Надпочечники или яичники?

[solutia]

Здравствуйте!
Краткий анамнез: в течение года нарушение менструального цикла по типу олигодисменорреи (до того времени цикл регулярный). И в первой и во второй фазе цикла по УЗИ МТ мультифолликулярные яичники, по графикам БТ - ановуляция. По гормональному статусу несколько снижен эстрадиол 52 пмоль/л (норма от 68 до 1269), а также значительно увеличен 17-он прогестерон, он равен 56,7 номоль/л (норма до 3,09 нмоль/л), соотношение ЛГ/ФСГ нормальное и все другие показатели в пределах нормы. Назначен метипред, на фоне приема приема препарата в дозировке 4 мг в день в течение полутора месяцев при контроле 17-он прогестерон не понизился, а даже увеличился на 2 единицы. Что странно и вводит в заблуждение, ведь по логике вещей на фоне приема ГКС предшественник кортизола (т.е. 17-он прогестерон должен уменьшаться).
Тем более, ряд зарубежных авторов считает, что такой высокий показатель 17-он позволяет считать гиперандрогению надпочечниковой без дополнительных функциональных проб.

Возникает следующий вопрос - раз не помогают ГКС значит источник яичники, но с другой стороны показатель имеет такое высокое значение, что вероятнее предположить в качестве источника надпочечники. Заранее спасибо за ответ, если нужно уточнить детали, я все напишу.

[FilippovaYulia]

Рост? Вес? Возраст? Акушерский анамнез - беременности? Планируется ли беременность? На какой день цикла сдавался 17-ОН-прогестерон?
В данном случае речь идет о неклассической ВДКН. При неклассической ВДКН метипред применяется НЕ ДЛЯ "снижения" 17-ОН-прогестерона - а для того, чтобы получить зачатие, если исключены все другие причины бесплодия у пары. И оценивается эффект приема метипреда в основном не по уровню 17-ОН-прогестерона, а по клиническому эффекту (наступление беременности). Причем при планировании беременности нужно делать генетический анализ на мутации CYP 21 как самой женщине, так и ее партнеру.
Если при неклассической ВДКН нужна просто регуляция цикла - назначается не метипред, назначаются КОК.

высокий показатель 17-он позволяет считать гиперандрогению надпочечниковой

А при чем здесь гиперандрогения? 17-ОН-прогестерон не андроген и вообще не гормон.

[solutia]

Здравствуйте! Спасибо, что откликнулись и ответили в моей теме.

Рост 162 см, вес 59 кг. Беременностей 0. Вопрос как раз и возник в связи с планируемой беременностью. Скажите, а есть ли смысл в стимуляции овуляции кломифеном в данном случае для ускорения процесса. И еще вопрос, насколько необходим генетичексий анализ? Имеется ввиду повлияет ли это как-то на тактику ведения? И еще, если на фоне метипреда уровень 17-он не отслеживается, то как подобрать адекватную дозу??? И нет ли разницы в данном случае метипред или дексаметазон?
Гинекологи рекомендуют в данном случае делать лапароскопию для нанесения насечек на капсуле. Как вы думаете, это верный подход?

[FilippovaYulia]

"Все смешалось в доме Облонских" (с)...
Вы не написАли возраст - но практически в ЛЮБОМ случае паре дается год на самостоятельные попытки. 50% женщин с неклассической ВДКН беременеют самостоятельно. Если за год беременность не наступила - то начинается обследование согласно алгоритму "бесплодная пара" - но НЕ с женщины. Оценивается фертильность мужчины (спермограмма), у женщины - проходимость маточных труб. И только при отсутствии ДРУГИХ факторов бесплодия при доказанной неклассической ВДКН дается метипред. Ни в коем случае не дексаметазон - который в постоянном приеме категорически противопоказан при беременности. И прием метипреда продолжается ДО беременности, при наступлении оной метипред немедленно отменяется.

по графикам БТ - ановуляция

То есть ановуляция НЕ доказана. Базальная температура не является методом определения овуляции, должны использоваться тесты или УЗИ-контроль не менее чем в трех циклах.

насколько необходим генетичексий анализ

Абсолютно необходим, причем обязательно у ОБОИХ партнеров - для оценки вероятности рождения ребенка с КЛАССИЧЕСКОЙ ВДКН, то есть вероятности необходимости пренатальной диагностики этого заболевания У ПЛОДА и превентивного лечения во время беременности.

