Ребенок, 5 лет. Изменения в ОАК после болезни

[Elena__]

Здравствуйте!
После перенесенной неустановленной болезни (http://forums.rusmedserv.com/showthr...84#post1554384)
у ребенка сохраняются изменения(норма?) в ОАК на протяжении 2-х месяцев. Последний ОАК(28.01.2012)( предыдущие в теме по ссылке)
Гемоглобин [HGB] 110.60 (110 - 145 г/л)
Эритроциты [RBC] 4.271 (3.7 - 5.1 10^12/л)
Гематокрит [HCT] 32.86 (32 - 43 %)
Средний объем эритроцита [MCV] 76.94 (73 - 94 фл)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците [MCH] 25.88 (22 - 31 пг)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците [MCHC] 33.64 (32 - 37 г/л)
Распределение эритроцитов по объему [RDW] 13.58 (11.5 - 14.5 %)
Тромбоциты [PLT] 345.8 (180-320 10^9/ л)
Средний объем тромбоцитов [MPV] 5.54 (6.9 - 10.6 фл)
Лейкоциты [WBC] 5.43 (5.5 - 15.0 10^9/ л)
Промиелоциты отсуствуют
Миелоциты [BLST %] отсуствуют
Метамиелоциты [IG %] отсуствуют
Палочкоядерные нейтрофилы [BAND %] 0 (0 - 5 %)
Палочкоядерные нейтрофилы [BAND абс] 0 (0.04 - 0.30 10^9/л)
Сегментоядерные нейтрофилы [NEU %] 41.76 (38 - 60 %)
Сегментоядерные нейтрофилы [NEU абс] 2.268 (2.0- 5.5 10^9/л)
Эозинофилы [EOS %] 2.41 (1 - 5 %)
Эозинофилы [EOS абс] 0.1309 (0.2-0.3 10^9/л)
Базофилы [BAS %] 0.968 (0-1 %)
Базофилы [BAS абс] 0.0526 (0.00 - 0.065 10^9/л)
Моноциты [MON %] 6.895 (3 - 9 %)
Моноциты [MON абс] 0.3744 (0.09 - 0.6 10^9/л)
Лимфоциты [LIM %] 47.97 (33 - 45 %)
Лимфоциты [LIM абс] 2.605 (1.2 - 3.0 %)
Атипичные лимфоциты [ATL %] отрицательно %
Тромбокрит[PCT] 1.9160 (1.08 - 2.82 mL/L)
Плазматические клетки отсуствуют %
Эритро- нормобласт отсуствуют на 100 клеток
Гипохромия эритроцитов отсуствуют
Анизоцитоз эритроцитов отсуствуют
Пойкилоцитоз эритроцитов отсуствуют
Базофильная зернистость эритроцитов отсуствуют
Гиперсегментация ядер нейтрофилов отсуствуют
Токсигенная зернистость нейтрофилов отсуствуют
Скорость оседания эритроцитов 3 (1 - 10)

Ребенок с 3-х лет состоит на учете у гематолога с дз "Тромбоцитопатия с нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов" - подробнее с выписками и анализами за время наблюдения в теме по ссылке.
Последнее посещение гематолога в декабре 2011, дз на тот момент: "Анемия инфекционного генеза. Тромбоцитопатия вне обострения". Назначены поливитамины (пропили курс полностью) и рекомендовано продолжить поиск причин непонятного состояния. Подробности в теме по ссылке. Плановое посещение гематолога назначено на конец марта.

Ребенок в данный момент бледный, часто жалуется на усталость, периодически поднимается температура до 37,2 (самочувствие при этом страдает - от любимой еды начинает отказываться, перестает играть, начинает плакать и устраивать истерики по любому поводу). На коже лица и спины - капиллярит. Венозная сеть на животе (то очень яркая, то малозаметная). Печень +2 см.
Мнение наблюдающего педиатра - необходима досрочная консультация гематолога.
Как вы считаете нужна или нет консультация? С чем может быть связано снижение объема тромбоцитов?

