#1
|
|||
|
|||
Àîðòî-êîðîíàðíàÿ äèññåêöèÿ
Äîáðîãî çäîðîâüÿ, óâàæàåìûå êîëëåãè!
Õî÷ó ïîäåëèòüñÿ èíòåðåñíûì, íà ìîé âçãëÿä, êëèíè÷åñêèì ñëó÷àåì àîðòî-êîðîíàðíîé äèññåêöèè ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòè÷åñêîé àíãèîãðàôèè. Ìóæ÷èíà 63-õ ëåò ïîñòóïèë íà 3-å ñóòêè çàäíå-áàçàëüíîãî Q-ÈÌ.  àíàìíåçå è êëèíè÷åñêèõ àíàëèçàõ íè÷åãî êîìïðîìåòèðóþùåãî, êîýôôèöèåíò àòåðîãåííîñòè ëèïèäîãðàììû 2.2. Òðàíñðàäèàëüíûì ëåâîñòîðîííèì äîñòóïîì ñ èñïîëüçîâàíèåì äèàãíîñòè÷åñêîãî êàòåòåðà 6F êàòåòåðèçèðîâàíà ËÊÀ. Êîíòðàñòèðîâàíèå âûÿâèëî ðàçäåëüíîå îòõîæäåíèå ÏÌÆ è Πîò îáùåãî êîðîíàðíîãî ñèíóñà.  ÏÌÆ ïðèçíàêè äèôôóçíîãî àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñ ìàêñèìàëüíûì ñòåíîçèðîâàíèåì äî 80% â ñðåäíåì ñåãìåíòå. Π– äîìèíàíòíàÿ, ñ îêêëþçèåé íåêðóïíîé 1-é ÂÒÊ îò ñ/3. Ñòåíîçèðîâàíèå äî 80% ïðîêñèìàëüíîãî ñåãìåíòà 2-é ÂÒÊ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïðè ïîïûòêå ñòàíäàðòíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êàòåòåðîì JR 6F êàòåòåðèçèðîâàòü è êîíòðàñòèðîâàòü óñòüå ÏÊÀ - ñòðåìèòåëüíîå ðàçâèòèå àîðòî-êîðîíàðíîé äèññåêöèè ñ ñîïóòñòâóþùåé ôèáðèëëÿöèåé æåëóäî÷êîâ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ñèíóñîâûé ðèòì âîññòàíîâëåí ÝÈÒ.  äèñòàëüíûé ñåãìåíò ÏÊÀ çàâåäåí êîðîíàðíûé ïðîâîäíèê.  ïðîêñèìàëüíûé ñåãìåíò ñ âûõîäîì â àîðòó äîñòàâëåí BMS 3.0×28, èìïëàíòèðîâàí äàâëåíèåì 10 àòì. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïîñòäèëàòàöèÿ óñòüåâîé ÷àñòè ñòåíòà áàëëîíîì 3.5 – 12 àòì. Àîðòî-êîðîíàðíàÿ äèññåêöèÿ çàêðûòà, íî äèñòàëüíåå èìïëàíòèðîâàííîãî ñòåíòà ðàçâèëñÿ òðîìáîç ñ îêêëþçèåé ÏÊÀ (ïàöèåíò íà äâîéíîé àíòèàãðåãàíòíîé òåðàïèè, ãåïàðèí 5 ò ÅÄ â/à â íà÷àëå ïðîöåäóðû) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]  ñðåäíèé ñåãìåíò ÏÊÀ, ïîñëå áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêè, îïðåäåëèâøåé âåðîÿòíóþ äåñòðóêöèþ ñòåíîçèðóþùåé áëÿøêè, äîñòàâëåí BMS 2.75×23, èìïëàíòèðîâàí äàâëåíèåì 14 àòì. