ЭКГ

[Anchar]

Здравствуйте! Попался вот не совсем обычный монитор с ПЭКС, предлагаю разобрать. Очень хочется послушать стороннее мнение, чтобы убедиться в состоятельности (или наоборот) собственных предположений

1) Дано:

- ребенок 4х лет.
- установлен двухкамерный ЭКС. С какого возраста не знаю. Анамнез скудный. Насколько мне удалось понять, причина установки ЭКС - постоянная AV блокада не ниже II степени 2:1 - 3:1 и до субтотальной.
- по поводу функции синузла и СА блокад конкретных сведений нет.

Монитор делали плановый, контрольный, никаких конкретных жалоб или странностей в физ. активности со стороны ребенка не было, по дневнику тоже никаких тревожных пометок.

2) Типы ритмов в порядке убывания преобладания:
- около 70% - Р-синхр. стимуляция желудочков с частотой 80-170 в 1 мин и синхронизацией 1:1 во всём диапазоне
- около 25% - эпизоды двухкамерной стимуляции с б/ч 80 в 1 мин и AV 150 с непостоянным ретроградным проведением на предсердия
- менее 5% (при макс физ. активности и ЧСП 150-170)- короткие эпизоды син. ритма с AV блокадой II степ 1-2 типа(?) и с проведением 2:1

3) Распределение ритмов в течение суток.

- первые 5,5 часов записи (активный период от момента установки монитора до начала ночного сна) - р-синхр. стим. жел. на фоне син. ритма 90-170 в 1 мин/двухкамерная стим. с б/ч 80 (соотношение примерно 60/40)
- следующие 10 часов (ночной сон, покой)
р-синхр. стим. жел. на фоне син. ритма 80-110 в 1 мин/двухкамерная стим с б/ч 80 (соотношение 95/5)
- последние 4,5 часа (утро и день вплоть до снятия монитора, период активности):
99% Р-синхр. стим жел с ЧСС 90-150
1% - двухкамерная стим с б/ч 80

Такое распределение ритмов мне сразу показалось несколько странным.
Для наглядности - график ЧСС (за 1 мин)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Обычно когда видишь монитор со стимулятором, то максимум эпизодов "изолинии" (стимуляции с б/ч) наблюдается по ночам, когда человек спит и собственная ЧСС падает ниже базовой.
Здесь же довольно продолжительные эпизоды стимуляции с б/ч 80 отмечались в первой 1/3 мониторинга, при физ. активности, тогда как ночью наблюдался собственный син. ритм с частотой выше базовой. Можно было бы списать на то, что днём ребенок временами отдыхал, а ночью плохо спал, но кривая движения противоречит. Активность днём, даже минимальная, превышает таковую ночью. Тем не менее ночью ЧСС практически не опускалась ниже 85, зато днём почему-то внезапно включалась двухкамерная стимуляция с базовой частотой.

[Anchar]

Это основные ритмы

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Anchar]

Теперь смотрим эпизоды "провалов" ЧСС в первую 1/3 мониторирования

Начало (2 варианта)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Окончание (всегда один вариант, тут он просто на 2х примерах)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

А это маленький эпизод целиком:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Прошу обратить внимание на то, что такая картина наблюдалась при изначальном син. ритме до 150 в 1 мин (т.е. син.РР не превышал 400мс). При более высокой частоте (150-170) картина менялась, потом покажу, как

[Anchar]

Вот еще картинка с несостоявшейся сменой ритмов. То есть начало было положено но двухкамерная стимуляция по некоторым причинам не "завелась"

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Anchar]

Пока картинок не буду больше выкладывать, а то запутаемся. Предлагаю обсудить то, что есть. Патология это или нет, мешает ли это жить ребенку и почему оно всё так происходит.

[khaertin]

С установленным двухкамерным стимулятором думаю, что жить это не мешает. В такой ситуации периодическое подавление функции синусового узла - проблема чисто теоретическая. Ваготония, СССУ?

[Anchar]

Сообщение от khaertin

С установленным двухкамерным стимулятором думаю, что жить это не мешает. В такой ситуации периодическое подавление функции синусового узла - проблема чисто теоретическая. Ваготония, СССУ?

1) Относительно "жить не мешает" и "проблема теоретическая". Вот, допустим, стоит у меня стимулятор. И иду я, скажем, быстрым шагом по улице. Может быть, даже побежала за автобусом. Или на мигающий зелёный по переходу. И пульс у меня 140-150-160. И вдруг рраз - и ЧСС безо всякого перехода падает на базовую 60. Вот будет ли мне от этого хорошо?... А потом так же резко - рраз, и обратно 140... Мне кажется, это довольно дискомфортно. Не зря же придумали механизмы частотной адаптации. Кстати, почему они не срабатывают?.. Ну ладно, предположим, их в этой модели нет или они отключены. Бог с ними.

2) Как я понимаю, причиной "периодического подавления функции синусового узла" вы полагаете некие внутренние патологические факторы, которые его (СУ) тормозят (СССУ, ваготония). А я вот смотрю на картинки и галлюцинирую на тему пагубного влияния высоких технологий....

[khaertin]

Не исключено, что синусовый узел может подавлять работа стимулятора. Ретроградное проведение? Частотная адаптация была бы весьма кстати.

[Korzun]

Обычно все функции ЭКС проверяются при его программировании. Там же получается телеметрия прошлых событий. Холтер не знает ни настроек, ни включенных/отключенных опций.
Т.е. обычно при наличии исправного ЭКС Холтеры не требуются ни планово, ни внепланово, т.к. это похоже на шаманство.
При программировании же видны обе стороны: настройки ЭКС и ЭКГ-события (современный ЭКС включает в себя в т.ч. Холтер).
Если есть какие-то сомнения, то правильно отправить пациента на это самое программирование. И "диспансеризацию" работы ЭКС тоже лучше ежегодно проводить с программатором, а не с Холтером.

В направлении на программирование можно указать на необходимость регуляции плавности переходов режимов. Т.е. включить/настроить или частотную адаптацию, или гистерезис.

[Anchar]

Александр Иванович, спасибо. На программирование отправили.

[Anchar]

Сообщение от khaertin

Не исключено, что синусовый узел может подавлять работа стимулятора. Ретроградное проведение? Частотная адаптация была бы весьма кстати.

Ретроградное проведение без вопроса, его там видно И да - таки, видимо, стимулятор "давит" синус. Мне это показалось любопытным, потому что про пейсмейкерную тахикардию слышали, наверное, все, а вот обратная ситуация с участием ретроградного проведения на предсердия мне лично попалась в первый раз.

[Igor73]

Сообщение от Anchar

Александр Иванович, спасибо. На программирование отправили.

Уважаемая Anchar, вдруг мое мнение Вам пригодится:
1) если Вам попадаются мониторы с ЭКС, Вам надо идти к аритмологам, которые занимаются программацией и потратить некоторое количество времени на изучение базовых и не очень настроек ЭКС, осваивать тайминг во всем его многообразии, благо фирмы-производители имплантируемых устройств активно занимаются бесплатным обучением, да и книги толковые сейчас не проблема. Проблема как раз во времени.. Более того, желательно пытаться самому стоять за спиной/программировать на регулярной основе. Только сопоставляя то, что зарегистрировано на холтере с данными программации, можно более менее уверенно разобраться с тем, что Вы видите
2) шифруя холтеровский монитор (как частный вид ЭКГ), доктор Костылева рекомендует просто описывать увиденный феномен: двухкамерная стимуляция, ненавязанные стимулы на предсердия и т.д. С рекомендациями обратить внимание лечащего врача на нарушения работы ЭКС, если таковые имеются
3) ЭКГ-фрагменты, которые Вы представили показывают, что с прибором "что-то не так": то ли это проблема ретроградного проведения на предсердия и прибор периодически или постоянно "видит" зубец Р и надо увеличивать PVARP, то ли отключены настройки частотной адаптации, то ли что-то еще..
4) обычно помогает обсуждение показаний к ХМ у пациентов с имплантированными ЭКС с лечащим врачом, который его назначил. Часто оказывается, что лечащий врач решил заказать ХМ (1) просто так, "Вам что жалко что ли?", (2) пациент попросил, а сам врач и не думал этого делать, (3) врач просто не понимает всех нюансов и мало полезности ХМ у пациентов с ЭКС
PS. Холтер у пациента с ЭКС - штука интереснейшая, потому что дает множество гипотез и поводов для размышления человеку мыслящему:-)

[Anchar]

Спасибо!

1) Вот да - проблема во времени. Но я эту мысль постепенно думаю (насчет идти стоять за спиной)
2) Стараюсь так и делать
4) Логично...
PS: Именно так... Судя по всему, в этой теме у меня уже совершился эволюционный переход от "Шеф, всё пропало!" к "Ой, как интереееееесно!"... Терпеливо жду от себя аналогичной трансформации восприятия сложностей по другим направлениям ФД (в общем) и ЭКГ (в частности)...

[Anchar]

Ребенок был на программировании. Со слов родителей, "ничего менять не стали". Понимаю, что родители, конечно, могут ошибаться - может, что-то там сделали, а они просто реплику врача недопоняли. Но чисто теоретически: ведь нужно же что-то здесь поменять? Хотя бы б/ч снизить, чтобы было меньше таких эпизодов с "провалами" частоты... Насколько значимы такие колебания ритма при физ. нагрузке в долгосрочном периоде? Или они отражаются только на субъективном самочувствии (переносимости ФН), и ими можно пренебречь? Не верится как-то.

[Korzun]

Ж, 28 лет, есть синкопы и сердцебиения
ЭКГ:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Ее тема:
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=420241
Кто что думает: Бругада или нет?