ЭКГ

*Igor73* · #**226** 02.01.2016, 01:40

Цитата:

Сообщение от Khomitskaya

Такоцубо? Что там ЭхоКГ?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Даже уже зная ответ, мы сомневались и для исключения такоцубо в день выписки сделали ЭхоКГ - норма.

*Igor73* · #**227** 02.01.2016, 01:43

Цитата:

Сообщение от mimoshla

Классический Велленс 1 типа - это всё-таки отрицательный Т V3-4.
Тропонин будет (-).
В данном случае правые грудные отведения - по типу "ювенильных" Т.
Отношение к ним должно быть настороженным. Особенно в зрелом возрасте.

На 2-ой ЭКГ БЛНПГ. Не очень красивая поскольку конкордантная. Хорошо, что коронарные сосуды интактные.

У меня есть версия, но я подожду мнения коллег.

Ждём мнения:-)
В описании Веллена V2-V3, мне кажется. Надо ещё раз перечитать.

**Yariko** · #**228** 02.01.2016, 03:03

неужели, такой коронарный вазоспазм?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Цитата:

Сообщение от Igor73

Ждём мнения:-)
В описании Веллена V2-V3, мне кажется. Надо ещё раз перечитать.

мне попадалось описание V1-V4

*ozinvev* · #**229** 02.01.2016, 08:44

Похоже ещё на WPW, преходящий. Есть укорочение PQ. Деформация QRS. Можно увидеть дельта- волну.

*angio* · #**230** 02.01.2016, 12:52

1. ГКМП
2. стресс индуцированные изменения ЭКГ ~ кардиомиопатия Такоцубо.
3. Синдром перегрузки правого желудочка??? ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
4. в порядке бреда - Каунис синдром ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

И всё-таки голосую за ГКМП

*Igor73* · #**231** 02.01.2016, 13:56

1. Признаки (черты) Веллена тип I (глубокие отрицательные Т в V2-V3, могут быть c V1 по V6, встречается тип I у 75% случаев) и II (незначительная элевация ST и двухфазный зубец Т - в 25% случаев) были описаны группой кардиологов de Zwaan, Bär и Wellens в 1982 году [PMID: 6121481].
2. При совместном анализе работ, посвященных чертам Веллена, в консервативной группе у 30 пациентов из 55 (54.5%) развился ИМ, тогда как при своевременной реваскуляризации – только у 9 из 123 (7.3%). Всего двоих пациентов с чертами Велленса на ЭКГ необходимо пролечить для предотвращения 1 ИМ. При этом специфичность черт Велленса в диагностике прогностически неблагоприятного поражения ПНА составила 92%.
3. Механизмы, объясняющие появление на ЭКГ признаков Веллена, до конца не понятны, наиболее популярными являются версии о ранней реперфузии после переднего ИМ и оглушенном миокарде при окклюзии ПНА. Важно помнить, что черты Веллена необходимо дифференцировать с ювенильными изменениями зубца Т, высоким вольтажом QRS (норма), синдромом Бругада, тромбоэмболией легочной артерии, блокадой правой ножки пучка Гиса, геморрагическим инсультом, приемом дигоксина, гипертрофией миокарда ЛЖ и гипокалиемией.
PS. Интересно, что в статьях, посвященных чертам Веллена, изменения ЭКГ описаны для прекордиальных отведений.

*Igor73* · #**232** 02.01.2016, 13:59

Уважаемые коллеги, я очень благодарен вам за участие в обсуждении этого случая и за то большое количество версий, которые вы предложили!
Интересно, что за время нахождения пациентки в отделении мы несколько раз регистрировали как ЭКГ с блокадой ЛНПГ (преходящую, соответственно), так и ЭКГ без блокады, но с отрицательными Т.

*Igor73* · #**233** 02.01.2016, 14:01

А разгадка этого случая, как потом оказалось, кроется не в прекордиальных, а в стандартных отведениях.

**Yariko** · #**234** 02.01.2016, 14:02

так что было в данном конкретном случае?

