тромбофилия и течение беременности

[Military]

Добрый день. Я женщина, 26 лет, 73 кг, 170 см. Ранее на форуме задавала вопросы по другим тема тут и тут.
Не уверена, что пишу в верный раздел, если что прошу поправить. Заранее извиняюсь за большой объем информации, просто не уверена какая информация нужна. Постаралась выделить ключевые цифры. Форум весь мой анамнез не позволяет одним сообщением отправить, поэтому вопрос будет в третьем сообщении. Если нужно представить какую-то еще информацию, либо ту же информацию в более компактной форме, то прошу написать.

В начале 2010 года была замершая беременность на сроке 6-7 недель. Выявили замершую на сроке 10 недель в больнице.
Гистологический результат: остатки децидуальной ткани с некротическими изменениями.
В выписке следующие результаты анализов крови:
Общий анализ крови (при поступлении):гемоглобин - 122 г/л, эритроциты 4,32х10в12, лейкоциты - 15,3х10в9, СОЭ- 20 мм/ч, п/я - 10%, с/я - 59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 3%, эозинофилы - 0%, ЛИИ - 2,54
Общий анализ крови (при выписке): гемоглобин - 124 г/л, эритроциты 4,24х10в12, лейкоциты - 5,3х10в9, СОЭ- 22 мм/ч, п/я - 3%, с/я - 37%, лимфоциты - 53%, моноциты - 5%, эозинофилы - 2%, ЛИИ - 0,25
Коаггулограмма(при поступлении): НТИ - 88%, фибринолиз - 300 мин, фибриноген 4,0 г/л, АЧТВ 29 сек (норма - 29+3 сек)
Биохимический анализ крови (при поступлении): общий белок -71,5 г/л, общий билирубин -15,8 мкмоль/л, сахар 4,6 ммоль/л, мочевина - 2,0 ммоль/л, креатинин - 77 мкмоль/л, АЛТ - 0,18 мккат/л, АСТ - 0,41 мккат/л, холестирин 4,2 ммоль/л.

В числе прочих анализов для выяснения причин замершей назначили анализ крови на маркеры тромбофилии и гемостазиограмму. Остальные причины замершей были исключены. По гемостазиограмме получила следующие результаты:
Через 1,5 месяца после замершей:
- антитела к кардиолипину скрининг (IgM M+IgA + IgG) - 2,9Ед/мл (норма <10 Ед/мл)
- антитела к аннексину V IgM - 1,8Ед/мл (норма <5 Ед/мл), IgG -3,1Ед/мл (норма <5 Ед/мл)
- ферритин - 47,9 нг/мл (норма 22-112 нг/мл)
- гомоцистеин - 7,4 мМ/л (норма 4-10 мМ/л)
Заключение врача: данных за гипергомоцистеинемию нет, АФС маловероятен, по запасам железа компенсир.
Через 4,5 месяца после замершей:
Агрегат тромбоцитов - Тч 278
- спонтанная (САТ) - 0,5% (норма 0-1%)
- АДФ - не нарушен (норма МА 55-75%)
- адреналин - умеренно повышен (норма МА 60-80%)
- коллаген - повышен (норма МА 58-80%)
Фактор Виллебранда
- метод ИФА (количество факторов Виллебранда) 89% (норма >65%)
АЧТВ (активиров.частич.тромбопластин.время) - 27с (к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 99% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 1,01 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 4,4г/л (норма 2-4г/л)
Лебетоксовое время - 26с (к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Эхитоксовое время - 27с (к 25с) (норма КВ+-3 сек)
Эугобулиновый фибринолиз - 130мин (норма 150-250 мин)
Активность антитромбина III - 95% (норма 85-120%)
Активность системы протеина С (нормализованное отношение) - 0,96 (норма >0,8)
РАПС (резистентность ф.V к активированному протеину С), (НО) - 1, 1 (норма >0,8)
РФМК -ОТС(или какая-то цифра, не уверенна что правильно разобрала почерк, но красным не подчеркнуто, значит видимо что-то в границе норм) - (норма < 3,5 мг%)
ТИТТ (тест ингибирования тканевого тромбопластина) -37/40с(к38/41с) (норма КВ+-3сек)
АЧТВ чувствительный к ВА (волчаночному антикоагулянту) - 30с(к 31с) (норма КВ+- 3 сек)
Время с ядом гадюки Рассела - 34с(к 36с) (норма КВ+-3)
Заключение врача: Среди факторов тромб. риска СПП выявлен изомер. геперагрегационный синдром и умеренная гиперфибриногенемия. Метаболических нарушений не найдено; АФС маловероятен. Целесообразно определение генетических маркеров предрасположенности к гиперагрегации и гиперфибригенонемии.
Определение генетического полиформизма
1. FGB_G-455A - A A
2. F2_G20210A - G G
3. F5_G1691A - G G
4. F7^10976_G>A - G G
5. F13^G>T - G G
6. ITGA2_C807T - C T
7. ITGB3_T1565C - T T
8. PAI-1_5G-675_4G - 4G 4G
Заключение:
Фибриноген АА - мутантный вариант полиморфизма в гомозиготной форме, связанный с увеличением риска заболеваний
Протромбин (коагуляционный фактор II) F2 GG - нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме.
Фактор Лейдена (коагуляционный фактор V) GG - нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме.
Коагуляционный факто VII GG - нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме.
Коагуляционный факто XIII GG - нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме.
Интегрин Альфа - 2 CT - гетерозиготная форма полиморфизма
Интегрин Бета - 3 ТТ - - нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме.
Ингибитор активатора плазминогена 4G/4G - мутантный вариант полиморфизма в гомозиготной форме, связанный с увеличением риска заболеваний.
По итогам исследований поставили гиперагрегационный синдром и умеренную гиперфибриногенемию наследственного характера. Рекомендовано:
1. Планирование беременности на фоне приема курантил 50х2р./день
+тромблесс гель под коленку 3р/день по 1-1,5 см - с 10 дня цикла и далее в начале беременности (при ненаступлении беременности перерыв 1-10 день)
2. Контроль в 3-4 недели беременности: САТ, 3агр, коаг + РФМК.

[Military]

После наступления беременности в 2011г. ежемесячно проводили контроль:

5 недель
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 25х3р., l-тироксин 100мг, фолиевая 5 мг, Витамины
Агрегация тромбоцитов - tч - 192
- спонтанная - 0,4% (норма 0-1%)
- АДФ - не нарушена (норма МА 55-75%)
- Адреналин -не нарушена (норма МА 60-80%)
- Коллаген - не нарушена (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 26с(к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 89% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 1,15 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 3,6г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 210 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -4,5 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: Для беременности 5 недель по показателям системы гемостаза компенсир. Учитывая генетическую предрасположенность к гиперагрегационному синдрому, рекомендуется продолжать курантил 25х3р., контроль через 2 недели.

7 недель
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 25х3р., l-тироксин 100мг, фолиевая 5 мг, Витамины, утрожестан 200 мг.
Агрегация тромбоцитов - tч - 191
- спонтанная - 0,4% (норма 0-1%)
- АДФ - повышен (норма МА 55-75%)
- Адреналин -повышен (норма МА 60-80%)
- Коллаген - повышен (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 25с(к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 92% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 1,1 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 3,7г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 180 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -5,5 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: Гиперагрегационный синдром по коагуляционной и фибрин. акт-ти для беременности 7 недель компенсирована. Рекомендуется увеличить дозу курантила до 50х3р., контроль через 3 недели.

10 недель
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 50х3р., l-тироксин 125мг, фолиевая 5 мг, Витамины, утрожестан 200 мг.
Агрегация тромбоцитов - tч - 285
- спонтанная - 0,2% (норма 0-1%)
- АДФ - не нарушен (норма МА 55-75%)
- Адреналин -не нарушен (норма МА 60-80%)
- Коллаген - повышен (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 23с(к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 95% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 1,07 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 4.5г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 140 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -8,0 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: Положительная динамика показателей тромбоц. гемостаза, коагул. активность в пределах допустимых значений. Рекомендуется с 13 недели добавить кардиомагнил 75 мл и снизить курантил до 25х3р., тромблесс-гель под коленку 1,5 см 3 раза в день, контроль через 3-4 недели.

14 недель
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 50х3р., l-тироксин 100мг, трийодтиранин - 12,5мг, фолиевая 5 мг, Витамины, утрожестан 200 мг.
Агрегация тромбоцитов - tч - 240
- спонтанная - 0,2% (норма 0-1%)
- АДФ - повышен (норма МА 55-75%)
- Адреналин -повышен (норма МА 60-80%)
- Коллаген - умер. повышен (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 23с(к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 105% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 0,94 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 3,9г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 120 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -7,0 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: Кардиомагнил 75мг через день, курантил 50х3р.

17 недель
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 50х3р., кардиомагнил 75мг/черездень, l-тироксин 100мг, трийодтиранин - 12,5мг, фолиевая 5 мг, Витамины
Агрегация тромбоцитов - tч - 204
- спонтанная - 0% (норма 0-1%)
- АДФ - умер. повышен (норма МА 55-75%)
- Адреналин -умер. повышен (норма МА 60-80%)
- Коллаген - умер. повышен (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 23с(к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 99% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 1,01 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 4,2г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 120 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -6,5 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: По показателям коагуляционного гемостаза компенсир. Сохраняется небольшая активация тромбоцит. звена. Рекомндовано: кардиомагнил 75мг через день, курантил 50х2р. Контроль через 3-4 недели

21 неделя
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 50х3р., кардиомагнил 75мг/черездень, l-тироксин 100мг, трийодтиранин - 12,5мг, Витамины
Агрегация тромбоцитов - tч - 265
- спонтанная - 0,7% (норма 0-1%)
- АДФ - не нарушена (норма МА 55-75%)
- Адреналин -не нарушена (норма МА 60-80%)
- Коллаген - не нарушена (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 22с(к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 110% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 0,9 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 4,3г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 120 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -10,0 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: По коагул. показателям практически компенсированна. Рекомндовано: кардиомагнил 75мг через день, курантил 25х2р. Контроль через 4-5 недель

25 недель
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 25х3р., кардиомагнил 75мг/черездень, l-тироксин 100мг, трийодтиранин - 12,5мг, Витамины
Агрегация тромбоцитов - tч - 204
- спонтанная - 0,9% (норма 0-1%)
- АДФ - повышена (норма МА 55-75%)
- Адреналин -не нарушена (норма МА 60-80%)
- Коллаген - повышена (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 24с(к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 113% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 0,87 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 4,3г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 150 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -15,0 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: С увеличением срока беременности на фоне проводимой терапии прогрессирование тромбоцитарной и коагуляционной активности. Рекомндовано: кардиомагнил 75мг/день, курантил 25х2р., тромблес гель под коленку 1,5см х 3 р. в день Контроль через 4-5 недель

29 недель
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 25х2р., кардиомагнил 75мг/день, l-тироксин 100мг, трийодтиранин - 12,5мг, Витамины
Агрегация тромбоцитов - tч - 213
- спонтанная - 2,2% (норма 0-1%)
- АДФ - повышена (норма МА 55-75%)
- Адреналин -не нарушена (норма МА 60-80%)
- Коллаген - не нарушена (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 23с(к 29с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 115% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 0,85 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 4,3г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 110 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -12,0 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: На фоне проводимой терапии с увеличением срока беременности сохраняется активация тромбоцитарного и коаг. гемостаза. схема лечени прежняя. Контроль через 2-3 недели

34 недели
медикаменты принимаемые на момент сдачи анализа:
курантил 25х4р., l-тироксин 100мг, трийодтиранин - 12,5мг, Витамины
Агрегация тромбоцитов - tч - 229
- спонтанная - 0,4% (норма 0-1%)
- АДФ - не нарушена (норма МА 55-75%)
- Адреналин -не нарушена (норма МА 60-80%)
- Коллаген - умер. повышена (норма МА 58-80%)
АЧТВ - 24с(к 28с) (норма КВ+-3 сек)
Протромбиновое время
- ПТИ (протромбиновый индекс) - 110% (норма 80-110%)
- МНО (международное нормализованное отношение) - 0,9 (норма 0,9-1,2)
Фибриноген - 5,1г/л (норма 2-4 г/л)
Эуглобулиновый фибринолиз - 140 мин (норма 150-250 мин)
РФМК -12,0 (норма 3,5 мг/%)
Заключение: Постепенное снижение курантила. За 2 недели до родов курантил не принимать

Обращаю внимание, что заключение писал врач лаборатории. Если заключение не совпадает с принимаемыми в следующем периоде препаратами, то это не самолечение, а рекомендации врача гемотолога.

[Military]

к 38-й неделе постепенно прекратила прием курантила. Роды произошли в срок. Т.е. на момент родов курантил уже не принимала более 2-х недель.

Во время родов потеряла крови больше нормы, несколько часов не могла подняться и перейти в послеродовую палату, ставили какую-то капельницу. Околоплодные воды были зеленые, у ребенка асфиксия в родах из-за обвития пуповиной. Апгар 9 баллов. Масса 3600, рост 51.

На 2 день жизни ребенку поставили диагноз кишечное кровотечение (осложенения: постгеморрагическая анемия). Хирургическая патология была исключена. Кровотечение продолжалось несколько дней. На 3 день жизни переведен в реанимацию детской больницы. Врачом было высказано предположение, что затянувшееся кровотечение может быть связан с приемом курантила во время беременности, так как обычно кишечное кровотечение у новорожденных купируется быстрее.

Согласно выписки из больницы:
на 3 день жизни:
Показатели коагуляционного гемостаза без грубых отклонений (несколько удлинено АЧТВ, ТВ). Гуморальной активности крови нет, анемия (Hb 93, Ht 28%, Эр 2,7х10в12). По гемостазу компенсирован. В посевах нет роста патогенной микрофлоры.
Анализ крови в 8 дней жизни: Hb 115 г/л, Ht-35%, эр-3,6х10в12, Тг -515х10в9, L - 13х10в9, п-2, с-52, л-44, м-2% рет-7%.

В связи со всем вышеизложенным возникли следующие вопросы:
1. Могла ли моя наследственная тромбофилия быть причиной замершей беременности в 2010г.?
2. Действительно ли мои анализы до 2 беременности являются показанием к применению курантила на этапе планирования беременности?
3. Корректным ли было лечение назначаемое мне в течение беременности? Действительно ли необходимы были курантил и кардиомагнил в таких дозировках?
4. Действительно ли кровотечение у меня и кровотечение (либо его затяжной характер) у ребенка могли стать следствием применяемых мной в течение беременности курантила и кардиомагнила?
5. Если это так, то можно ли в следующей беременности избежать этих рисков? И каким образом? На что необходимо обращать внимание в анализах?
6. Могли ли зеленые воды быть следствием гипоксии, связанной с тем, что в какой-то период ребенку не хватало кислорода из-за низкой дозы курантила(высокой свертываемости)?
7. Каков порядок моих действий при планировании и наступлении следующей беременности?

[Military]

Добрый день еще раз.
Уважаемые консультанты, хотела бы поинтересоваться о причине отсутствия ответа - если причина в некорректно представленной информации, чрезмерном ее количестве или неверном расположении темы, то готова исправить!

[Dr.Vad]

Вам сделали ненужные анализы и назначили ненужное лечение после их неправильной интерпретации; теоретически прием данных препаратов мог быть провоц. фактором кровотечения у новорожденного; однократное замирание на сроке до 12 недель бывает у каждой третьей-четвертой женщины и не повод для дообследования/лечения

[Military]

Сообщение от Dr.Vad

Вам сделали ненужные анализы и назначили ненужное лечение после их неправильной интерпретации; теоретически прием данных препаратов мог быть провоц. фактором кровотечения у новорожденного; однократное замирание на сроке до 12 недель бывает у каждой третьей-четвертой женщины и не повод для дообследования/лечения

Спасибо. Примерно такого ответа я и ожидала почитав данный форум. Просто хотелось убедиться, что правильно поняла.
Т.е. я правильно понимаю, что контроль за гемостазом даже с учетом наследственной тромбофилии мне в течение беременности не нужен?
Или просто необходимо обращать внимание на какие-то другие показатели?
И если не делать анализы, то как убедиться, что ребенку не грозит гипоксия от повышеной свертываемости моей? Или я увижу это по другим анализам и состоянию?

[DrNeil]

Согласен с Dr. Vad, тромбофилии у вас нет и лечение не показано. Необходимости проводить дополнительные исследования нет.