Высокое давление, брадикардия, аритмия

[astalek]

Здравствуйте, уважаемые доктора, хотелось бы получить советы по поводу моего папы.

Мужчина, 81 год, 180 см, 85 кг. Вредных привычек нет, уровень физической активности низкий, наследственных сердечно-сосудистых заболеваний нет (родители умерли от онкологии).

В его анамнезе: гипертония и атеросклероз давно, инфарктов и инсультов диагностированных не было, но гипертонические кризы неоднократно, предполагаю, что и ишемические атаки были. Сопутствующие заболевания: глаукома (зрение осталось только на 2% в одном глазу), ДГПЖ (установлена цистостома в этом году), кисты в почках, ранее бывали приступы подагры.

Жалобы по кардиологии: несмотря на регулярный прием лекарств (указаны ниже), давление практически всегда находится на уровне 150-160/90 с пульсом 45-50 и аритмией (по показаниям тонометра). Иногда «верхнее» давление поднимается до 180-190, «нижнее» и пульс остаются на примерно том же уровне. Жалуется на «шум» в голове и слабость. Отеков видимых нет.

Принимает каждый день: лозартан 50 мг утром, аспирин-кардио в течение дня и энап 10 мг вечером. Почитав форум, понимаю, что, наверное, это не самая оптимальная терапия, поэтому была бы очень признательны за советы, какие вопросы можно обсудить с очным врачом. У меня пока такие получаются:

1) Сартан (лозартан) и ингибитор АПФ (энап) целесообразно ли принимать совместно? Как пояснял назначивший врач, они нужны ему не только от давления, но и для защиты почек. У него в анализах крови креатинин в последние годы был от 150 до 200, в последнем анализе (после установки цистостомы) - 164.

2) Если сочетание сартана и ингибитора АПФ допустимо, то, может быть, стоит заменить лозартан или энап на что-то «посильнее» из тех же групп?

3) Может быть, имеет смысл добавить препарат другой группы – например, амлодипин, который может увеличить ЧСС? Или что-то другое?

4) Имеет ли значение при сниженной функции почек, каким путем преимущественно выводится препарат (почки / печень), и стоит ли ориентироваться на препараты, которые в меньшей степени выводятся почками?

Прилагаю свежую ЭКГ и анализы крови и мочи.

Спасибо всем, кто уделит свое время для ответа.

[Yariko]

Сообщение от astalek

Здравствуйте, уважаемые доктора, хотелось бы получить советы по поводу моего папы.

Мужчина, 81 год, 180 см, 85 кг. Вредных привычек нет, уровень физической активности низкий, наследственных сердечно-сосудистых заболеваний нет (родители умерли от онкологии).

В его анамнезе: гипертония и атеросклероз давно, инфарктов и инсультов диагностированных не было, но гипертонические кризы неоднократно, предполагаю, что и ишемические атаки были. Сопутствующие заболевания: глаукома (зрение осталось только на 2% в одном глазу), ДГПЖ (установлена цистостома в этом году), кисты в почках, ранее бывали приступы подагры.

Жалобы по кардиологии: несмотря на регулярный прием лекарств (указаны ниже), давление практически всегда находится на уровне 150-160/90 с пульсом 45-50 и аритмией (по показаниям тонометра). Иногда «верхнее» давление поднимается до 180-190, «нижнее» и пульс остаются на примерно том же уровне. Жалуется на «шум» в голове и слабость. Отеков видимых нет.

Принимает каждый день: лозартан 50 мг утром, аспирин-кардио в течение дня и энап 10 мг вечером. Почитав форум, понимаю, что, наверное, это не самая оптимальная терапия, поэтому была бы очень признательны за советы, какие вопросы можно обсудить с очным врачом. У меня пока такие получаются:

1) Сартан (лозартан) и ингибитор АПФ (энап) целесообразно ли принимать совместно? Как пояснял назначивший врач, они нужны ему не только от давления, но и для защиты почек. У него в анализах крови креатинин в последние годы был от 150 до 200, в последнем анализе (после установки цистостомы) - 164.

2) Если сочетание сартана и ингибитора АПФ допустимо, то, может быть, стоит заменить лозартан или энап на что-то «посильнее» из тех же групп?

3) Может быть, имеет смысл добавить препарат другой группы – например, амлодипин, который может увеличить ЧСС? Или что-то другое?