Гинекологи рекомендуют в данном случае делать лапароскопию для нанесения насечек на капсуле

А это вообще "из другой оперы" - этот метод может применяться при СПКЯ, но не имеет ни малейшего отношения к неклассической ВДКН.
И Вы опять-таки не написАли, на какой день цикла определялся 17-ОН-прогестерон.
Вам нужно искать грамотного очного врача, знакомого с этим заболеванием (неклассическая ВДКН).

[solutia]

25 лет, спермограмма мужа в норме. 17-он на 3-й, а при контроле на 4-й день цикла, в общем, в первую фазу.

[solutia]

Уже пошел второй год планирования, но половая жизнь нерегулярная, так как супруг ходит в море по 4 месяца. Учитывая данный фактор, процесс хотелось бы ускорить. Есть ли смысл в приеме кломифена для стимуляции овуляции? И еще, подскажите, пожалуйста, чтобы окончательно поставить диагноз некл. ВДКН надо делать именно генетический анализ или по таким высоким показателям диагноз очевиден?

В том то и дело, что найти специалистов со знанием этого диагноза сложно. Я честно говоря, не сторонник консультаций on-line и всегда консультируюсь со специалистами очно. Однако, все рекомендуют делать лапароскопию. Эндокринолог мне сказала, что при этом даже не нужно ничего принимать из гормонов - после лапароскопии все нормализуется само собой. Я сама врач, правда, из совершенно другой области и прочитала уже много статей на эту тему. Но в голове все равно путаница.

[solutia]

Кстати, по УЗИ в трех циклах во вторую фазу тоже ановуляция, закл-е мультифолликулярные яичники.

[FilippovaYulia]

Диагноз у Вас можно считать подтвержденным. Генетический анализ "для подтверждения диагноза" делается по российской бедности там, где нужен тест с синактеном - то есть при 17-ОН-прогестероне в "серой зоне" (6-20 нмоль/л). В Вашем случает генетический анализ нужен не для подтверждения диагноза - и уж тем более нужен не для постановки диагноза Вашему партнеру - а для определения степени риска ДЛЯ РЕБЕНКА.
Любое "ускорение процесса" должно быть правильным. Обязательно должна быть определена проходимость маточных труб (причем не по УЗИ, а МСГ или лапароскопией), далее просто метипред хотя бы полгода, далее стимуляция. Можно и кломифеном, почему бы нет.

после лапароскопии все нормализуется само собой.

То есть гены исправятся? Оптимист Ваш эндокринолог...

[solutia]

Спасибо. Т.е. перед стимуляцией обязательно нужно принимать метипред в течение полугода? И если я правильно поняла, то смысла смотреть 17-он во время приема данного препарата нет. Тогда возникает еще один маленький вопрос, как подбирать дозировку метипреда если никакие показатели не мониторируются?

[FilippovaYulia]

4 мг метипреда или 5-10 мг преднизолона и мониторируется овуляция. Нужен очный врач
Несколько поздновато, но все-таки уточню - Вы в циферках анализов запятую не перепутали? 17-ОН-прогестерон именно 56 (пятьдесят шесть) нмоль/л?

[AnnaSa]

Здравствуйте. А какой у вас уровень тестостерона?
нВДКН у вас не вызывает сомнения при таком уровне 17-ОПГ. С учетом планирования ГК действительно могут быть показаны, ведь проблем, по сути, две: отсутствие полноценной овуляции и риск невынашивания на ранних сроках.

Пока разбираемся с первым. В теории 17-ОПГ действительно должен опускаться от метипреда. На деле это может занять какое-то время, причем чем выше 17-ОПГ, тем дольше. Кроме того 17-ОПГ очень стрессорный показатель. Поэтому если тестостерон в серединке нормы, уже можно отслеживать овуляцию, не смотря на уровень 17-ОПГ. Конечно, хотелось бы его чем ближе к норме, тем лучше, но четких цифр, к которым надо стремиться, нет. В среднем, требуются дозы порядка 1-1,5 таблеток в сутки. Обязательно смотрите, не появились ли признаки гиперкортицизма, метипред - препарат длинный, передозировки достичь очень просто.
По поводу сроков приема и необходимости стимуляции. Технически, начав прием, вы может провести стимуляцию уже сейчас. Однако есть шанс восстановления овуляции и самопроизвольно, если доза метипреда будет подобрана правильно. Так что если есть время подождать, помониторировать, лучше так. Сколько - сложный вопрос. Скажем так, если за полгода тестостерон в норме, 17-ОПГ к норме приблизился, а овуляции так ни одной не произошло, то можно уже задумываться.

