Критерии постановки глаукомы.

[ainakoz]

Сообщение от AmuRRR

... состояние Постприступозакрытоугольнойглаукомы глаукома .

Ну да, это имеет смысл...

Ну хорошо, я допускаю классификацию повыш. ВГД а-б-ц осложнении и стойких анатомических изменений в результате приступа ЗУГ. Но речь то ведётся о случаях, когда анатомия не изменена и приступа в анамнезе не было.

Предыдущий пост, коллеги офтальмиста не совсем понятен. Где там описание невозможности приступа без узости угла? Дело в том что вне приступа узости может и не быть. Во время приступа всегда угол закрыт, это понятно. К чему выдержка? Кстати, всегда следует оставлять ссылки на источники.

[alexsel1981]

коллеги, честно не понимаю об чем речь-то(((...острый закрытоугольный приступ может быть и на фоне острого течения закрытоугольной глаукомы и подострого и хронического (естественно при этом и характеристики упк в межприступном периоде будут разные - открыт или узкий без гониосинехий и закрытый или узкий с гониосинехиями..то же и с вгд оно может быть повышенным постоянно и только в приступном периоде)..наличие оптиконейропатии а не вгд и упк позволяют ставить диагноз глаукома...если был приступ но сейчас нейрооптикопатии нет и вгд в норме (хотя вообще не принципиально) то это было острое состояние "острый закрытоугольный приступ" причем здесь глаукома...андерстенд?

[ainakoz]

да все это обауждение к тому, что иридотомий мы делаем намного больше чем есть закрытоугольной глаукомы. И это не правильно.
когда мне сказали таджикские офральмологи что у них 90 % глукомы - закрытоугольная я с уверенностью возразил что это не так и они просто не умеют ее диагностировать. готов даже спорить. ну, кто-то желает вступить со мной в прения на этот счёт? родим правду совместно?

[Ophthalmist]

Сообщение от ainakoz

Ну да, это имеет смысл...
Но речь то ведётся о случаях, когда анатомия не изменена и приступа в анамнезе не было.

Предыдущий пост, коллеги офтальмиста не совсем понятен. Где там описание невозможности приступа без узости угла? Дело в том что вне приступа узости может и не быть. Во время приступа всегда угол закрыт, это понятно. К чему выдержка? Кстати, всегда следует оставлять ссылки на источники.

Первая, и главная ошибка (Ваша!) - НЕТ, закрытоугольная глаукома ставится не только по данным анамнеза, и СОВСЕМ не по положительным провокационным пробам с мидриатиками... О чём довольно красноречиво говорят приведённые мной выше цитаты из еврогайдлайна по глаукоме.
Если же диагносцировать по приступам и по наличию положительной пробы - половину глаукомы мы будем банально пропускать, в предвкушении приступов. А при такой глаукоме - профилактика - лучшее лечение, хотя у глаукомы другого лечения и нет.

Там же, в еврогайдлайне, в приведённых выше же цитатах, говорится о том, что закрытие угла диагносцируется по наличию ИРИДО-ТРАБЕКУЛЯРНОГО контакта... Которое может быть бессимптомным, либо может давать о себе знать; может сопровождаться нейропатией [-->глаукома] (как метко заметил alex1981), а может ей не сопровождаться [-->не глаукома]... Оттуда и вся классификация з/у состояний.

Проблема не в излишке иридотомий, по моему скромному мнению (хотя интересность вопроса поддерживаю), а в недодиагносцированных хронических или интермиттирующих закрытиях угла. Много лет доблестные офтальмологи могут лечить "смешанную" глаукому исключительно медикаментозно, искренне недоумевая, с чего это вдруг растёт на глазах дефект в Хамфри и в гейдельбергской томографии.

По поводу "вне приступа" и "отсутствие узости" - разве что закрытие угла не первичное, а вторичное какое-либо. Не могу даже представить причины для подобного состояния. Предрасположенный к закрытию угол видно за версту. Предвидя вопрос о гиперметропах. У большинства гиперметропов, даже свыше 2Д, угол нормальной ширины. А вот конкретно узкий угол (20 градусов и уже) - известный фактор риска к закрытию, как собственно и сама гиперметропия (цитата опять же по еврогайдлайну).

По поводу показаний к иридотомии - довольно чётко написано в гайдлайне, что считать патологией (а следовательно - что надо лечить по стандартам): Pathological angle closure is defined by the presence of irido-trabecular contact combined with either raised IOP or with peripheral anterior synechiae, or both.

С гайдлайном спорить не могу, работаю исключительно по нему. Первым делом, по сему, использую опцию "иридотомия".

По поводу Таджикистана. А откуда вы можете знать их ситуацию? А ну как у них типичное азиатское государство с превалирующей закрытоугольной глаукомой, аки Япония и Китай?

p.s. по поводу сообщения alex1981 - я за термин острый закрытоугольный приступ. Хотя более логичным и менее путающим является дословный перевод термина из гайдлайнов - острый приступ закрытия угла. Но я конкретно против термина острый приступ закрытоугольной глаукомы, т.к. банально не знаю состояния "острый приступ открытоугольной глаукомы".

[ainakoz]

Сообщение от Ophthalmist

По поводу "вне приступа" и "отсутствие узости" - разве что закрытие угла не первичное, а вторичное какое-либо. Не могу даже представить причины для подобного состояния. Предрасположенный к закрытию угол видно за версту. ...

По поводу показаний к иридотомии - довольно чётко написано в гайдлайне, что считать патологией (а следовательно - что надо лечить по стандартам): Pathological angle closure is defined by the presence of irido-trabecular contact combined with either raised IOP or with peripheral anterior synechiae, or both.

С гайдлайном спорить не могу...

Вот именно, иридотрабекулярный КОНТАКТ, а не узкий угол. Вот если он на некотором протяжении закрыт (контакт), - тогда согласен, Да. Причём если внимательнее проичтать, то контакт должен быть с повышением ВГД. Если есть синехии - да, тоже согласен. Это как раз признак перенесённых острых/подострых приступов и один из главных диагностических признаков ЗУГ. Но никак не УЗКИЙ УГОЛ. 99 процентов узких углов не способны закрыться, даже при медикаментозном мидриазе.
Подскажите, пожалуйста, коллега, а каким инструментом Вы измеряете ширину угла 20 градусов?
И готов с вами поспорить, что тот угол, который Вы "увидите за версту" не закроется при закапывании мидриатика и ВГД не повысится, какой бы узкий Вы не выбрали.

[ainakoz]

И, кстати, ссылки на статьи скиньте плз.

[AmuRRR]

Вот ссылочка респектабельная, кого интересует, по определению понятий и показаниях к профил. иридотомии в том числе. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[AmuRRR]

Сообщение от ainakoz

......................99 процентов узких углов не способны закрыться, даже при медикаментозном мидриазе.
......................
И готов с вами поспорить, что тот угол, который Вы "увидите за версту" не закроется при закапывании мидриатика и ВГД не повысится, какой бы узкий Вы не выбрали.

Налчие мелкой передней камеры на периферии(видимо это имеется в виду подпредрасположеным к закрытию углом, видным за версту) не означает первичного закрытия угла, но увеличивает вероятность его наличия. Мало того, и малая центральная глубина ПК является фактором риска


RISK FACTORS
The following ......... factors have been implicated as risk factors for the presence of PAC.

....... Asian or Inuit descent


Ocular Risk Factors

Hyperopia
Shallow peripheral anterior chamber depth
Shallow central anterior chamber depth
Steep corneal curvature
Thick crystalline lens
Short axial length

[ainakoz]

Ну все правильно. Только это всего лишь факторы риска, а не показания к стрельбе по радужке. А у нас все наоборот происходит. Многие считают эти пункты абсолютными показаниями. Ссылочка весьма полезная. Спасибо!

[Rameyka]

так давайте определим показания к "стрельбе по радужке", т.к. эта тема будет а в неопределенности постоянно теребить умы .... и потомков тоже!

[AlehNovik]

Уважаемый Ainakoz, а зрачки в глазах с узким углом БЕЗ предшествующих острых приступов при необходимости просто расширяете и наблюдаете потом? Гипотоники профилактически капаете? "Стрелять по радужке" в таких случаях приходилось?

[ainakoz]

Ничего не капаем. Ничего не наблюдаем. Если надо - мидриатическая или темновая проба. Стрелять приходилось, но не по собственной воле, а по настоянию старших коллег которым отказать или возразить просто нет возможности.

[ainakoz]

ИМХО : Показания к иридотомии следующие:

1. Острый/подострый приступ в анамнезе хотя бы на 1 глазу. Делаем на 2 глазах.
2. Гониосинехии, хотя бы на одном глазу. Делаем на 2 глазах.
3. Синдром пигментной дисперсии. Делаем на 2х глазах.
4. Иридокорнеальный контакт с повышением ВГД. Делаем на 2х глазах.
5. Бомбаж радужки, зрачковый блок. Делаем на поражённом глазу.
6. Вставление или подлипание радужки в фильрационную зону после перфорации в ходе НГСЭ, либо после десцеметогониопунктуры. Делаем как можно ближе к фильтрационной зоне на заинтересованном глазу для восстановления анатомии.

Дополняйте, исправляйте.

[AmuRRR]

Сообщение от ainakoz

ИМХО : Показания к иридотомии следующие:

1. Острый/подострый приступ в анамнезе хотя бы на 1 глазу. Делаем на 2 глазах.
2. Гониосинехии, хотя бы на одном глазу. Делаем на 2 глазах.
3. Синдром пигментной дисперсии. Делаем на 2х глазах.
4. Иридокорнеальный контакт с повышением ВГД. Делаем на 2х глазах.
5. Бомбаж радужки, зрачковый блок. Делаем на поражённом глазу.
6. Вставление или подлипание радужки в фильрационную зону после перфорации в ходе НГСЭ, либо после десцеметогониопунктуры. Делаем как можно ближе к фильтрационной зоне на заинтересованном глазу для восстановления анатомии.

Дополняйте, исправляйте.

Добавил бы случаи, когда есть мелкая ПК на периферии, небольшой иридотрабекулярный контакт, с условием отсутствия давления и передних синехий и пациент не сообщает об эпизодах тумана(глэра, переливчатости, нимба и т.п.), НО снижена доступность специализированной помощи. Имею в виду случаи лесных жителей, людей со сниженным интеллектом, живущих в "понедельниковых" районах области, откуда последний офтальмолог сбежал ещё восемь лет назад; желудочники и депрессивники, которые имеют шанс получить лекарства с холинолитической активностью, часто без спросу.

[AmuRRR]

Сообщение от ainakoz

ИМХО : Показания к .................................................. ........
4. Иридокорнеальный контакт с повышением ВГД. Делаем на 2х глазах.
.................................................. .................................................. ...................

Иридотрабекулярный имели в виду?