4) Имеет ли значение при сниженной функции почек, каким путем преимущественно выводится препарат (почки / печень), и стоит ли ориентироваться на препараты, которые в меньшей степени выводятся почками?

Прилагаю свежую ЭКГ и анализы крови и мочи.

Спасибо всем, кто уделит свое время для ответа.

Вы пошли не в ту степь, и не на то обращаете внимание. Тем не менее, ингибиторы АПФ и сартаны не назначаются вместе, или то, или другое.

У пациента очень высокий креатинин, действительно, в такой ситуации показан или сартан, или ингибитор АПФ. Можно принимать любой ингибитор АПФ (кроме каптоприла) или любой сартан (кроме лозартана). У пациента фибрилляция предсердий, показан прием варфарина, но с такой скоростью клубочковой фильтрации я бы не рисковала назначать. Разбирайтесь с назначением варфарина с очным врачом. По антигипертензивной терапии, учитывая ЧСС и изолированную САГ, да, имеет смысл обсудить с очным врачом назначение амлодипина и диуретика. В сумме оптимально выглядит эдарби кло и амлодипин. Целевое систолическое АД между 140 и 150 мм рт ст. Не нашла липидный спектр. Нужно сделать. Также нужны мочевая кислота, гликированный гемоглобин и общий анализ мочи.

[astalek]

Здравствуйте, хочу снова обратиться за советом к уважаемым докторам-консультантам.

С октября 2017 года мой отец (82 года, 180 см, 85 кг) ежедневно принимает от давления ирбесартан (апровель) 150 мг и амлодипин (норваск) 5 мг. Действует схема хорошо, давление достаточно стабильно находится на уровне 130/60-70, с пульсом около 45 (по показаниям тонометра). Сейчас чисто кардиологических жалоб почти нет («шум» в голове, который раньше был почти ежедневно, теперь редко).

Сейчас проблема, о которой хочу посоветоваться – примерно с января 2018 года у отца возник кожный зуд. Чешется все тело (и днем и ночью), на вид никаких следов/ высыпаний на коже нет, кожа не сухая. На какое-то время зуд утихает от протирания кожи водой, потом возвращается. Гигиена соблюдается (моется через день), одежда/постельное белье меняются часто, даже матрас заменили на всякий случай, но улучшений нет.

Проблема в том, что он совсем потерял зрение и не может переносить поездки на машине (укачивает), поэтому везти его куда-то на обследование почти невозможно. До районной поликлиники дойти смогли, там терапевт предположил, что зуд от сниженной функции почек (креатинин =172, СКФ =31), и ничего не посоветовал, кроме нанесения увлажняющего крема. Это тоже не помогло, да и примерно такая СКФ у него (судя по цифрам креатинина в анализах) была еще в 2015 году, так что не до конца верится в это объяснение.

От безысходности мы залезли в инструкции принимаемых препаратов (кроме апровеля и норваска отец ничего не принимает, только глазные капли от глаукомы уже много лет) и обнаружили, что у норваска в числе побочных действий указана аллергическая реакция - кожный зуд (нечасто: от более 1/1000 до менее 1/100). Я понимаю условность списка побочных действий, но все-таки хотелось посоветоваться:

1) Могла у него возникнуть такая аллергическая реакция на норваск (примерно через 2-3 месяца после начала приема) или это маловероятно?
2) Можно ли попробовать заменить норваск на какой-нибудь другой препарат? Наверное, из группы БМКК, раз амлодипин хорошо помогал? На что нужно обратить внимание с учетом анамнеза (фибрилляция, ДГПЖ, глаукома)?
3) Может быть, стоит сделать еще какие-то анализы (кровь на дому сдать можем), чтобы помочь выявить причину зуда? Сахарного диабета нет (в прошлом году сдавали гликированный гемоглобин, результат 4,9).

Очень хочется помочь отцу, зуд не дает ему нормально спать, лишает сил.

Прилагаю свежую ЭКГ и анализы крови и мочи (анализ мочи плохой, но как нам объясняли, при цистостоме «анализ мочи хорошим быть не может» - цистостома у него с августа 2017 г.)