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Àíãèîãðàôè÷åñêèé êîíòðîëü îðòîãîíàëüíûìè ïðîåêöèÿìè - ñòåíîç â ìåñòå èìïëàíòàöèè óñòðàí¸í, âîññòàíîâëåí TIMI 3 êðîâîòîê â âåòâÿõ ÏÊÀ. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Ïðîöåäóðà çàâåðøåíà. Íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 10-òè äíåé. ÝÊÃ, ÝõîÊÑ áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. ×åðåç 10 äíåé ïàöèåíò âçÿò íà ïîâòîðíóþ ïðîöåäóðó – çàïëàíèðîâàíû êîíòðîëü ÏÊÀ, îòêðûòèå ÂÒÊ è ñòåíòèðîâàíèå ÏÌÆÂ. Êîíòðîëü ÏÊÀ [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Àíãèîãðàôèÿ Πîïðåäåëèëà ñïîíòàííîå îòêðûòèå ÂÒÊ ñ ñóáòîòàëüíûì ñòåíîçèðîâàíèåì. Ó÷èòûâàÿ íåáîëüøîé äèàìåòð ÂÒÊ è ôàêòè÷åñêóþ òðèôóðêàöèþ Πíà óðîâíå îòõîæäåíèÿ ÂÒÊ áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå îãðàíè÷èòüñÿ áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêîé ñòåíîçîâ ïðîêñèìàëüíûõ ñåãìåíòîâ ÂÒÊ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] È, íàêîíåö, áûëî ïîâåäåíî ñòåíòèðîâàíèå ÏÌÆÂ. Ïîñëå áàëîííîé ïðåäèëàòàöèè ê ìåñòó ñòåíîçèðîâàíèÿ ïðîêñèìàëüíî-ñðåäíåãî ñåãìåíòà ïîñëåäîâàòåëüíî äîñòàâëåíû è ïî ìåòîäèêå «overlapping» èìïëàíòèðîâàíû DES 2.75×40 è 3.0×40, äàâëåíèå ðàçäóòèÿ 10-14 àòì. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Êàê âèäèòñÿ ìíå, àîðòî-êîðîíàðíàÿ äèññåêöèÿ áûëà âûçâàíà ïîïàäàíèåì îñíîâíîãî íàïîðà êîíòðàñòà â (ïîðàæ¸ííóþ àòåðîñêëåðîçîì?) êîíóñîâóþ âåòâü, îòõîäÿùóþ íà óðîâíå óñòüÿ îñíîâíîãî ñòâîëà ÏÊÀ. Âûâîä, êàêîé èç ýòîãî áûë ñäåëàí – ïåðåä êîíòðàñòèðîâàíèåì ÏÊÀ óäîñòîâåðÿòüñÿ â íàëè÷èè íà óðîâíå óñòüÿ îòõîäÿùèõ ìåëêèõ âåòâåé è ëèáî çàâîäèòü êàòåòåð ãëóáæå â îñíîâíîé ñòâîë ÏÊÀ, ëèáî èñïîëüçîâàòü îñëàáëåííûé íàïîð êîíòðàñòà (åñëè íåîáõîäèìî óäîñòîâåðèòüñÿ â òîïîãðàôèè óñòüåâîé ÷àñòè ÏÊÀ). Âîçìîæíî, ó êîëëåã åñòü êàêèå-ëèáî äðóãèå ñîîáðàæåíèÿ ïî ïîâîäó äàííîãî ñëó÷àÿ, ëèáî ïîõîæèé ëè÷íûé îïûò – áûë áû ðàä óñëûøàòü. |
#2
|
|||
|
|||
À âû èçìåðÿåòå äàâëåíèå èíâàçèâíî ÷åðåç êîðîíàðíûé êàòåòåð èëè íåò?