*Igor73* · #**235** 02.01.2016, 15:19

Alexei Shvilkin и соавт. в статье "T-Vector Direction Differentiates Postpacing From Ischemic T-Wave Inversion in Precordial Leads" (Circulation. 2005;111: 969-974) проанализировали различия между признаками Велленса и "памятью сердца".
На странице 8 этой ветки мы уже говорили о синдроме Чаттерджи, и говорили именно в контексте ЭКС, WPW. Но. Синдром Чаттерджи описан и при преходящей блокаде ЛНПГ как и в нашем случае.
"..Cardiac memory (CM) refers to T-wave abnormalities that manifest on resumption of a normal ventricular activation pattern after a period of abnormal ventricular activation, such as ventricular pacing,5 transient left
bundle-branch block, ventricular arrhythmias, or WolfParkinson-White syndrome. 6,7"
Итак, "водоразделительные" признаки при синдроме Чаттерджи:
1. Положительнаый зубец Т в aVL
2. Положительный или изоэлектричный Т в I отведении
3. Максимально отрицательный Т в прекордиальных отведениях больше по амплитуде отрицательного Т в III отведении.
Чувствительность этих признаков составила 92%, специфичность - 100% (!).

На ЭКГ (см. картинку) из статьи Алексея Швилкина (Бостон!) на рисунке А - Велленс (положительный тропонин, 90% поражение ПНА с вовлечением 1-й ДА), В - постистимуляционный феномен Чаттерджи.
Если вернуться к ЭКГ №15, то все три признака "Швилкина" в наличии.

*Igor73* · #**236** 02.01.2016, 15:30

Еще раз хочу поблагодарить всех коллег и особенно Ирину Николаевну (которая, как обычно, mimoshla) за внимательное отношение к ЭКГ, за все версии, каждая из которых заслуживала внимания и рассмотрения, но за нехваткой времени оставшиеся без подробного анализа.
С Наступающим Рождеством!

mimoshla · #**237** 02.01.2016, 18:58

Игорь Петрович! Поддержу Вашу версию.
Всё очень правильно сделано. Транзиторная БЛНПГ на фоне очаговых изменений у пациентки с ангинозным болевым синдромом - необходимо исключать ОИМ.
Память сердца - то, о чём необходимо помнить, когда самое страшное позади.
Представленные изменения не очень типичны. Отрицательные зубцы Т обычно более распространённые.
Я извлекла из архива эти ЭКГ, чтобы проверить - работает ли указанный Вами признак дифдиагностики на практике?
Работает. Отследила умерших за 34 года. По патанатомическим данным, инфарктов не было.
Приведу один пример. Смотрим на Т в I и AVL, сравниваем Т в грудных отведениях с III

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ostap · #**238** 02.01.2016, 19:46

интересная память сердца. На Велленс действительно не очень похоже. Красиво

*angio* · #**239** 03.01.2016, 18:41

Игорь Петрович, Ирина Николаевна, будьте так снисходительны объясните неразумному. Почему при "памяти сердца" на БЛНПГ возникает псевдоишемическая конкордантная депрессия ST с инверсией Т в правогрудных и верхушечных отведениях?!?!? Неужели опять всё сводится к ничего не означающей фразе: "реципрокные изменения"????

И второй вопрос: отчего умерли пациенты с синдромом Чаттерджи если у них исключен ОИМ?

*Igor73* · #**240** 03.01.2016, 23:00

Цитата:

Сообщение от angio

Игорь Петрович, Ирина Николаевна, будьте так снисходительны объясните неразумному. Почему при "памяти сердца" на БЛНПГ возникает псевдоишемическая конкордантная депрессия ST с инверсией Т в правогрудных и верхушечных отведениях?!?!? Неужели опять всё сводится к ничего не означающей фразе: "реципрокные изменения"????

Насколько я понял,
(1) в ответ на длительно существующую стимуляцию/БЛНПГ изменяется работа ионных каналов и меняется реполяризация. Название ионного канала (для любопытных) - Kv4.3. Скорее всего, в процессе памяти участвуют еще и другие каналы I(K), I(Ca,L), I(K1) и I(NА)
(3) Альтернативная версия - длительная стимуляция снижает мембранный потенциал за счет торможения Na/K помпы
(4) Длительное существование памяти объясняется изменением синтеза белков и "закрепления" изменения вектора реполяризации
Важно, что память никак не связана с исходно "скомпрометированным" миокардом и прекрасно возникает у здоровых (без ИБС, например) людей.
Интересно, что на момент публикации [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в 1998 году значение памяти в генезе аритмий и всяких неприятностей была не определена.