[Yariko]

Сообщение от astalek

1) Могла у него возникнуть такая аллергическая реакция на норваск (примерно через 2-3 месяца после начала приема) или это маловероятно?
2) Можно ли попробовать заменить норваск на какой-нибудь другой препарат? Наверное, из группы БМКК, раз амлодипин хорошо помогал? На что нужно обратить внимание с учетом анамнеза (фибрилляция, ДГПЖ, глаукома)?
3) Может быть, стоит сделать еще какие-то анализы (кровь на дому сдать можем), чтобы помочь выявить причину зуда? Сахарного диабета нет (в прошлом году сдавали гликированный гемоглобин, результат 4,9).

1) теоретически все возможно, но зачем искать черную кошку в темной комнате, когда ее там нет. Наиболее вероятная причина - хроническая почечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации очень низкая. Вам нужна помощь нефролога. То что получает сартан и антагонист кальция, это хорошо для почек, но этого не достаточно. Поэтому нужна консультация нефролога, и укачивание в машине не должно быть препятствием. Из того, что Вы можете сделать, это сократить до минимума мясо и рыбу в питании, убрать бобовые. Прием энтеросгеля. Местные анестетики в виде крема на основе лидокаина.

Не плохо бы посмотреть кальций и фосфаты, паратиреодный гормон в биохимии, чтобы исключить вторичный гиперпаратиреоз на фоне ХБП.

2) Амлодипин можно заменить на лерканидипин, но большого смысла в этом не вижу.

3) см. пункт 1.

[Yariko]

прошу прощения, имелось в виду кальций и фосфаты в биохимии и, просто, паратиреоидный гормон

[astalek]

Доктор, большое спасибо за ответы. Разрешите уточнить насчет лерканидипина. В инструкции по применению леркамена указано, что «при почечной недостаточности (КК менее 30 мл/мин) применение препарата Леркамен® противопоказано».

Я не совсем понимаю, СКФ и КК – это разные показатели или нет? Если одно и тоже, то, наверное, нам лучше леркамен не пробовать, т.к. СКФ = 31? Может быть, тогда на что-нибудь другое можно заменить амлодипин?

Почему я об этом спрашиваю: по совету уролога, который наблюдает отца, несколько дней он от зуда принимает противоаллергический препарат (кларитин). И ситуация с зудом, кажется, улучшается. Так что, может быть, все-таки есть вероятность, что это аллергия, а не проявление ХПН (хотелось бы в это верить).

Что касается рекомендованных Вами анализов (кальций, фосфаты и паратиреодный гормон), то пока их не сдали: не знаю, к кому потом обращаться за их трактовкой и лечением по результатам. Я услышала Ваш совет, что нужен нефролог, но где найти грамотного нефролога, придерживающегося доказательной медицины, пока непонятно. Т.к. отвезти отца куда-то на прием действительно сложно (про укачивание – это я мягко написала), то хочется, чтобы не напрасно это делать.

[Yariko]

еще одна альтернатива - это фелодипин, несмотря на то, что в инструкции к нему есть противопоказание КК менее 30, его можно применять даже у диализных пациентов, проводилтись подобные исследования. Вы должны знать, что не всегда инструкция отражат реальные показания и противопоказания. Например, статины в высоких дозах профилактизируют контраст-индуцированную нефропатию, но такого в инструкции Вы не найдете. А ингибиторы SGLT2 имеют положительные данные у пациентов со сниженной СКФ, при этом у них еще более выраженные ограничения по СКФ, чем антагонистов кальция. Это обусловлено особенностями регистрации, к сожалению, в основу показаний и противопоказаний в инструкций ложится не вся существующая доказательная база, а только результаты регистрационных исследований, обновления, не связанные с этими исследованиями, обычно попадают в раздел побочных эффектов и особых популяций, и как правило негативные, а не позитивные. К сожалению, у нас в стране нет вкладыша для пациентов, и пациенты читают то, что вложено для врачей и, не имея специального образования для правильных выводов, не верно трактуют инструкцию. Так что и лерканидипин и фелодипин можно применять и у пациентов с СКФ менее 30, это ограничение осталось в инструкции со времен, когда соотвествующие исследования еще не были проведены.

Если сделаете анализы, я позову в тему эндокринологов. Вопрос с очным нефрологом принципиальный, вопрос длительности жизни. Адекватных нефрологов в Москве более, чем достаточно. Например, профессор Шилов в Сеченовском университете. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]