Ïðèìåðíî 3 íåäåëè íàçàä ïðè ðîòàáëÿöèè óñòüÿ ïðàâîé êîðîíàðíîé ïðîèçîøëà äèññåêöèÿ ñ ïåðåõîäîì íà êîðåíü àîðòû. Êàðòèíêè çíà÷èòåëüíî ìåíåå âïå÷àòëÿþùèå, ÷åì ó âàñ, îäíàêî â ñâÿçè ñ áîëÿìè â ñïèíå, ñíèæåíèåì ñêô è ïîñòîÿííî ñëåãêà ïîâûøåííûì òðîïîíèíîì ñäåëàëè êò-àíãèîãðàôèþ, îáíàðóæèëè ðàññëîåíèå àîðòû îò ñèíóñîâ âàëüñàëüâû äî áèôóðêàöèè. Íåäåëþ íàçàä ïðîîïåðèðîâàëè, â÷åðà ýêñòóáèðîâàëè. Ýòèîëîãèÿ íàøåãî ðàññëîåíèÿ, êîíå÷íî, êàðäèíàëüíî îòëè÷àåòñÿ îò âàøåãî - àãðåññèâíàÿ ðàáîòà â óñòüå è áàëëîíàìè, è ðîòàáëÿòîðîì. P.S. Ïðèâåò Õåðñîíó, ýòî ïðàêòè÷åñêè ìîÿ ìàëàÿ ðîäèíà! |
#3
|
|||
|
|||
Íåò, íå èçìåðÿåì. Íàøè êàðäèîõèðóðãè ýòîãî íå "çàêàçûâàþò", à íàì ñàìèì âðîäå êàê è áåç íàäîáíîñòè... Ïðèâåò ïåðåäàì))
|
#4
|
|||
|
|||
Âîò â ýòîì âîçìîæíàÿ ïðè÷èíà. Èíâàçèâíîå äàâëåíèå ïðè ñåëåêòèâíîì çîíäèðîâàíèè àðòåðèé íóæíî èìåííî âàì è ïàöèåíòàì, è áîëüøå íèêîìó. Ïî ôîðìå êðèâîé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ âû âèäèòå, êàê ðàñïîëîæåí êàòåòåð - çàêðûâàåò ëè îí íàñîâñåì ïðîñâåò àðòåðèè, ïëîõî ëè ïðîìûò êàòåòåð (ïóçûðüêè èëè òðîìáû), óòûêàåòñÿ ëè êîí÷èê êàòåòåðà â ñòåíêó àðòåðèè èëè àîðòû. Êîíå÷íî, ýòî íå 100% çàùèòà, íî ïîìîãàåò íå ââîäèòü íè÷åãî, êîãäà íå íàäî, âîâðåìÿ âûíóòü êàòåòåð èç óñòüÿ, íå äîæèäàÿñü ôèáðèëëÿöèè è ëèøíèé ðàç ïðîìûòü êàòåòåð.
Öèòàòà:
È âîïðîñ êî âñåì - âû èñïîëüçóåòå íà ïðàâóþ êàòåòåðû 6f áåç áîêîâûõ äûðîê? Ìû íåò |
#5
|
||||
|
||||
Ñ îäíîé ñòîðîíû - ãîðÿ÷èå ïîçäðàâëåíèÿ ïîáåäèòåëÿì. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ìàññà âîïðîñîâ. Ïî ïîâîäó îñëîæíåíèÿ: ïðè÷èíà, êîíå÷íî, íå â ïîïàäàíèè â êîíóñíóþ àðòåðèþ (òåì áîëåå, ÷òî ýòî íå êîíóñíàÿ àðòåðèÿ, à âûñîêàÿ ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ), à â æ¸ñòêîé êàòåòåðèçàöèè óñòüÿ. Ïî-âèäèìîìó, äèññåêöèÿ âîçíèêëà ïðè "ñêà÷êå" êàòåòåðà, à ïîòîì óæå ïðîñòî êîíòðàñòèðîâàëàñü. Ïîñêîëüêó âèçóàëèçèðîâàëàñü òîëüêî ÷àñòü ñèíóñà áåç ïåðåõîäà íà âîñõîäÿùóþ àîðòó è äðóãèå ñèíóñû, òî äîïóñòèìà áûëà òàêòèêà íàáëþäåíèÿ è âûïîëíåíèÿ ÊÒ. Èäåÿ ñòåíòèðîâàíèÿ óñòüÿ íå ñòåíò-ãðàôòîì âåñüìà ñïîðíà. Ìíîãèå ñ÷èòàþò, ÷òî ýòî ìîæåò òîëüêî óñóãóáèòü äèññåêöèþ. Ïðè îòñóòñòâèè ñòåíò-ãðàôòà (âïðî÷åì, îí îáÿçàòåëüíî äîëæåí ïðèñóòñòâîâàòü â êàæäîì êàò. ëàáå) ïðèìåíÿþò è ñàìîäåëüíûå ãðàôòû. Ëèáî ñ êóñêîì áàëëîííîãî êàòåòåðà, ëèáî ñ êóñêîì àóòîâåíû. Åñòü è ïðåäëîæåíèÿ îá èìïëàíòàöèè íåñêîëüêèõ ìåòàëëè÷åñêèõ ñòåíòîâ îäèí â äðóãîé, äëÿ óâåëè÷åíèÿ ìåòàëëîíàñûùåííîñòè.