Заранее спасибо

[Dr.Vad]

У ребенка с 90% вероятностью имеется железодефицит: в анализе микроцитоз, погранично-низкий гемоглобин... необходимо подавать ему пр-т железа в дозе 1 мг/кг веса в течение 3-6 мес. и большинство проблем у него исчезнет

все ост. отклонения в анализе незначительны и не требуют дообследования/лечения

[Elena__]

Спасибо большое, Вадим Валерьевич! Скажите, пожалуйста, эта анемия именно инфекционная или есть варианты? Про дозу железа поняла, нужно ли идти за официальным назначением - вопрос этики? Педиатр говорит, что при таком гемоглобине они не назначают препараты железа

[Dr.Vad]

нет, ета анемия скорее всего железодефицитная из-за дисбаланса между потребностью в железе для роста и недостатком его в еде, остальное - на Ваше усмотрение: слушать педиатра в реале или следовать полученной рекомендации

[Elena__]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию.
Жалобы ребенка на данный момент те же: бледный, часто жалуется на усталость, периодически поднимается температура до 37,2 (самочувствие при этом страдает - от любимой еды начинает отказываться, перестает играть, начинает плакать и устраивать истерики по любому поводу). На коже лица и спины - капиллярит. Венозная сеть на животе (то очень яркая, то малозаметная). Появляются синячки в основном на голенях - маленькие, симметричные, безболезненные.Печень - на данный момент норма.
ОАК(23.02.2012):
Гемоглобин 126
Эритроциты 3,9
Цветной показатель 0,9
Ретикулоциты 5
Тромбоциты 218
Лейкоциты 3,0
Сегментоядерные 56
Палочкоядерные 0
Эозинофилы 1
Моноциты 7
Лимфоциты 36
СОЭ 10

Гемостазиограмма(23.02.2012)
Количество тромбоцитов в плазме 270 (180-320)
Агрегация тромбоцитов с АДФ (0,2 мМ(0,1 Мг/мл)) 69% (55-75%)
Агрегация тромбоцитов с коллагеном (0,2% р-р) 64% (50-75%)
Агрегация тромбоцитов с адреналином (0,1 % р-р) 42% (50-60%)
Адгезия тромбоцитов 10% (18-40%)
АЧТВ 29 (28 сек)
Тромбиновое время 11 (10 сек)
Коалиновое время 68 (58 сек)
Протромбиновое время 17,5 (17,4 сек)
МНО 1,01 (0,85-1,15)
Протромбиновое время по Квику 98% (70-130%)
Этаноловый тест отриц
РФМК 4,0 (3-4)
Фибриноген 1,99 (1,77 -3,55)
Фактор XIII (фибринстабилизирующий) 25-83 % (30-100%)
Свертывамость по Сухареву 4`26

Железо в сыворотке 16,9 (11,0 - 28,0)
ОЖСС 57,7 (>62,0)
НЖСС 40,8 (26,8-41,2)


ОАМ(23.02.2012)
Реакция - ксилый
Относительная плотность 1022
Лейкоциты 3-3
Прозрачность - прозрачный
Цвет - желтый
Плоский эпителий 1-2
Эритроциты 1-1
Слизь +

Были (планово) у гематолога.
Д-з: тромбоцитопатия
Было назначено лечение:
1 курс:
Аминокапроновая кислота 5% по 1 десертной ложке 6 раз в день (5 дней пить, 5 дней отдыхать, таким образом 3 курса)
Дицинон 1/3 табл 3 раза в день - 3 недели
Аскорутин 1/2 табл 3 раза в день - 3 недели
Метилурацил 1/2 табл 3 раза в день - 2 недели

2 курс:
АТФ 0,5 мл 1 раз в день в/м 10 дней
Магне В6 1/4 табл 2 раза в день 10 дней
Аевит 1 капс 1 раз в день 10 дней
Рибоксин 1/2 табл 3 раза в день 10 дней
Через 2 месяца пересдать анализы и придти на прием

Меня смущают:
1) аминокапроновая кислота - в противопоказаниях написано "гематурия неясного генеза". У ребенка наблюдается такая гематурия. Гематолог об этом знает. Может быть чего-то недопонимаю я?
2) Метилурацил. По словам гематолога лейкоциты числом 3 - нижняя граница нормы в условиях алматинского высокогорья. Влияет ли высокогорье на число лейкоцитов. Если да, тогда зачем метилурацил?
3) Полностью весь курс №2. Это ж "сердечные" препараты? Зачем они ребенку?

Еще один момент.. Ребенок в последний год всегда реагирует на высокую (39-40 С) температуру рвотой по типу кофейной гущи, носовыми кровотечениями (необильными), появляются синячки, может и в кале кровь появиться. Спросила у гематолога возможную причину этого и как себя вести. Говорит, что возможно две причины:
1) в следствии температуры повышается хрупкость капилляров
2) ДВС-синдром
И что в любом случае ребенок нуждается в НЕМЕДЛЕННОМ осмотре врачом (любым). Так ли это? Особенно пугает ДВС-синдром

Полная история предыдущего наблюдения у гематолога, предыдущие гемостазиограммы вэтой теме, начиная с поста № 23

Железо по Вашей предыдущей рекомендации не пили - буквально через 2-3 дня заболели ОРВИ, переносил очень тяжело. Выздоровел где-то 10 февраля

[Dr.Vad]

тромбоцитопатии по тем анализам нет - отклонения минимальны, ДВСа тоже нет... прописанное лечение ничего не лечит... к сожалению, мне непонятно что с ребенком и откуда у него склонность к кровоточивости... он нуждается в дообследовании, но где его выполнить - непонятно... а нализ крови следовало делать в той же лаборатории, что и в первом сообшении, а так непонятно откуда у ребенка повысился гемоглобин, но снизились еритроциты...

[Elena__]

Вадим Валерьевич, огромное спасибо за ответ!
Анализ крови в той же лаборатории, что и в первом посте сдавали на 5-ый день ОРВИ, на руках анализа у меня нет, но гемоглобин там тоже был 126 - специально у педиатра уточняла. Она (педиатр) сказала, что странно конечно, но может быть из-за температуры это (у него два дня за 40 было, а потом 39-38 еще три дня).

А дообследование на предмет чего? И куда в России, например, можно обратиться?
В 2010 году, когда появились первые проблемы мне советовали Барнаул, институт им. Баркагана. Спросила тогда у гематолога может быть съездить, получила ответ - у вас банальная тромбоцитопатия, ничего нового вам не скажут, время пройдет - перерастет и все.

По поводу ДВС. Вообще бывает ли так, что на фоне сильной лихорадки (ОРВИ обычное) быстро развивается ДВС? Вопрос очень меня волнует, потому что ребенок есть ребенок, ОРВИ ловит регулярно, иногда ухаживает бабушка и ей нужны четкие инструкции когда срочно вызывать врача

Еще раз спасибо
С уважением, Елена

[Dr.Vad]

Дообследование на предмет причины повышенной кровоточивости, у ребенка например, может быть болезнь фон Виллебранда - при нем может быть снижена адгезия тромбоцитов, но ни одного подтверждаюшего теста ребенку не было сделано...

Не слушайте Вашего гематолога: ни о каком ДВС речь не идет, кровотечения на фоне гипертермии могут быть следствием нарушенного первичного гемостаза, причину которого нужно выяснить... и еше пересдайте анализ крови, когда ребенок полностью поправится, ибо у ребенка похоже клинически нарастает анемизация, а ему "рисуют" нормальный гемоглобин...

[Elena__]

Сообщение от Dr.Vad

Дообследование на предмет причины повышенной кровоточивости, у ребенка например, может быть болезнь фон Виллебранда - при нем может быть снижена адгезия тромбоцитов, но ни одного подтверждаюшего теста ребенку не было сделано...

Не слушайте Вашего гематолога: ни о каком ДВС речь не идет, кровотечения на фоне гипертермии могут быть следствием нарушенного первичного гемостаза, причину которого нужно выяснить... и еше пересдайте анализ крови, когда ребенок полностью поправится, ибо у ребенка похоже клинически нарастает анемизация, а ему "рисуют" нормальный гемоглобин...

Вадим Валерьевич, фактор Виллебранда сдавали. Вот результаты. Или этого недостаточно?

Анализ пересдадим, только насчет полностью поправится - достаточно сложно, потому что происходит то одно, то другое постоянно.

[Elena__]

Вадим Валерьевич, еще один вопрос.
Правильно ли я понимаю, что снижение адгезии и агрегации не может быть само по себе - это результат какого-либо текущего заболевания, либо врожденный недостаток одного из факторов?
Или могло быть так, что в следствии какого-либо острого процесса(завершившегося) эти свойства могли быть необратимо повреждены?

[Dr.Vad]

скорее всего мои предположения не подтверждаются, хотя в анализе непонятно, делали ли его количество или активность? нарушение функции тромбоцитов могут быть при том же железодефиците, но его диагностика возможна только когда ребенок полностью поправится...

[Elena__]

Сообщение от Dr.Vad

скорее всего мои предположения не подтверждаются, хотя в анализе непонятно, делали ли его количество или активность? нарушение функции тромбоцитов могут быть при том же железодефиците, но его диагностика возможна только когда ребенок полностью поправится...

Вадим Валерьевич, большое спасибо за то, что уделяете нам время

К анализу еще прилагался график, я его не выкладывала, если нужно выложу, но тогда на словах сказали, что с фактором Виллебранда все нормально.
Дословно: "самое страшное (болезнь Виллебранда и гемофилию) мы исключили, след. это просто тромбоцитопатия, возникшая после какого-то ОРВИ. Патология на уровне близорукости- у кого-то ребенок очки носит, а у вас вот - синячки появляются. Ни то, ни другое угрозы для жизни не представляет."

Что касается железодефицита - набор тот же(Железо, ОЖСС, НЖСС, ОАК) для диагностики достаточен? Или еще что-то нужно?
Подняла анализы за 3 года - везде гемоглобин на уровне 120-126, даже когда были наиболее выраженные изменения в гемостазиограмме (адгезия - 7%(18-50), агрегация с АДФ - 3,1%(50-80))

А для состояния "полностью поправится" достаточно того, что ребенок не будет иметь жалоб? Или отклонения типа лейкоцитов в количестве 3 тоже считаются?

С уважением, Елена

[Dr.Vad]

в дополнение к тем железн. показателям нужен и ферритин -он острофазовый показатель и ложноповышается при болезни и после нее (как СОЕ), поетому важно его сделать, когда ребенок будет вне простуды минимум недели 2-3

[Elena__]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Не могли бы Вы высказать мнение по поводу двух моментов:
1) У ребенка увеличилось количество синяков (вчера насчитала 17 штук крупных, есть и петехии - их не считала) - бОльшая часть на голенях, остальное на предплечьях, есть два элемента на бедрах (на травматические не похожи - четкие, круглые, небольшие, безболезненные) - нужно ли повторять исследование функций тромбоцитов? Ребенок чувствует себя удовлетворительно, окружающие замечают бледность
2) Ребенку предстоит циркумцизия по причине частых баланопоститов. Могут ли лейкоциты числом 3 осложнить течение послеоперационного периода? Может быть разумнее подождать пока они поднимутся? Если да, то до каких цифр?

Заранее спасибо
С уважением, Елена

[Dr.Vad]

1. нужно повторить анализ крови с тромбоцитами и определить время кровотечения (не время свертывания крови!)
2. если у ребенка усиливается кровоточивость, то делать операцию в данный период может быть опасно