Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 10.08.2021, 09:12
KRB KRB вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 25.08.2019
Адрес: Нефтеюганск
Сообщений: 5
Сказал(а) спасибо: 2
KRB *
АКТГ-эктопированный синдром?

Коллеги, прошу Вашей помощи.
В отделение гастроэнтерологии поступил мужчина 34 лет. Поводом для госпитализации послужило обнаружение при УЗИ образований печени.
Жалобы при поступлении на общую слабость, повышенный аппетит, отечность лица. Подобные жалобы в течение 2-х месяцев, за этот период прибавил в весе 5 кг.
В анамнезе: в течение 2-х лет наблюдается эндокринологом по поводу: АИТ, субклинический тиреотоксикоз (ТТГ 0-0.1, Т4 св. 16.7 пмоль/л, а/т к ТПО 920, а/т к рецепторам ТТГ 3.16-3.66 (пределы 0-0.99), анализы май 2020 и февраль 2021 г).
Наблюдается гастроэнтерологом по поводу ГЭРБ, в течение 2-х лет ежедневно принимает хайрабезол 10 мг, в 2018 г. проведена успешная эрадикация НР.
Объективно: рост 178, вес 63 кг, лицо гиперемировано, кушингоидные черты лица, на спине, плечах уртикарная сыпь, кожные покровы сухие, брадикардия 53-56 в 1 минуту.
При обследовании: глюкоза венозая 7 ммоль/л, НвА1с 6.6%, калий крови 2.8-3.0 ммоль/л, ТТГ 0.1, т4 св. 0.8 (0.7-1.6), суточная экскреция кортизола 1495 мкг/сут (суточный объем мочи 2.5 литра, уд. вес 1009, референсные значения 4.3-176 мкг\сут), АКТГ 138 (предел до 46), альфафетопротеин 1.5 МЕ/мл. Антитела к ТПО и рецепторам ТТГ отрицательные.
По КТ бр. полости в 8-ом сегменте печени образование 94 мм, в 7-ом сегменте - 21 мм, в левой доле 13 мм, после усиления контраст накапливают неравномерно до 100 ед Н.
КТ легких без патологии.
ФГС - эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит, язвы луковицы ДПК.
Колонсокпия - полип слепой кишки 5 мл, эрозии баугиневой заслонки, гистология: гиперпластический полип, эрозивный колит.
Биопсия печени:
цитология отпечатка фрагментов: в материале обнаружены светлые клетки рака с обильной цитоплазмой, крупными округлыми, овальными ядрами, некоторые клетки содержат ВЦВ.
Гистология: морфологическая картина наиболее соответствует умеренно дифференцированной нейроэндокринной опухоли.
Получает лечение: пантопразол 40 мг, спиронолактон 200 мг, препараты калия.
Отдаем пациента под курацию онкологов.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 10.08.2021, 09:25
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 14,513
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 6,015 раз(а) за 5,789 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Малая дексаметазоновая проба?
Похоже, очень похоже, но одного кортизола мочи маловато для подтверждения факта гиперкортизолизма.
Кстати говоря, у пациента не АИТ, а болезнь Грейвса (ДТЗ). Нужен св. Т3, а то как бы не оказался тиреотоксикоз вполне себе манифестным и требующим лечения. Узлы в щитовидной железе по УЗИ есть?
Пациент для крупного центра.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 10.08.2021, 09:49
KRB KRB вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 25.08.2019
Адрес: Нефтеюганск
Сообщений: 5
Сказал(а) спасибо: 2
KRB *
Диагноз АИТ из амбулаторной карты.
По УЗИ размер щитовидной железы 9.9 см куб, в правой доле гипоэхогенный узел 6х3 мм.
Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы по типу АИТ.
Дексаметазоновые пробы не делали.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 10.08.2021, 10:57
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 109,084
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 30,769 раз(а) за 29,912 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Направляйте выписку онкологам, здесь скорее НЭО с метастазами, можете запросить телемедицинскую консультацию с НМИЦ эндокринологии, вообще Грейвс + эктопированный АКТГ синдром -казуистика, на три буквы АИТ плюньте, а вот кальцитонин гляньте
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 10.08.2021, 11:00
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 14,513
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 6,015 раз(а) за 5,789 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
в течение 2-х лет наблюдается эндокринологом... а/т к рецепторам ТТГ 3.16-3.66 (пределы 0-0.99), анализы май 2020 и февраль 2021 г).
При АИТ тиреотоксикоз длится не более 3-х месяцев, поскольку является деструктивным. По Вашему описанию тиреотоксикоз как минимум с мая 2020 г. Плюс диагностический титр АТ-рТТГ. Это болезнь Грейвса, и возможно, будет нужно ее лечение. Хотя бы для того, чтобы спокойно разобраться с АКТГ-зависимым гиперкортизолизмом.
- подтвердить факт гиперкортизолизма (кортизол слюны или малая дексаметазоновая проба).
- повторить АКТГ с максимально возможным соблюдением преаналитического этапа.
- определить кальцитонин.
Еще раз - это пациент для максимально крупного доступного центра. Воспользуйтесь хотя бы возможностями телемедицинской консультации с тем же ЭНЦем (НМИЦ эндокринологии).

Комментарии к сообщению:
Melnichenko одобрил(а):
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 10.08.2021, 11:04
KRB KRB вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 25.08.2019
Адрес: Нефтеюганск
Сообщений: 5
Сказал(а) спасибо: 2
KRB *
Коллеги спасибо.
А в плане терапии что рекомендовать? На 200 мг спиронолактона сегодня калий 3.3.
И выносить гиперкортизолизм в диагноз?
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 10.08.2021, 11:13
KRB KRB вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 25.08.2019
Адрес: Нефтеюганск
Сообщений: 5
Сказал(а) спасибо: 2
KRB *
По поводу болезни Грейвса, в феврале 2021 титр антител к ТПО и рТТГ были высокие, а в июле амбулаторно и у нас в августе отрицательные, делали в разных лабораториях.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 10.08.2021, 12:45
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 109,084
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 30,769 раз(а) за 29,912 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от KRB Посмотреть сообщение
Коллеги спасибо.
А в плане терапии что рекомендовать? На 200 мг спиронолактона сегодня калий 3.3.
И выносить гиперкортизолизм в диагноз?
Конечно выносить, а лечение симптоматическое , куда от него. Препараты калия придется добавлять - но нужно понять, можно ли удалить опухоль первичную - и где она. Поджелудочная - наиболее вероятный кандидат, затем вилочковая и щитовидная...
Низкий ТТГ сам по себе на избытке стероидов закономерность, забудем пока про Грейвса
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 10.08.2021, 13:35
KRB KRB вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 25.08.2019
Адрес: Нефтеюганск
Сообщений: 5
Сказал(а) спасибо: 2
KRB *
Галина Афанасьевна, большое спасибо за помощь.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 27.09.2021, 04:29
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 3,194
Поблагодарили 1,668 раз(а) за 1,544 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
На карциноид проверяли?
__________________
Dr.B
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.




Часовой пояс GMT +3, время: 03:10.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2021, Jelsoft Enterprises Ltd.