Î÷åíü íåïîíÿòíàÿ òàêòèêà ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà â çîíå ëåâîé àðòåðèè. Áàëëîííàÿ àíãèîïëàñòèêà ÎÀ??? È êàêîé áóäåò õîòÿ áû ìåñÿ÷íûé ðåçóëüòàò?  ïåðåäíåé, ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, äîâîëüíî ñîìíèòåëüíûé ëîêàëüíûé ñòåíîç äèñòàëüíîãî ñåãìåíòà. Òàêîå äëèííîå ñòåíòèðîâàíèå ñ âûõîäîì íà óñòüå ÏÍÀ âûçûâàåò íåäîóìåíèå. Âïðî÷åì, êàê è äèàìåòð ïðîêñèìàëüíîãî ñòåíòà. Âûøåñêàçàííîå êàòåãîðè÷åñêè îòíîñèòñÿ ê êàòåãîðèè ÈÌÕÎ è íå ñëèøêîì ñíèæàåò ÷óâñòâî óâàæåíèÿ ê áðèãàäå ïîáåäèòåëåé.
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |
#6
|
||||
|
||||
1. Òðóäíî ÷òî-òî äîáàâèòü ïîñëå àâòîðèòåòíûõ òî÷åê çðåíèÿ...
Ïîõîæå, ÷òî äèññåêöèÿ äåñòâèòåëüíî ïðîèçîøëà íå íà çàêëèíèâàíèè âåòâè, êñòàòè âåñüìà êðóïíîé è áåç ÿâíûõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê, à âîâðåìÿ ïóëüñîâîãî ñêà÷êà êàòåòåðà ê óñòüþ ÏÊÀ.  öåëîì, ïñèõîëîãè÷åñêè òðóäíî îñòàâèòü òàêóþ äèññåêöèþ íà êîíñåðâàòèâíîì âåäåíèè è ÿ ïîääåðæèâàþ èäåþ àðìèðîâàíèÿ íåïîêðûòûì (îáîëî÷êîé) ñòåíòîì, òîëüêî êîðîòêèì (10-15ìì). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ãðàôòà ìû çàêðûâàåì ýòó êðóïíóþ áîêîâóþ âåòâü. Õîòÿ îáû÷íî òàêàÿ ïîòåðÿ íå ïðèâîäèò ê êëèíè÷åñêè çíà÷èìûì îñëîæíåíèÿì, êàê ïîêàçûâàåò ïðàêòèêà - ýòî áûâàåò íå âñåãäà. 2. Öèòàòà:
3. - Âûâîä
P.S.: ìû òîæå íå èñïîëüçóåì èíâàçèâíîå äàâëåíèå , ñîâñåì. Íî, çäåñü, ÈÌÕÎ, ýòî âðÿä ëè áû ïîâëèÿëî íà ðåçóëüòàò. |
#7
|
||||
|
||||
Ñîãëàñåí ñ ïîïðàâêàìè óâàæàåìîãî Ñîñóäà (èëè Ñîñóäèñòîãî? Êàê áîëåå ïðàâèëüíî àäàïòèðîâàòü ïîä êèðèëëèöó?). Çàáûë î êðóïíîé âåòâè, ñ íåé ìîæíî ïîëó÷èòü ïðîáëåìó. Êàê èçâåñòíî, ñóùåñòâóþò 3 ñòåïåíè ÿòðîãåííîãî ðàññëîåíèÿ ñèíóñà. Êðèòåðèåì ÿâëÿåòñÿ çàõâàò áîëåå ïîëîâèíû ïåðèìåòðà òóáóëÿðíîé ÷àñòè àîðòû.  ïðåäñòàâëåííîì ñëó÷àå 1 ñòåïåíü. ß áû òîæå ïîïûòàëñÿ âåñòè êîíñåðâàòèâíî.