Поэтому сейчас вопрос первый и главный: а точно ли нет овуляции по данным фолликулометрии?

[solutia]

По поводу ошибки с запятой было бы замечательно))) Но к сожалению, все верно. Правда и тут были небольшие заминки у лаборатории. История началась с того, что сдав кучу гормонов обнаружилось небольшое повышение ДГЭА-С. При этом эндокринолог посмотрела мои анализы и сказала, что это нормально. Гинеколог тоже значения не придала и назначила мне дюфастон. На дюфастоне, конечно, цикл стал хороший, но по УЗИ во вторую фазу сохранялись изменения мультифолликулярных яичников (в принципе, что теперь понятно) и нарушения с цтклом стали усугубляться. Еще год назад цикл был регулярный, а сейчас все хуже и хуже сначала 35, потом 38 дней, сейчас уже 48. Так вот понимая, что все не так хорошо я обратилась к другому гинекологу и она сказала, что повышенный ДГЭА-С - это ненормально и что надо смотреть 17-он прогестерон. После этого я сдала 17-он и он был равен 54, 76 нмоль/л на 3-ц день м/ц. Я пришла к доктору с этими результатами на что она сказала, что лаборатория 100% ошиблась, что такой показатель не коррелириует с клинической картиной (иначе, со слов, при таком показателе вы были бы вся в волосах чего нет). Я пошла в другую лабораторию и в этом же цикле, но на 8-й день этот же гормон 12,92 нмоль/л (это уже на фоне 1/2 таб. метипреда, которые я сама решила принимать), ДГЭА нормализовался и с тех пор всегда в пределах нормы, а потому я про него ничего не написала. Я обрадовалась и начала пить по таб. метипреда. Так было до следующего цикла в котором я повторно сдала 17-он (в этой же лаборатории) и он уже оказался 56, 7 нмоль/л. Я написала письмо в лабораторию для уточнения ситуации. Они мне сказали, что кровь у них сохранилась они переделали повторно исследование и результат подтвердился. И, конечно, на фоне таких "хороших" результатов я метипред пить бросила уверенная в том, что метипред мне не помогает. Тем более эндокринолог мне сказала, раз на фоне ГКС уровень 17-он не снизился, значит виной всему яичники, поставиля мне диагноз СПКЯ и рекомендовала опять таки лапароскопию с дрилингом яичников.

[solutia]

Я обратилась к доктору который собственно говоря оперирует и сам делает лапороскопии, так она говорит вы еще молодая смысла в лапороскопии пока нет.

Уровень тестостерона 0,314 нг/мл (норма 0,06-0,82). Пролактин 353,6 (норма 127 - 637,0), кортизол 507,2 пмоль/л (N 171-536), ФСГ 4,31 (N 3,5-12,5), ЛГ 3,55 (N 2,4-12,6) - все в первую фазу. Проенстерон во вторую 4,93 (N 3,0-66,7)

[solutia]

Сказать точно ли нет овуляции могу только по данным УЗИ во 2-ю фазу (там мультифолликулярные яичники) и по графикам БТ - они монофазные с увеличением температуры только за 3-4 дня до менструации.

[AnnaSa]

Графики нам не показательны. УЗИ - да, но нужно повторять каждый цикл хотя бы 3 цикла подряд, потому что периодически ановуляторные циклы вполне имеют право быть. Можно еще тесты аптечные использовать.
Что важно, 17-ОПГ сдается строго не позднее 7 д.м.ц.
Я бы вам удостоверилась, что трубы проходимы, если раньше этого не делалось. Если все в порядке, перепроверила бы 17-ОПГ и тестостерон на фоне приема 1 таб. метипреда месяца через 2-3 и там уже по результатам разбиралась бы с наличием или отсутствием овуляции.
Генетика в любом случае пригодится. Уточните только, где будете делать, проводят ли они анализ в том числе на "неклассические" мутации, например, V281L.