согласны, что диетой его вылечить невозможно, а надо желудок отрезать, то в отношении ожирения с диабетом почему-то действует убеждение, что можно, нужно и необходимо эту диету поддерживать, хотя это невозможно даже в кратчайшей перспективе.

[ELENA_VLAD]

Поскольку побудила меня написать вышеописанная бабушка (Но на деле - дама в парике), получавшая 80 ЕД Левемира (ей даже Тресибу пробовали), Новорапид по 24 ЕД три раза в день, то она только при последующих визитах призналась - заходила в кухню каждые 2 часа и подъедала, подъедала. А контроль проводила как большинство - обязательно натощак ("Не могу начать день без измерения сахара - это как утренний ритуал") и дальше тоже как большинство - после злоупотребления углеводами. Базис-болюсная терапия не обязательна таким, потому что понять ХЕ они не в силах.
Про запугивания - психология российских людей странная. Но дать осознать, что и с тобой может случиться страшный исход от твоих же неправильных действий - этот вариант работает. А уж дача - это отдельный метод терапии.
А вот один из пациентов, обратившихся после праздников, сейчас в стационаре - они даже внутривенно стали вводить ему инсулин - гликемия достигала 40 при страшных дозах. Сейчас про его судьбу не знаю. Там тяжелый Пиквик, ХБП умеренная, никакой двигательной активности...

[camelot]

Отличная тема, в России решения не имеющая. Собственно, правы оба. Да, безусловно, лучший вариант-это не есть неправильную пищу,и много двигаться. А что значит много? Я заставляла больных СД сотрудников(врачей, между прочим) хронометрировать занятия физкультурой дома, степень сложности, на сколько снижается сахар. Надоело им это крайне быстро, так как снижали сахара упражнения весьма интенсивные, вызывающие обильное потоотделение, одышку, усталость, и не менее часа. Типа вручную и внаклон перемыть полы в трехкомнатной квартире, на бегоаой дорожке час на хорошей скорости бегать, или пешком пройти часа полтора по городу(народ ходит и по три-но по торговым центрам). Суставная гимнастика, бассейн, утреняя зарядка, безусловно, полезна, но ничего значительно не снижают, ни вес, ни сахар. Про еду говорить не будем, человек слаб, и все тут.
Тогда выход один, о котором говорит Василий. О нем знают все много, много лет, но пытаются-единицы. Причины две-у нас в провинции элементарно казнят врача за такие деньги, все ж на аналогах! мы допзаявку пишем сегодня, а придет она через 3 месяца. А если жалобщик-ну ничего, мы у пациента с 1 типом Лантус отнимем, бабушке передадим.
Вторая причина(хотя первой достаточно):врач не умеет и боится работать с такими дозами. Мы же не можем здесь опираться на ХЕ, здесь, доза медленно , но верно поднимается, для преодоления инсулинорезистентности, то есть больной должен придти много раз

[camelot]

Посещений много, ФОМС не дремлет. За 10 минут ничего не объяснишь, надо записать. Психологически больного к таким дозам(а они сплошь и рядом будут 90-110ЕД) приготовить. коллегам все написать, чтобы крыльями не хлопали и глаза не пучили. Время. Сам врач должен понимать, что он делает! И Василий правильно подчеркивает, что доза подбирается на фоне обычного(читай-избыточного) питания. Вообщем, уж извините за излишнюю заформализованность, назрела необходимость изложить все это в виде четких методических указаний.

[ELENA_VLAD]

Верю в Школу СД. Повторные занятия для пожилых очень важны. Но тут наш ФОМС (общий враг больных и врачей!!!) пытается штрафовать, пока удается отстаивать, но уже с трудом.
Такж важно объяснить родственникам, что лучше иметь интервал гликемии 8-11, нежели 5-16 ммоль/л. Трудиться с родственниками обязательно. Им можно вести карту с Е4.0 или Е66.0, если подходят. Так набегут заветные 30 минут. Но у стариков - худых, склеротичных, больше нарушение секреции, нежели истинная ИР.

[camelot]

Сообщение от ELENA_VLAD

Но у стариков - худых, склеротичных, больше нарушение секреции, нежели истинная ИР.

Но с ними, согласитесь. значительно легче, чем с толстяками.

[ELENA_VLAD]

Соглашусь. Особенно если покупают тест-полоски или ингибиторы ДПП-4.

[Samitin]

Сообщение от camelot

Но с ними, согласитесь. значительно легче, чем с толстяками.

Толстяки - это да. Но не далее, как вчера смотрел даму с СД2 и ИМТ= 27, которая на дозе 1,03 ед/кг/сут имеет гликемию 13-19 ммоль/л. При этом - всё те же рассказы об остродефицитности гларгина и ультракоротких аналогов, которые в ситуации неадекватной дозы ничуть не более эффективны, чем китовый или овечий инсулин.

Что до "подъедающей" бабушки - сдаётся мне, велика вероятность, что это - не следствие якобы имеющей место быть передозировки, а её обычный модус вивенди. Слишком часто приходится видеть в ответ на замечание о нормальности гликемии во время госпитализации слезы и слышать слова "Но ведь я там неделю голодала!.." После чего - выписка с уменьшенной дозой инсулина, возобновление привычного питания и продолжение жизни в хронической декомпенсации.

[camelot]

В поддержание темы-все, кто работает давно, прекрасно знают о характерологических особенностях пациентов с истинным вторым типом диабета. Более того, эти особенности достойны научных исследований и написании диссертаций совместно эндокринологами и психологами. Разговоры о безволии этих пациентов не имеют под собой никаких оснований, подоплека их образа жизни гораздо глубже, наоборот, это в массе своей волевые, властные люди, среди них много власть предержащих. Поэтому огромное большинство эндокринологов предпочитают закрывать глаза на этих пациентов, таблетки выдал, в больницу заложил, где, как правильно заметил Василий Викторович, он неделю поголодает, и вернется в свою обычную хроническую декомпенсацию. Все об этом знают и предпочитают не говорить, ибо всем хочется видеть хоть какой-то результат своей работы. Мои молодые коллеги сплошь и рядом ищут возможность сузиться до репродуктивной эндокринологии, тиреоидологии, "заниматься первым типом диабета". Вероятно, придется признать, что у нас нет никаких способов воздействия на большинство пациентов, а лечить то все-равно придется, и количество пациентов все увеличивается. Может быть поднять эту тему на каком-либо конгрессе и не мудрствуя лукаво назвать, что-то типа "Лечение некомплаентных пациентов сахарным диабетом 2 типа большими дозами инсулина:мифы и заблуждения"?

[ELENA_VLAD]

Понимаю, что лечение 2 типа - это периоды компенсации и судом за ней - возврат к неудачам, но появляются новые препараты, новые идеи. Часто отменяю до 40 ЕД комбинированных инсулинов, оставив один только И - ДПП4 пожилым. Поймала себя на мысли, что лучше 3 -4 старушки, чем один федеральный чиновник 54 -56 размера, не желающий понять суть заболевания и желающий "все только по льготе!"