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |
#8
|
|||
|
|||
Áûë, ñïèðàëüíàÿ äèññåêöèÿ ÏÊÀ + àîðòà (ðàññëîåíèå äî ëåâîé ïî÷å÷íîé). Ïàöèåíò ñ ÈÌ ïîñëå ÄÒËÒ. Ôàêòîðû "ðèñêà" - àìïëàòöåïîäîáíûé áèëàòåðàëüíûé ïðîâîäíèêîâûé êàòåòåð + èçâèòîñòü ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà + ïîääåðæêà äèàãíîñòè÷åñêèì ïðîâîäíèêîì äëÿ óïðàâëÿåìîñòè (äîï.æåñòêîñòü) + íå êîàêñèàëüíîå ðàñïîëîæåíèå êîí÷èêà êàòåòåðà + íåçíà÷èìàÿ àòåðîìà ÏÊÀ îò óñòüÿ = äèññåêöèÿ ÏÊÀ+àîðòû. Ëå÷åíèå ñòåíòû+êîíñåðâàòèâíî. Âñå çàæèëî ñàìî. Ñëó÷àé âûêëàäûâàë òóò.
Öèòàòà:
----------- Äàâëåíèå íà êîí÷èêå êàòåòåðà íå èçìåðÿåì, ñòûäíî... äà ) |
#9
|
||||
|
||||
Êàòåòåð BLK (Terumo) äëÿ ëó÷à ñ îäíîé äûðêîé
|
#10
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Ïðîâîäíèêîâûå êàòåòåðû ìû ïî÷òè âñåãäà èñïîëüçóåì side holes. À ñòàíäàðòíûå äèàãíîñòè÷åñêèå – ñòàíäàðòíî áåç äûðîê)). |
#11
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
1. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 2. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 3. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì]  ïåðâîì ïðèìåðå óïîìèíàåòñÿ ïðèìåíåíèå covered stent êàê îïöèè, êîòîðóþ, îäíàêî ñòîèò èçáåãàòü ïðè íàëè÷èè ñóùåñòâåííîé áîêîâîé âåòâè â çîíå äèññåêöèè (ýòî ìîìåíò áûë îòìå÷åí â îáñóæäåíèè âûøå) – íî ëèøü êàê îïöèè, à íå ðåêîìåíäîâàííîé òàêòèêè. Äàë¸ê îò ìûñëè ñ÷èòàòü ïðèâåä¸ííûå ïðèìåðû èñòèíîé â ïîñëåäíåé èíñòàíöèè, íî, ïðèçíàþñü, â ìî¸ì ïðåäñòàâëåíèè ãðàôò â ïðèíöèïå îïòèìàëåí äëÿ çàêðûòèÿ, ãðóáî ãîâîðÿ, äûðêè. Äëÿ ïðèæàòèÿ æå îòñëîéêè èíòèìû ê ïîäëåæàùåìó íåïîâðåæä¸ííîìó ñëîþ ñòåíò ïðåäñòàâëÿåòñÿ âïîëíå äîñòàòî÷íûì ðåøåíèåì, òåì áîëåå, ÷òî íå îáëàäàåò ïîâûøåííîé, êàê ãðàôò, òðîìáîãåííîñòüþ. Âàøå ìíåíèå, óâàæàåìûé Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷, î÷åíü öåííî, òåì áîëåå õîòåëîñü áû óçíàòü ïîïîäðîáíåå, íà ÷¸ì îñíîâûâàåòñÿ ïðåäïî÷òåíèå Âàìè ãðàôòîâ ïðè çàêðûòèè äèññåêöèé. ×òî êàñàåòñÿ áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêè. Ââèäó òîãî, ÷òî áþäæåòíîå îáåñïå÷åíèå ó íàñ áûâàåò íå âñåãäà äîñòàòî÷íûì, ñòðàõîâîé ìåäèöèíû íåò êàê êëàññà, à îïëàòèòü ñòåíòèðîâàíèå ëè÷íî ìîãóò «íå òîëüêî ëèøü âñå», áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêîé ìû ïîëüçóåìñÿ íåðåäêî. Íå «íàïðàâî è íàëåâî», êîíå÷íî, (ïðåèìóùåñòâà ñòåíòà ïåðåä áàëëîíîì íèêòî íå îñïàðèâàåò), íî òàì, ãäå ïëþñ, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ïðåîáëàäàåò íàä ìèíóñîì. ×òî êàñàåòñÿ äàííîãî ïàöèåíòà, òî îïèñàííîìó êåéñó óæå ïî÷òè ãîä. ×åðåç ïîë-ãîäà ìû îñìàòðèâàëè åãî êëèíè÷åñêè ñ îïöèåé àíãèîãðàôèè ïðè íàëè÷èè êàêèõ-ëèáî æàëîá. Æàëîá íå áûëî, ïàöèåíò âåä¸ò îòíîñèòåëüíî àêòèâíûé ôèçè÷åñêèé îáðàç æèçíè è àíãèîãðàôè÷åñêèé êîíòðîëü ìû ïåðåíåñëè íà ãîä. Õîòÿ, ñîãëàñåí, îòñóòñòâèå æàëîá îòíþäü íå èñêëþ÷àåò íàëè÷èå ñåðü¸çíûõ àíãèãðàôè÷åñêèõ ïðîáëåì. (Ó ìåíÿ êàê ðàç åñòü íà ýòó òåìó èíòåðåñíûé êåéñ! Ñîáèðàþñü íà íåäåëå çäåñü ïîêàçàòü) Õîòåëîñü áû òàêæå óçíàòü, ñ ÷åì ñâÿçàíî íåäîóìåíèå, «âûçâàííîå äëèííûì ñòåíòèðîâàíèåì ñ âûõîäîì íà óñòüå ÏÍÀ»? ÏÌÆ è Πîòõîäÿò ðàçäåëüíî, è ïîêðûòü DES-îì ÏÌÆ èìåííî äî óñòüÿ, ó÷èòûâàÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå êàê ñðåäíåãî, òàê è ïðîêñèìàëüíîãî ñåãìåíòîâ, ïðåäñòàâèëîñü îäíîâðåìåííî è íàä¸æíûì, è áåçîïàñíûì âàðèàíòîì. |
#13
|
||||
|
||||
Âåðíóëñÿ èç Êàëèíèãðàäà, îòâå÷àþ:
1. Äèññåêöèÿ. Ñóùåñòâóåò òî÷êà çðåíèÿ, ÷òî äîïîëíèòåëüíàÿ òðàâìà ïðè èìïëàíòàöèè ñòåíòà ìîæåò óñóãóáèòü äèññåêöèþ. Èìåííî ïîýòîìó è ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü ãðàôòû, êîòîðûå çàêðîþò âõîä â äèññåêöèþ. Êàê Âû ïðåêðàñíî ïîíèìàåòå, ñóùåñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî êëèíè÷åñêèõ ïðèìåðîâ, èëëþñòðèðóþùèõ ýòó òî÷êó çðåíèÿ. ß äàë¸ê îò ìûñëè óòâåðæäàòü, ÷òî Âàøè äåéñòâèÿ áûëè íåâåðíûìè, íî äåðæàòü â ãîëîâå ýòè ôàêòû ÿ áû ñòàë. 2. Áàëëîí. Ðèñê ðåñòåíîçà è òðîìáîçà, îñîáåííî â òðèôóðêàöèè, î÷åíü âûñîê. Åñëè îáñòîÿòåëüñòâà íå ïîçâîëÿþò èìïëàíòèðîâàòü ñòåíò, ÿ áû âîîáùå îòêàçàëñÿ îò âìåøàòåëüñòâà. Ñèòóàöèÿ ñòàáèëüíà. 3. ÏÍÀ. Ìíå ïîêàçàëîñü, ÷òî çíà÷èì ëèøü äèñòàëüíûé ñòåíîç. Ñòîëü äëèííîå ñòåíòèðîâàíèå ïîêàçàëîñü ìíå ïðè÷óäëèâûì. Òåì áîëåå, ÷òî îíî íå ñîâñåì ñîãëàñóåòñÿ ñ òåçèñîì î äåøåâèçíå ïðîöåäóðû. Âíîâü ïîä÷¸ðêèâàþ, ÷òî âñ¸ âûøåñêàçàííîå ñóãóáî ÈÌÕÎ.  öåëîì êåéñ ïðîèçâ¸ë íà ìåíÿ âïå÷àòëåíèå.
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |